Zakpita travma jivota

ко І співавт., 1997].

За даними Б.С. Запорожченко і співавт. [2004] паренхіматозні органи живота були травмовані у 55,8%, порожнисті - у 44,2%.

При поєднаних пошкодженнях з травмою органів черевної порожнини найбільш часто потерпають селезінка (52%), печінка (36%), порожнисті органи (8%), ПЗ (4%) [В.1. Десятерик і співавт., 2005].

При політравмі домінуюче пошкодження органів черевної порожнини виявляється у 28,8%. Паренхіматозні органи травмуються у 24,1% постраждалих, порожнисті - у 19,3%, паренхіматозні і порожнисті ц у 42%, паренхіматозні органи і магістральні судини черевної порожнини - у 8,8%, паренхіматозні та порожнисті органи і магістральні судини - у 5,5%, лише магістральні судини І у 10,3% [П.Н. Замятин, 2004].

Згідно інших даних [А.В. Бондаренко и соавт., 2004] при політравмі у 61% домінують пошкодження опорно-рухового апарату, у 15% | пошкоджену ня внутрішніх органів живота, у 11 % 1 ЧМТ, у 8% - пошкодження грудної клітки, у 5% - домінуюче пошкодження не з'ясовано.

Із літератури відомо, що чим більше органів черевної порожнини травмовано, тим більша вірогідність пошкодження порож-нистого органа. Так, якщо травмовано 3 паренхіматозних органи і особливо ПЗ (за даними КТ), то реальність пошкодження порожнистого органа зростає у 6-7 разів [C.W. Sckwab, 2001] і тому необхідно запідозрити таку травму поки не буде доведене протилежне.

До найбільш частих (39,3%) і тяжких травм живота відносять [И.М. Мороз і соавт., І 988] пошкодження органів гепатопанкреатодуоденальної зони. Співвідношення травмування цих органів: із 110 пацієнтів з травмою ПЗ у 24 виявлені пошкодження ДПК [Р.Н. Чирков и соавт., 2004].

В структурі абдомінальної травми особливе місце займає поєднане пошкодження печінки, селезінки та ПЗ, летальність від якого складає 62,9% [Р.Н. Чирков І соавт., 2004].

1.5. Етіологія і патогенез

На початку минулого століття частіше причиною закритого пошкодження живота, зокрема печінки, було падіння з коня та удар у живіт копитом. Тепер найбільш часті - у 35% [A.M. Хаджибаев и соавт., 2005]- пошкодження живота від удару кулаком, ногою, тупим предметом.

В умовах воєнно-польової травми [И.А. Криворотов, 1949] закритих пошкоджень живота найбільше пов'язано з автотранспортом (35,2%), друге місце по частоті (28,1%) займали пошкодження повітряною вибуховою хвилею. Причому, травмувалися, в основному, органи грудної клітки, на другому місці -- органи черевної порожнини і важливо, що у 2/3 постраждалих пошкодження були тяжкими [И.А. Криворотов, 1949]. При вибуховій хвилі на людину діє дуже великий тиск, який перевищує атмосферний у декілька сотень разів. Механізм дії - раптовий різкий гідродинамічний удар внаслідок переміщення рідини і газів у порожнистому органі та струс і розрив як би із

21

середини паренхіматозного органа. Аналогічно діє у воді гідравлічна вибухова хвиля (вибух глибинних бомб, снарядів, гранат), яка травмує переважно органи черевної порожнини [И.А. Криворотое, 1949].

У кінці століття і на сьогодення ще більш поширеною причиною травматизму стали автомобільні катастрофи. За даними великого регіонарного центру для лікування тяжких механічних пошкоджень у США травми від ав~ тоаварій на першому місці і їх частота зростає (у 1990 р. було 43,7%, у 1993 - 48,7%). ДТП стали причиною закритих пошкоджень живота у 69% [В.Ю. Худобин и соавт., 2004], у 73% [R.P. Conzalez et al, 2001 ] і навіть у 80,8% [K.H.Sartorelli et al, 2000]. У цілому на транспортний та побутовий травматизм припадає 70 - 80% всіх травм живота, решта (20-30%) - промислова та спортивна травма. Дуже тяжкі пошкодження при падінні з висоти. Це тому, що в момент різкого (0,1 с.) погашення швидкості при зупинці автомобіля чи удару об землю при падінні, на тіло діє величезна сила інерції руху. Так, при падінні з висоти 3 м сила гальмування 4,5 т. При цьому маса органів теж збільшується в десятки разів. Наприклад, якщо маса печінки в нормі дорівнює 1,7 кг, то при миттєвому погашенні швидкості 60 км/год маса органу стає 28 кг, при швидкості 80 км/год - 38 кг, при швидкості 100 км/год - 47 кг, а маса нормальної селезінки 0,3 кг збільшується відповідно до 5 кг; 6,7 кг; 8,4 кг.

Закрита травма живота, зокрема паренхіматозних органів, виникає також при здавленні тіла: при пологах внаслідок невідповідності плода і родових шляхів жінки; при проведенні реанімації (закритий масаж серця) новонародженого; здавлення між автомобілем і стіною, між вагоном і платформою, під бетонною плитою, породою в шахті/при землетрусах та ін.

Патологічно змінений орган (печінка, селезінка) при малярії, тифі, сифілісі, гематомі, злоякісних пухлинах (рак, лімфоми, метастази), інколи при токсикозах вагітності легко спонтанно травмується навіть при незначному напруженні черевного пресу (кашель, зміна положення тіла в ліжку) у 1,5% хворих.

Нарешті, слід зазначити, що травмовані дуже часто у нетверезому стані. Так, з політравмою в стані алкогольного сп'яніння в стаціонар поступає 41,6 % потерпілих [ИЛ.Соханева и соавт., 2002], а із закритими пошкодженнями печінки - навіть 70% [И.З. Козлов и соавт., 1988].

1 .6. Діагностика закритих пошкоджень живота

Діагностика закритого пошкодження живота проводиться на трьох етапах: І етап - клінічна діагностика; II етап - апаратно-інструментальна та лабораторна діагностика; III етап - субопераційна діагностика під час виконання втручання. Вона розпочинається з клінічного обстеження (семіотика викладена у відповідних розділах). Не слід забувати, що самопочуття потерпілих не завжди відповідно тяжкості пошкодження - можливі незначні скарги при розриві паренхіматозного чи навіть порожнистого органа і, навпаки, лише забій черевної стінки може супроводжуватися численними скаргами.

Для розуміння виду пошкодження, велике значення має знання ме-

22

ханізму травмування у даного потерпілого, що з'ясовується із анамнестичних даних.

Механізм закритої травми ~ здавлення, удар і протиудар. Внаслідок контрудару об ребра, хребет, діафрагму типово травмується печінка. Трапляється поранення її відломками ребер. Знання місця прикладання травмуючої сили полегшує пошук пошкодженого органу. Так, удар у спину, поперекову ділянку-викликає пошкодження нирок, підшлункової залози, задніх відділів правої половини печінки; удар у ділянку нижніх ребер - травмування печінки, селезінки; удар у середні відділи живота - пошкодження тонкої кишки; в нижні відділи розрив сечового міхура.

Розпізнавання полегшується при виявленні так званих "малих ознак" травми живота: садно, гематома, переважання грудного типу дихання внаслідок обмеження екскурсії дихал ьних рухів черевної стінки.

Закрите пошкодження живота - це ще не діагноз, а збірне поняття як "гострий живіт". При цьому виділяють три групи травматичних симптомів, які свідчать про:

а) кровотечу в черевну порожнину (травма паренхіматозних органів, брижі кишечника, магістральних судин);

б) подразнення очеревини (травма порожнистих органів); в) травму паренхіматозного і порожнистого органа.

Кожен лікар, а особливо хірург, не повинен забувати слова відомого французького хірурга Г Мондора [1937]: "Перший лікар, який запрошений до потерпілого, зобов'язаний пам'ятати, що у нього три задачі: 1) вжити заходів проти шоку; 2) розпізнати пошкодження внутрішнього щільного органа (печінка, селезінка, нирка) - причину внутрішньої кровотечі; 3) пошкодження порожнистого органа (травний канал, сечовий міхур) | причину надзвичайно гострого перитоніту" (с. 383).

Результати лікування потерпілих з травмою живота набагато залежать, як відомо, від терміну надання кваліфікованої допомоги. Тому незалежно від загального стану таких хворих лікар зобов'язаний зробити все для невідкладної госпіталізації в ургентний хірургічний стаціонар. В приймальному відділенні стаціонару, в тому числі і травмцентру, повинні дотримуватися принципів сортування потерпілих [Б.Д. Комаров и соавт., 1986; І.Й. Сличко і співавт., 2003; П.Г. Кондратенко и соавт., 2007; Е.Е. Cornwel et al, 2003].

I. В операційну направляють потерпілих з закритою травмою живота, які: а) у критичному стані; б) з типовою клінічною картиною пошкодження внутрішніх органів і потребують екстреного оперативного втручання. На операційному столі проводять реанімаційні заходи (при показаннях) та інтенсивну протишокову терапію. Обсяг діагностичних процедур повинен бути мінімальним.

II. У відділення інтенсивної терапії та реанімації направляють: а) травмованих у стані шоку для протишокової терапії і уточнення діагнозу. Щоб відрізнити травматичний від геморагічного шоку вимірюють тиск у центральній вені: при травматичному шоці тиск, внаслідок централізації кровообігу, залишається нормальним, а при геморагічному шоці - різко знижуєть-

23

ся, В комплексі обстеження перевагу віддають інструментальним методам зокрема лапароцентезу, який деякі автори [С.І. Панасенко і співавт., 2003] проводять у кожного другого р у 58%; 6} потерпілих з порушенням вітальних функцій (дихальна недостатність, гіпотонія, гіпертермія вище 39вС) з ознаками розлитого гнійного перитоніту. Паралельно проводиться лабораторне обстеження.

111. У хірургічне відділення направляють решту пацієнтів з травмою живота /у них поки що немає явних ознак пошкодження внутрішніх органів/ для консервативної терапії, ретельного обстеження і динамічного спостереження.

В останній час потерпілих з тяжкою поєднаною політравмою із приймального відділення відразу ж транспортують в операційну, де продовжують розпочаті в машині швидкої допомоги реанімаційні та протишокові заходи і проводять, при необхідності, дослідження ( рентгенографія грудної клітки, черевної порожнини, черепа, кісток скелету, плевральна пункція, лапароцентез, екскреторна урографія, ретроградна цистографія). Дії спеціалістів (хірург, нейрохірург, травматолог) координує реаніматолог, оскільки лише він, не замикаючись в рамках одної системи органів, здійснює реанімацію, визначає послідовність діагностичних і лікувальних заходів, а також, в залежності від домінуючого пошкодження, місце подальшого лікування (реанімаційне чи спеціалізоване відділення [А.В. Бондаренко и соавт., 2004].

Автори справедливо стверджують (і з цим усі згодні), що потерпілим з політравмою екстрену спеціалізовану допомогу необхідно надавати в спеціалізованому центрі на базі багатопрофільної лікарні, ядром якого повинно бути відділення політравми.

Для ефективного кваліфікованого надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з політравмою спеціалісти зобов'язані керуватися чітко визначеними стандартами діагностичних і лікувальних заходів [А.В. Бондаренко и соавт., 2004].

Якщо ж, незважаючи на адекватну протишокову терапію, гіпотонію не вдається корегувати, екстраабдомінальні пошкодження за своєю тяжкістю не можуть бути причиною безуспішної інтенсивної терапії, а травмування органів черевної порожнини виключити неможливо, виконують останній метод діагностики -лапаротомію. Для надання своєчасної адекватної допомоги при політравмі з урахуванням ступеня тяжкості пошкодження і компенсації гемодинаміки потерпілих, розроблені [И.Л. Соханева и соавт., 2002] алгоритми лікувально-діагностичної тактики. Саме така тактика, як свідчить великий досвід авторів (1349 хворих з тяжкою політравмою, що лікувалися в лікарні швидкої і невідкладної медичної допомоги м. Харкова) /дала змогу знизити піляопераційну летальність з 23% (1993 р) до 13,9% (2001 p.). Міжінститутські дослідження багатьох медичних закладів США сприяли створенню бази даних травматичного пошкодження різних органів, зокрема сечостатевих. Складені протоколи обстеження і лікування таких потерпілих. Все це знизило смертність травмованих у 21 % штатів країни [K.B. Traubetal., 2001 ].

Також розроблено (рис. 2) алгоритм дій при закритій травмі живота

24

[A.M. Хаджибаев и соавт., 2005].

Рис 2 Алгоритм дій при закритих травмах живота (A.M. Хаджибаев и соавт., 2005)

Величезний досвід (2693 хворих з тупою травмою живота) дав підставу MABrown et al. [2001] пропонувати діагностично-лікувальний алгоритм в залежності від загального стану потерпілого (рис. 3,4).

25

Так, при нестійкій гемодинаміці зразу після надання реанімаційної допомоги проводять фізикальне обстеження. З метою виявлення пошкоджень кісток, накопичення крові виконують рентгенографію грудної клітки, живота, таза, УЗД, лапароцентез та діагностичний перитонеальний лаваж. Якщо ж отримують 10 мл крові чи більше - показана невідкладна лапаротомія.

Коли гемодинаміка стабільна діагностику також розпочинають з фізикального обстеження, але проводять його більш ретельно і всебічно. Потім застосовують рентгенологічне дослідження, при наявності перитонеальних симптомів - КТ із уведенням ренгенконтрастних речовин. Це дає змогу діагностувати пошкодження паренхіматозних органів, гемоперитонеум. Якщо за допомогою КТ виявляють перитонеальний ексудат, виконують лапароцентез і діагно-стичний перитонеальний лаваж з метою виключення пошкодження порожнистого органа.

При тяжких пошкодженнях живота та інших ділянок тіла навіть в умовах, де є всі можливості застосування новітніх діагностичних технологій (наприклад, у США), основою всієї діагностики, якщо потерпілий у свідомості, залишається, все ж таки, фізикальне обстеження. Саме клінічне мислення є головним інструментом діагностики. При тяжкій абдомінальній травмі зарубіжні автори в діагностичному алгоритмі використовують "золотий стандарт": клінічне обстеження, лапароцентез і перитонеальний лаваж, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, лапароскопія.

Паралельно проводиться також лабораторне обстеження - клінічні та біохімічні аналізи крові, сечі та ін. (необхідний обсяг зазначено при пошкодженні конкретного органа).

Дані літератури [В.Ю. Худобин и соавт., 2004 та ін.] та власний досвід свідчать, що в перші 2-3 години після травми в таких показниках, як гемоглобін, гематокрит, кількість лейкоцитів, ОЦК суттєвих змін не виникає. Саме тому результати перших лабораторних досліджень необхідно оцінювати критично.

26

Рис. З Алгоритм діагностично - лікувальноїтактики у потерпілих з декомпенсованою гемодинамікою

(М.А. Brown et aL, 2001)

Рис А Алгоритм діагностично - лікувальної тактики у потерпілих з компенсованою гемодинамікою

(МЛ Brown et al.,2001)

В той час, як у зарубіжній літературі багато робіт J.Е. Morrison et al 1996], у яких об'єктивно вже доведена діагностична цінність методик дослідження, вітчизняні публікації відносно цього поодинокі [А.Б. Молитвословов и

28

соавт., 2002; М.И. Бокарев и соавт., 2004].

Інформативність (діагностична цінність) методик дослідження різна. Вона визначається за допомогою тестів чутливості (Ч), специфічності (С), точності (Т) за формулами:

де І П - істинно позитивні результати (діагностовано зах-ворювання, пошкодження, симптом);

І Н - істинно негативні результати (не діагностовано захворювання, пошкодження, якусь ознаку і т.п.);

X П - хибно позитивні результати (діагностовано захворювання, розрив органа, якийсь симптом, а в дійсності цього не знайдено, наприклад, на операції не підтверджено).

X Н - хибно негативні результати (не діагностовано, наприклад, розрив органа до втручання, а на операції виявлено).

Чутливість тесту І це можливість визначити хворобу (пошкодження) у дійсно хворих (травмованих);

Специфічність І здібність давати негативний результат у здорового; Точність - відношення вірних результатів (істинно позитивних та іс-

тинно негативних) до всіх обстежених даним методом дослідження. Приклад. Проведено з метою виявлення пошкодження печінки уль-

тразвукове дослідження (УЗД) 100 хворих з травмою живота. Результати: у 77 діагностовано пошкодження печінки: у 75 дані УЗД підтверджено на операції (І П результати); у 2 дані УЗД субопераційно не підтвердилися (X П результати); у 23 не виявлено (УЗД) пошкодження печінки: у 15 його не знайдено і на операції (І Н результати); у 8 не діагностовані при УЗД пошкодження виявлені субопераційно (X Н результати).

1.7. Методики обстеження

Ультразвукове дослідження (УЗД). В екстреній діагностиці травм живота ультразвукове дослідження використовують як початковий скринінговий метод (Рис. 5). Його вперше застосував при пошкодженні органів, че- ревної-порожнини (гематома селезінки) у 1971 J.K. Kristensen і співавт. (цит MO. Dolich et al., 2001). Для цього УЗД проводять послідовно, притримуючись певної схеми, щоб дослідити всі відділи черевної порожнини (бокові канали піддіафрагмальний простір, малий таз), а також плевральні синуси та порожнину перикарду. УЗД дає можливість виявити гідроперитонеум (кров, ексудат), згустки крові, ступінь пошкодження паренхіматозного органа.

Методика має ряд переваг: простота; швидке (3-5 хв) виконання; безпечність (не може бути ніяких ускладнень); неінвазивність; не шкідливість (немає опромінення, тому можна повторювати при динамічному спостереженні через 1-2 години незалежно від тяжкості стану і віку пацієнта); не перешкоджає проведенню інтенсивної терапії і навіть реанімаційних заходів [P. J. Bode et аі., 1999; W Ertei et al., 1997; S.W. Branney et al., 1997; MA Brown et al 2001]; мобільність (при наявності портативного апарата дослідження в оптимальному варіанті, коли транспортують не травмованого, а апарат до його ліжка або до операційногостолу); дешевизна; і, нарешті, висока інформативність. Вона, зокрема чутливість УЗД при дослідженні різних органів у пацієнтів з абдомінальною травмою, наступна [Н. Yoshii et. al, 1998]: печінки - 92,4%, селезінки - 90,0%, нирок - 92,2%, ПЗ - 71,4%, кишечника - 34,7%. Чутливість УЗД складає 95,6%, специфічність - 97,6%, точність - 93,4% [Hsin-Chin-Shih et at, 1999] і навіть більше - 92,8%, 100%, 99,4% відповідно [PJ. Bode et al., 1999], при закритій травмі печінки відповідно 93,4%; 100%; 98% [А.С. Ермолов и соавт.,2003]. Інформативність УЗД за даними інших авторів [ А.Б. Молитвословов и соавт., 2002] значно нижча - 75%; 88%; 86% відповідно.

ляють травмований паренхіматозний орган, навіть невелику ступінь його пошкодження, підкапсульну чи центральну гематому) і у 90 %-95% - гемоперитонеум [М.М. Абакумов и соавт., 2001; М.О. Dolich et al., 2001] причому в мінімальній (200 мл) кількості [С.Р. Brandt et а I., 1994; Н. Godwin et al., 2001; M.A. Brown et al., 2001; А.С. Ермолов и соавт., 1999] і навіть менше 100 мл, коли товщина рідини 2 мл [Hsin-Chin Shih et al., 1999]. Дуже важливо, що гемоперитонеум не завжди виявляється при першому УЗД. Тому лише в динаміці такі дослідження дають змогу виключити внутрішньочеревну кровотечу [М.М. Абакумов и соавт., 2001; P.J. Bode et аЦ 1999; Н. Goodwin et al., 2001] чи, навпаки, виявити гемоперитонеум і визначити показання до оперативного втручання [J.P. McGahan et аі., 1999; W. Ertel et al., 1997; B.R. Boulanger et al., 1999; H. Goodwin et al., 2001]. Для виявлення гемоперитонеуму K.L. McKenney et al. [2001] спочатку вивчали 5 ділянок черевної порожнини, де могла накопичитися рідина: правий верхній квадрант - піддіафрагмальний простір, підпечінковий простір; лівий верхній квадрант - піддіафрагмальний простір, підпечінковий простір; малий таз.

30