Zakpita travma jivota

Рис 18. Види "резекцїї-обробки" при її травматичних розривах (B.C. Шапкин и Ж.А. Гриненко, 1977)

Особлива хірургічна тактика при пошкодженні печінки зсередини з утворенням травматичної п о р о ж н и н и , в якій м о ж е бути різна кількість крові і жовчі. Така центральна гематома в и я в л я є т ь с я , як правило, при УЗД, ангіогепатографії, комп'ютерній та магнітнорезонансній томографії. Центральну гематому не з а в ж д и діагностують і субопераційно. Допомагає холангіографія. Непрямою ознакою в н у т р і ш н ь о п е ч і н к о в о ї гематоми А.С. Ермолов и соавт. [2000] вважають ділянку к р о в о в и л и в у темного забарвлення чи зірчасту тріщину капсули.

Оскільки в н у т р і ш н ь о п е ч і н к о в а гематома - це кровотеча в біліарне дерево, потрібно надійно п р о в е с т и і гемостаз і холестаз по одній із методик.

1.Виконують гепатотомію. Знаходять і перев'я-зують пошкоджені судини та протоки. О б о в ' я з к о в о д р е н у ю т ь порожнину гематоми, бажано латексною багатоканальною д р е н а ж н о ю трубкою. Без такої хірургічної обробки центральної гематоми реальна загроза тяжкої гемобілії [Б. Нидерле и соавт., 1982; Г.Н.Цыбульняк, 1995].

2.При артеріальній кровотечі і неможливості перев'язати артерію в рані, в портальних воротах відсепаровують біфуркацію печінкової артерії,

ідентифікують, пр обно п е р е т и с к у ю ч и ту гілку, що кровить і накладають В і р

Якщо кровотеча із с и с т е м и ворітної вени, поступають аналогічно.

3. Найбільш ефективний, хоча і найскладніший, варіант втручання - ре-

211

зекція пошкодженої частки печінки. Є і протилежна точка зору [А.С. Ермолов и соавт., 2000] - внутрішньопечінкова гематома підлягає консервативномуль куванню і динамічному спостереженню, а, при необхідності, проводять пункції під контролем УЗД з санацією порожнини.

В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із печінки:

1. Попереднє накладення наскрізних гемостатичних швів у тій чи іншій модифікації.

2. Перев'язка трубчастих структур (артерії, вени, протоки), зважаючи на сегментарну будову, при розділенні паренхіми.

3. Попередня перев'язка судинно-секреторних елементів у портальних і кавальних воротах.

Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу [Э.И. Гальперин и соавт., 1987].

При травматичному пошкодженні печінки Р.А. Нихинсон и соавт. [1989] вважають доцільною наступну лікувальну програму.

1. Кровотеча із печінки - накладення турніткету на печінково-дванад- цятипалу зв'язку з оцінкою кровопостачання органа.

2.Поверхнева рана печінки - вузлові кетгутові шви з пластикою неізольованим сальником.

3.Глибока рана - хірургічна її обробка.

4.Рана на діафрагмальній поверхні - передня чи задня гепатопексія і дренування ізольованої порожнини з метою попередження гнійних ускладнень.

5.Велике пошкодження печінки з порушенням кровопостачання - резекція органа.

6.Пошкодження жовчних проток при великих ранах чи після резекції печінки - дренування їх назовні для профілактики жовчного перитоніту.

Методи постійного гемостазу

І. Механічні: тампонада рани;балонно-компресійний метод за допомогою „пристрою для гемостазу"; накладення швів; гепатопексія; застосування компресійної сітки; перев'язка печінкової артерії; рентгеноендоваскулярна оклюзія.

II. Фізичні: електрокоагуляція, лазерний скальпель, плазмовий скальпель, кріодеструкція.

IIL Хімічні: ціанакрилатні клеї, капрофер.

IY. Біологічні: тампонада рани сальником; тампонада розсмоктуючими матеріалами (гемостатична марля, губка, сухий тромбін); фібриновий клей; ТахоКомб; резекція печінки.

І.Механічні методи гемостазу.

1• Тампонада рани печінки - найдавніший метод гемостазу. Тепер доцільність тампонади рани печінки категорично заперечують [Б.И. Альперович, 1983]і навіть вважають [Н.И. Блинов, 1972] помилкою. І все ж таки метод

212

застосовують для спасіння життя травмованого. Показання до тампонади ран печінки:

1.Кровотеча із рани печінки з ознаками ДВЗ синдрому;

2.Значний розрив печінки, а стан пацієнта критичний; З/Пошкодження печінки IV і V ступеня тяжкості;

4.Неефективність застосованих інших методів гемостазу;

5.Неможливість надання спеціалізованої кваліфікованої допомоги в даному лікувальному закладі.

Методики тампонади.

А. В рану туго вводять тампон, другий кінець якого виводять назовні через окремий розріз. Застосовують вимушено, як тимчасовий захід, у "безвихідних" ситуаціях, коли хірургічна бригада не може виконати більш ефективну операцію. Для надання кваліфікованої спеціалізованої допомоги показана релапаротомія, для чого в дану лікарню виїжджає хірург-гелатолог. Можливе також хоча і ризиковане обережне транспортування пацієнта в спеціалізований хірургічний заклад.

Б.При великих пошкодженнях печінки чи коли, незважаючи на обробку рани з прошиванням судин і протоків, продовжується помірна кровотеча

івиділення жовчі, німецьким хірургом-гепатологом R. Shelle (цит.АА Гринберг и соавт., 1998) розроблена методика тугої тампонади рани великими марлевими серветками. Виводять дренажі із над- і підпечінкового простору. Лапаротомну рану зашивають наглухо. Якщо ж кінці тампонів виводять назовні, то не завершується гемостаз, досить довго спостерігається витікання жовчі, а інколи навіть формується жовчна нориця. Коли настає гемостаз, то досить швидко корегується ОЦК.

При значному пошкодженні печінки з масивною кровотечею, коли загальний стан потерпілого близький до критичного чи вже такий, швидко проводять як етап реанімації [J.I. Cue et al., 1990] тугу навколопечінкову тампонаду десятком або й більшою кількістю великих серветок чи пакетування пакетами, над якими краї лапаротомної рани зшивають лише декількома швами або навіть зводять цапками і продовжують реанімаційні заходи [Th. Bemey et al., 2000]. Після стабілізації гемодинаміки або продовжують втручання, або ж його відкладають на 1-2 доби. Інколи релапаротомію виконують на 5-7 добу, серветки видаляють. У повторній тампонаді, як правило, вже не буває потреби, оскільки як гемо-, так і холестаз надійні.

Також доведена [D.E. Barker et al., 2000] доцільність вакуумного пакетування, про що свідчить 7-річний досвід лікування 112 хворих з абдомінальною травмою.

В останній час для тампонади пошкодженої печінки застосовують [В.Н. Ситников § соавт., 2006] відеолапароскопічні втручання. Виявлену при лапароскопії підкапсульну гематому розкривають і туго тампонують марлевими серветками, кінці яких виводять через контрагертуру (тактика «забутих тапмонів»). Черевну порожнину після виключення множинних пошкоджень і санації дренують. Проводять інтенсивну гемостатичну терапію, контролюють виділення із дренажів, показники крові і гемодинаміки. На 4-6 добу викону-

213

ють релапароскопію і при надійному гемостазі серветки видаляють. Отже, метод надійного безшовного гемостазу.

При тампонаді печінки обов'зкова інтенсивна АБТ.

Методу тампонади властиві деякі недоліки: а) гемостаз недосконалий б) у печінці формується порожнина, а пізніше може бути гемобілія, абсцес жовчна нориця; в) при тугій тампонаді виникає некроз тканини печінки; rj реальна вторинна кровотеча.

Про ефективність тампонади при масивних пошкодженнях печінки свідчить досвід S.L. ВеаІ [1990] | із 35 потерпілих померло 5 (14%); J.I. Cue et al [1990]— із 35 прооперованих померло 12 (34%); А.С. Ермолова и соавт. [2003]

-із 16 пацієнтів померло 8 (50%).

2.Застосування пристрою для гемостазу. При пошкодженні печін-

ки (а також селезінки) розроблено і застосовується [М.Ф. Черкасов и соавт, 2005] простий, ефективний і патогенетично обґрунтований балонно-комп- ресійний метод гемостазу за допомогою пристрою. Це порожниста двухпросвітна гнучка трубка, на якій кріпиться надувний балон. Через один просвіт роздувають балон, який тисне на рану, прикриту гемостатичною губкою, а через другий просвіт відтікає вміст черевної порожнини, тобто контролюється якість гемостазу. Компресію на рану під тиском 40-60 мм рт.ст. здійснюють протягом 12-24 годин. Пристрій авторами з успіхом використано у 16 пацієнтів (у 9 - під час лапаротомії і у 7 - лапароскопічним методом).

3. Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани - гемостатичні шви з ізольованою перев'язкою судин [ИЛ. Брегадзе, 1972]. Це найпоширеніший спосіб гемостазу, але показаний не завжди. При неглибоких розривах печінки зведення країв рани і її зашивання (гепатизація) створює найбільш досконалі умови для зупинки кровотечі і загоєння. Поверхневі рани до 1 см [А.С. Ермолов и соавт., 2003] і навіть до 2 см глибиною [Э.И. Гальперин и соавт., 1987] і які вже не кровоточать, можна не зашивати. їх прикривають сальником, який фіксують до країв рани двома швами.

При накладанні швів на печінку потрібно дотримуватися певних умов: а) з метою запобігання лігатурного холелітіазу шовний матеріал пови-

нен бути лише той, що розсмоктується (кетгут, вікрил та ін.); б) перев'язка способом обколення травмованих судин у рані;

в) під швами в глибині рани не повинна залишатися порожнина, інакше поверхневий розрив переводиться в центральний і під швом формується гематома. Тому голку з ниткою потрібно проводити на всю глибину рани і під її дном. Коли ж глибоку рану зашити до дна неможливо, то щоб уникнути формування залишкової порожнини (гематоми) та внутрішньопечінкового абсцесу, чи навіть гемобілії, її обов'язково необхідно тампонувати неізольованим сальником і надійно дренувати (дренаж кладуть на всю довжину рани). П.Н. Замятін [2004]* запропонував на дно рани печінки вкладати „розщеплений" дренаж, поверх якого - великий сальник на живильній ніжці. Дренаж виготовляється із перфорованої поліхлорвінілової трубки діаметром 10 мм, яку протягом 10 см розрізають і розводять в сторони. Як стверджує автор, за-

214

2)інтенсивна кровотеча;

3)велика глибина пошкодження, коли не видно його дна. Запропоновано багато різноманітних гемостатичних швів печінки (рис.

19), але використовують л и ш е декілька.

Рис 19 Шви печінки а-за Кузнецовым - Пенським; б - за Оппелем; в-за Барковим; г -за За-

мощиним; д - за Варламовим; е - за Робінсоном-Батчером; є-за Телковим;ж -шви, що попереджують прорізання паренхіми; з - підкріплення швів печінки додатковими тканинами.

Ведучі хірурги-гепатологи [B.C. Шапкин 1967, 1977; Б.И. Альперович, 1983; Э. И. Гальперин, 1980; В.А. Ж у р а в л е в 1986 та ін.] вважають недоцільним застосовувати складні 8-подібні, матрацні та інші шви, оскільки вони порушують васкуляризацію паренхіми, виникає некроз і формуються абсцеси. З цих

215

же міркувань застерігають від накладання матрацних швів і іноземні автори [Ч. Апрахамен, 1998]. Найліпші окремі прості вузлові або блоковидні шви В.С. Шапкин и соавт., 1977; Б.И. Альперович, РА Нихинсон и соавт., 1989], Ocoбливої уваги заслуговує шов М.Б. Замощина в модифікації Б.І. Альперовича [И.В. Мухин и соавт., 2002;2003]. Бажано використовувати вікрил та атравматичний шовний матеріал на основі полі-гліколевої кислоти (Dexson, polisorb ETHICON), який не викликає реакції в паренхімі печінки як при застосуванні

кетгуту і розсмоктується.

Для попередження прорізання швів використовують "підкладки" із сальника, очеревини, синтетичної тканини.

Раціональна наступна методика. Для гемота холестазу кожен край рани паралельно дефекту, відступивши на 0,5-0,7 см, прошивають П-подібни- ми швами. Щоб паренхіма органа не прорізалась, дефект зашивають так, що захоплюють краї рани разом з гемостатичними швами [А.С. Ермолов и соавт., 2000].

Заслуговує на увагу запропонований [С.А. Асланян и соавт., 1996] малогабаритний пристрій (як його назвали автори) для накладення П-подібних швів. Він нагадує подвійну голку Дешана, відстань між якими можна змінювати. Щоб нитки не прорізали паренхіму печінки* її прошивають через прокладки.

Шви накладають, в основному, на поверхневі рани. Розрив краю органа найліпше зашивати швами Оппеля, які утворюють своєрідний ланцюг, завдяки чому гемостаз досить надійний. Якщо травмована судина в глибокій рані, прошивання паренхіми en masse ненадійно. Для доступу до судини, що кровоточить, розрив печінки розширюють шляхом гепатотомії, зокрема доцільно використати методику дігітоклазії за Тон Тхат Тунг: пальцями роздавлюють рихлу податливу паренхіму печінки, а судини і жовчні протоки ("остов" органа) зберігається; знаходять необхідну судину, її дещо відсепаровують із паренхіми, перев'язують з прошиванням і тільки після цього зшивають краї рани [С.А. Гешелин, 1998; А.С. Ермолов и соавт.,2003].

Але важливо пам'ятати, що перев'язка магістральної судини печінки/ зокрема вени, як свідчить досвід [А.С. Ермолов и соавт., 2003] надто ризикована - виникає некроз відповідної частки органа і його резекція навіть в об'ємі гемігепатектомії не рятує хворого

4. Гепатопексія - це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх важкодоступних сегментів за принципом тампонади внаслідок підшивання органа в глибині підребер'я до очеревини і м'язів діафрагми в ділянці реберної дуги, створюючи ізольований замкнутий піддіафрагмальний щілино-подібний простір навколо рани.

До цієї методики відносяться по-різному і є немало хірургів [А.Е. Романенко, 1985; Э.И. Гальперин и соавт., 1987; И.М. Мороз и соавт., 1988; РА Нихинсон и соавт., 1989; Н.Н. Милица и соавт., 1998; М.Г. Урман, 1998; В.Ю. Соколовій соавт., 2000; Н.Н. Барамия и соавт., 2000; А.С. Ермолов и соавт., 2000, 2003; Б.А. Сотниченко и соавт., 2003; М.Х.-Б. Татаршаов и соавт., 2003; П.Н. Замятін, 2004; А.Е. Борисов и соавт., 2006], в арсеналі способів гемостазу

216

яких вона займає достойне місце, наприклад, у 2,9% потерпілих [В.И. Перцов и соавт., 2005].

Гепатопексія показана:

1)при пошкодженні діафрагмальної поверхні печінки;

2)травмуванні порівняно невеликих судинно-секреторних структур;

3)після адекватної хірургічної обробки травмованої ділянки;

4)як перший етап втручання при масивній кровотечі, коли немає умов для більш радикальної операції (вкрай тяжкий стан потерпілого, анестезіологічна або хірургічна незабезпеченість).

Після проведення організаційних заходів і адекватної інфузійно-транс- фузійної терапії протягом першої доби можлива рела-паротомія чи лапароторакотомія.

Використовують два види гепатопексії: а) передньо-верхню та 6) нижньозадню.

Передньо-верхню гепатопексію вперше виконав у 1921 p. Chiari, у 1924р. - М.В. Алферов, у 1955 p. jj Г.Ф. Ніколаєв і тому вона називається гепатопексія за Хіарі-Алферовим - Ніколаєвим.

Методика передньоверхньої гепатопексії (Рис. 20).

Рис. 20 Передня гепатопексія за Хіарі-Алферовим-Ніколаєвим

Для гемостазу при кровотечі із розриву найбільш труднодоступно! із лапаротомного доступу нижньодорсальної поверхні печінки, у 1959 р. запропоновано [B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко, 1977] спосіб так званої"нижньозадньої гепатопексії" (Рис. 21).

Після хірургічної обробки місця травми спереду і уздовж коронарної зв'язки (найнижче місце піддіафрагмального простору у лежачого на спині хворого) розміщують гумово-трубчастий дренаж, який через контраперту-

217

РУ нижче XII ребра ВИВОДЯТЬ у поперекову ділянку. Потім печінку обережно утискують якомога глибше в підребер'я і асистент утримує її у такому поло, женні. При цьому краї рани органа зближуються і адаптуються. Хірург окре. мими П-подібними кетгутовими швами підшиває край печінки до очеревини на всьому протязі від круглої до коронарної (трикутної) зв'язки. Таким чином піддіафрагмальний простір стає ізольованим/замкнутим (між серпоподібною і коронарною зв'язками та підшитим краєм печінки) і, як показали анатомічні дослідження Г.Ф. Николаева [1955], у вигляді вузької 2-3 мм щілини ємкістю лише 13-24 мл.

Рис 21. Нижньозадня гепатопексія (B.C. Шапкин, Ж.А. Гриненко,1977)

За цією методикою печінку також максимально утискують під діафраг- му спередуназад, розрив у паренхімі дорсальної поверхні прикривають очеревиною задньої стінки, яку П-подібними швами підшивають до заднього краю і нижньої поверхні печінки від нижньої порожнистої вени до трикутної зв'язки. Утворюється замкнута порожнина і щілина, дренаж із якої виводять через контрапертуру в поперековій ділянці. В.Ю. Соколов і співавт. [2000] після гепатопексії обов'язково дренують і підпечінковий простір.

5. Застосування компресійної сітки

При значному пошкодженні печінки (IIMV ступінь тяжкості) і кровотечі але коли немає нежиттєздатних ділянок, досить успішно застосовується [А.С Ермолов и соавт., 1998; 2003; Ch. Brunet et al., 1994; R.L. Reed et al., 1994; D.V. Feliciano et al., 2002] метод пакетування, тобто укутування частки органа компресійною сіткою із капромеду, вікрилу, поліглактину (синтетичні матеріали на основі полігліколевої кислоти, із яких виготовлена сітка, не викликають

218

тканевої реакції і розсмоктуються не раніше ніж через 85 днів). Це, по суті, принцип тампонування.

Основні етапи методики: а) печінку хірург стискає руками і якщо кровотеча зупиняється, то компресію продовжує асистент; 6) хірург мобілізує печінку, перерізаючи їїзв'язки(Іід. falciforme hepatis, lig. triangulare etcoronarium dextrum seu sinistrum; в) навколо пошкодженої частки печінки розміщують сітку, яку підшивають безперервним швом до серпоподібної зв'язки; г) зтягують нитки, що пропущені через сітку; д) по боковій поверхні печінки зтягують у вигляді кисету латеральний крайсітки; е) підводять дренажні трубки під печінку і над нею.

Ch. Brunet et al.[1994] стверджують, що в усіх 35 травмованих з великим розривом печінки сіткою досягнуто надійного гемостазу без гнійних ускладнень. Автори впевнені, що такий вид втручання значно простіший у порівнянні з виділенням судин печінки методом дігітоклазії для накладення лігатур. Отже, хірургу без достатнього досвіду доцільно скористатися саме цією методикою. Крім того, компресійну сітку можна застосовувати для тимчасового гемостазу і потерпілого потім транспортувати в той лікувальний заклад, де зможуть виконати радикальне втручання з постійним гемостазом.

Доцільність застосування синтетичної еластичної сітки при травматичній кровотечі із печінки безззаперечно доведена в НДІ швидкої допомоги ім. М.В. Скліфосовського експериментальними дослідженнями [А.С. Ермолов и соавт., 2003].

б. Перев'язка печінкової артерії.

Відношення авторів до цієї хірургічної маніпуляції діаметрально протилежне. Одні [Тон Тхан Тунг, 1967; B.C. Земсков и соавт., 1985; А.С. Ермолов и соавт., 1998; 2003; М. Х-Б. Татаршаов и соавт., 2003] вважають перев'язку печінкової артерії можливою і досить безпечною, інші ж [B.C. Шапкин и соавт., 1977; Г.Н. Цыбуляк, 1995] до цього відносяться принципово негативно як до надто ризикованої процедури, тому що лігатура артерії може призвести до гострого порушення трофіки печінки, у всякому разі будуть різкі дегенеративні зміни в паренхімі. Хірург повинен зупинити кровотечу в рані, а не позбавляти орган артеріальної крові [B.C. Шапкин и соавт., 1977]. Тим більше, що ізольоване пошкодження артерій без вен печінки чи без гілок ворітної вени майже не зустрічається. Саме тому, оскільки при закритих пошкодженнях печінки в основному венозна кровотеча із печінкових вен та/чи портальної системи, перев'язка печінкової артерії, як доведено L.M. Flint et al. [1979], ефективна не більше як у 10% травмлваних.

Крім того, до цього часу не вирішено, на якому ж рівні перев'язувати печінкову артерію. При масивній артеріальній кровотечі із печінки в тому числі і при гемобілі'С дещо менш небезпечна, як вважають [М.Х-Б. Татаршаов и соавт., 2003; J.A. Glassman, 1989; P.Samek et. AL, 2001] перев'язка загальної печінкової артерії, тобто проксимальніше a.gastroduodenalis, тому що можна розраховувати на деяке кровопостачання органа через колатералі (Рис. 22).

219

Рис. 22 Будова і анастомози печінкової артерії

1 - truncus celiacus; 2 - a. hepatica c o m m u n i s ; 3 - a. hepatica propria; 4 - a . gastroduodenalis; 5 - a. gastrica dextra; б - a. hepatica dextra; 7 - а . gastrica

a.pancreaticoduodenalis superior (гіл ка a. gastroduodenalis) к р о в через неї буде поступати в a. hepatica propria і в печінку, а т о м у загроза некрозу значно менше. П р и цьому п р и п л и в крові з м е н ш у є т ь с я на 50-75%, що дає змогу справитися з артеріальною к р о в о т е ч е ю в рані. Проте, д е я к и м и авторами [ В.А. Рудаков и соавт., 1998; А.С. Е р м о л о в и соавт., 2003; М.Х-Б. Татаршаов и соавт., 2003; А.К. Leppaniemi, 1995] повідомляється про відсутність некрозу паренхіми печінки після перев'язки a.hepatica propria. Після п е р е в ' я з к и печінкової артеріі для запобігання некрозу ж о в ч н о г о міхура проводиться д е я к и м и авторами [М.Г.Урман,2003] холецистектомія. B.C. З е м с к о в и. соавт. [1985] перев'язали артерію правої частки печінки у 2, лівої - у 3 пацієнтів. Досягнуто надійного Гемостазу. Ускладнень у післяопераційному періоді не було. А.С. Ермолов и соавт. [2003] все ж таки припускають, що лігатура a.hepatica communis прок-

220