Zakpita travma jivota

З метою вибору оптимального місця перев'язки селезінкової артерії проведено [А.Н. Алимов и соавт., 2005] топографоанатомічні дослідження на секційному матеріалі (73 комплекси) з наливкою, препаровкою, ангіографією цієї судини і доведена доцільність її лігатури в проксимальному відділі (до рівня тіла ПЗ).

При травмі селезінки І-ІІІ ступенів В.М. Короткий і співавт. [2006] для зменшення кровотечі перев'язують селезінкову артерію на рівні тіла ПЗ і зашивають рану органа П-подібними швами (у 5 із 11 пацієнтів лігатуру із артерії не знімали).

Кровотечу із розриву в зоні воріт селезінки В.М. Тимербулатов и соавт. [2002]; Ш.В. Тимербулатов и соавт. [2005] зупиняють лігатурою стовбура селезінкової артерії і тампонадою рани стінкою шлунка в ділянці великої кривизни. В.Ф. Чикаев и соавт.[2005] перев'язують лише ті судини, які кровопостачають пошкоджену частину селезінки.

Розрив паренхіми зшивають кетгутом чи атравматичною голкою з ниткою «Дексон» 3-0, захвачуючи краї на всю глибину рани. Потім через "вікно" в воротах селезінки проводять пластинки ксеноочеревини і туго фіксують навколо неї. Цей спосіб зупинки кровотечі із травмованої селезінки В.Н. Бордуновский [1999] вважає найбільш ефективним.

При значному пошкодженні селезінки найбільш доцільною органозберігаючою операцією можна вважати наступну методику [В.Ф.Чикаев и соавт., 2005]: у воротах селезінки перев'язують судини травмованої частини органа; проводять його резекцію на межі ішемії; великим сальником закривають поверхню резекції і через нього прямою голкою наскрізними швами кетгутом прошивають парехніму, утворюючи неперервний шов.

Інколи можлива спленопексія (підшивання селезінки навколо рани до черевної стінки).

Досить ефективна методика безшовного гемостазу прямою компресією травмованої селезінки. Пластинку ксеноочеревини [В.Н. Бордуновский, 1999] чи смужку із колагенової плівки [М.М. Абакумов и соавт., 1998] проводять під ніжкою і навколо селезінки у поперечному напрямку по відношенню до рани і кінці зшивають. Навколо органа туго стягують полігліколеву чи із вікрилу (він розсмоктується через 85 днів) сітку з підкладеними пасмами сальника, або спеціальну нитяну «драбинку» як ланцюг на колеса автомашини для їзди зимою [М.П. Павловський і співавт., 1996; Дж.Н. Гаджиев, 2000].

Експериментальні дослідження [ІІІ.Р. Сабиров и соавт., 2000; A.M. Умаров и соавт., 2000] свідчать, що для органозберігаючої операції на селезінці ефективно також використання сітки із кетгуту, якою зтискують орган і герметизують рани. Це простий, доступний спосіб безшовної зупинки кровотечі. Настає надійна репаративна регенерація. Після використання сітки із полігліколевої кислоти, як доведено в експерименті [F. Rogers et al., 1987], вже через 40 днів навколо селезінки формується фіброколагенова псевдокапсула, а через 6 місяців-наче звичайна капсула.

По різному проводять гемостаз при резекції полюса пошкодженої селезінки. В.З. Маховский и соавт.[1999] її закриває пластично клаптем на су-

281

динній ніжці із зовнішнього косого м'яза живота.

В експерименті при резекції верхньої чи нижньої 1/3 частини селезін ки доведено [В.А. Вишневский и соавт., 2000], що ефективного гемостазу можна досягти компресією сіткою із кетгуту, під яку на раневу поверхню підкладають великий сальник на ніжці.

При центральному розриві селезінки проводять центральну її резекцію, залишаючи непошкоджені сегментарні артерії полюсів [Дж.Н. Гаджиев 2000]. Після гемостазу між верхнім і нижнім полюсами кладуть великий сальник і обидві частини з'єднують, створюючи «міні-селезінку».

При множинних розривах селезінку обшивають навкруги як у мішок [AJ. Ross, 1994] тканиною на основі полігліколевої кислоти (вікрил, капромед, dexon, polisorb) і туго зтягують. Завдяки цьому фрагменти утримуються блоком і кровотеча зупиняється.

Останнім часом доведено, що найбільш ефективний місцевий гемостаз можна досягти, застосувавши ТахоКомб, що дає змогу розширити діапазон органозберігаючих втручань на селезінці.

Досягнувши надійного гемостазу селезінки, піддіафрагмальний простір дренують через контрапертуру нижче XII ребра і рану зашивають. При неможливості провести адекватний гемостаз органозберігаючим втручанням, можна перев'язати артерію селезінки і якщо життєздатність органа завдяки анастомозам зберігається, операцію закінчують. Коли ж ішемізація не зменшується, слід виконати гранично субтотальну резекцію.

У післяопераційному періоді необхідна адекватна корекція всіх показників гомеостазу і профілактика ускладнень: вторинної кровотечі, пов'язаної з посиленим фібрінолізом; перитоніту; піддіафрагмального абсцесу.

Після консервативного лікування хворих з травмою селезінки потрібно регулярно через 6-8 тижнів проводити обстеження, в тому числі на

комп'ютерному томографі, для виключення різних ускладнень: внутрішньоорганної гематоми, абсцесу, кісти, посттравматичної тромбофлебітичноїспле-

номегалії, які потребують спленектомії [М.Я. Юдин и соавт., 1989; S. Unanuset al., 2001], а також спленолітіазу чи спленозу (спонтанна автотрансплантація тканини селезінки на очеревині), за якими необхідне спостереження.

Зокрема, може вирости великих розмірів кіста селезінки. Повідомляється [Х.Ю. Юлдашев и соавт., 2003], що через 5 років після закритої травми живота в лівій його половині пальпувалося новоутворення 25 х 20 х 20 см щільноеластичної консистенції. При операції на місці селезінки виявлена кіста на 2/3 лівої половини черевної порожнини, яка видалена.

Летальність при закритому пошкодженні селезінки ще висока навіть у тих хірургічних клініках, де великий досвід як спленектомій, так і органозберігаючих втручань [В.Н. Кошелев и соавт., 1996; 1998]. Летальність залежить, в основному, від тяжкості травми: при ізольованому пошкодженні селезінки (переважно від геморагічного шоку) - 7,3%-8%, при поєднаній травмі - 30,4%-41,9 % [И.З. Козлов и соавт., 1988; Ю.Г. Шапкин и соавт., 2005]. Летальність надзвичайно різко зростає із збільшенням ступеня шоку (при І ст. померло 4% травмованих, при III ст. - 76%) і величини пошкодження (одного

282

органа— летальність 3%-3,8%, чотирьох чи більше органів - 97%-100% [В.Н. Кошелев и соавт., 1996; Ю.Г. Шапкин и соавт., 2005].

Але від характера оперативного втручання летальність не залежить: після органозберігаючих операцій померло 27,5% травмованих, після спленектоміи - 29,7% [Ю.Г. Шапкин и соавт., 2005].

Удосконалення методів гемостазу теж значно знижує кількість ускладнень і летальність.

За пацієнтами дитячого віку, які перенесли спленектомію, потрібне диспансерне спостереження лікаря, оскільки у 76,5% із них виникають ознаки гіпоспленізму (знижена працездатність, різка слабкість, погіршені апетит і сон) і у 63% аспленованих підвищена захворюваність респіраторною вірусною інфекцією, пневмоніями, тонзилітом, тощо [НЛ. Кущ и соавт., 1998].

Для зменшення захворюваності і смертності від пневмококової інфекції після спленектомії з приводу травми доцільно, як доведено М.А. Schreiber et al. [1988] в експерименті і клініці, проводити вакцинацію полівалентною пневмококовою вакциною.

2.4. Пошкодження підшлункової залози

Пошкодження ПЗ зустрічаються переважно закриті і відносяться до надзвичайно важких форм гострої хірургічної патології. Важкість стану зумовлена її анатомічним заочеревинним розташуванням (безпосереднім сусідством із сонячним сплетінням) і дуже багатою вегетативною іннервацією органа; патологічними змінами як в заочеревинному просторі, так і в черевній порожнині; часто не ізольованими, а великою кількістю поєднаних абдомінальних і заочеревинних пошкоджень [М.В. Данилов и соавт., 1995; Г.И. Веронский и соавт., 1999]. Пошкодження ПЗ відноситься до найбільш важких і трудних як для діагностики, так і для лікування. Це особливо стосується панкреатодуоденальної травми як множинної, коли пошкоджено два органа.

Закриті пошкодження виникають, в основному, в результаті прямої травми спереду (удар кулаком, ногою, рулем автомобіля у дорослих або рулем велосипеда чи дошкою від гойдалки у дітей, падіння животом на твердий предмет, об воду) із-за твердої"підкладки", якою є хребет. Саме тому найбільш часто травмується тіло залози. Пошкодження виникає і при падінні з висоти, а також при стисненні в передньозадньому напрямі або перерозтягненні, наприклад, при надмірному згинанні або розгинанні хребта, до якого та до задньої черевної стінки досить міцно фіксована ПЗ [M.S. Arkovitz et al., 1997]. У дітей найбільш типовий механізм пошкодження ПЗ-удар животом об руль велосипеда при падінні [T.G. Canty et al., 2001]. У чоловіків пошкодження ПЗ зустрічається в 2,3 рази частіше, ніж у жінок [С.А. Кулаженков и соавт., 1992].

До 70-х років XX ст. пошкодження ПЗ були рідкісні (0,4% -1,0%). Тепер, за різними даними, їх частота зросла до 3,5% [М.Г. Аршакян и соавт., 1988]; 5 - 8% [В.И. Филин, 1982] усіх травм черевної порожнини, включаючи політравму. И.В. Мухин и соавт. [2005] повідомлять про 116 (24,3%) пошкоджень ПЗ серед усіх 476 потерпілих із абдомінальною закритою травмою. У 34,2% пацієнтів виявлені пошкодження ПЗ і інших органів живота переважно (39,4%) при ав-

283

томобільній аварії, при ударі в живіт (31,3%), при падінні з висоти (25,7%), при спортивних іграх (3,6%). Згідно даних ЕА Савченко [2001] поєднані пошкодження ПЗ з іншими органами (печінка, селезінка, сечовидільна система, ШКТ) виявлено у 91,3%, ізольовані - у 8,7%. Найбільш часті види травми ПЗ: забій (69,5%), пошкодження паренхіми (20%), тяжкі пошкодження паренхіми і протока - 10,5 % [С.А. Кулаженков и соавт., 1992]. Переважають (у 71,2%) закриті пошкодження ПЗ [А.Ю. Анисимов и соавт., 2000].

Згідно даних М.П. Королева и совт.[2000] закрита травма ПЗ була у 56,4 %, відкрита - у 43,6%, при цьому ізольоване травмування діагностовано у 30,7%, поєднані з пошкодженнями інших органів - у 69,3%.

За іншими джерелами [СА Алиев, 2004] серед закритих пошкоджень ПЗ (у 29) ізольовані зустрілися лише у 3 (10,3%) і у 26 (89,7%) - поєднані.

Відомо декілька вітчизняних класифікацій. В деяких із них, нажаль, є розбіжності.

Класифікація 1 [Н.М. Кузин и соавт., 2006].

1 ступінь - локальний забій і крововилив при інтактній ПЗ; 2 ступінь - поверхневий розрив капсули і паренхіми ПЗ;

3 ступінь - глибокий розрив паренхіми без пошкодження протоки ПЗ; 4 ступінь - розрив ПЗ з пошкодженням протоки.

Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995] 1 ступінь - забій з підкапсульною гематомою без пошкодження капсу-

2 ступінь - розрив залози без пошкодження основної панкреатичної протоки;

3 ступінь - розрив залози з порушенням цілості головної панкреатичної протоки;

4 ступінь - поєднана панкреатодуоденальна травма.

Як видно, одне і те ж пошкодження ПЗ, зокрема з порушенням цілості основної протоки, в першій класифікації [Н.М. Кузин и соавт., 2006] четвертого ступеня тяжкості, а в другій [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995] - третього ступеня. Оцінка ж тяжкості стану травмованих і вибір оптимальної лікувальної тактики неможливі без раціональної класифікації пошкодження ПЗ [М.В. Данилов и соавт., 1995].

T.Takshima et al. [2000] розробили класифікацію закритих пошкоджень ПЗ, грунтуючись на поєднанні даних клініки з результатами дослідження протокової системи органа (36 ендоскопічних ретроградних і 4трансдуоденальних панкреатографій).

Автори виділили 3 види пошкоджень ПЗ; 1 - рентгенологічно протоки не змінені;

2- пошкоджені вторинні протоки без затікання рентген контрастної речовини за межі паренхіми;

З - пошкоджена головна панкреатична протока.

Окремі автори [С.А. Алиев, 2004] розрізняють лише два ступеня травмування ПЗ: І ступінь - пошкодження органа без порушення цілості прото-

284

нової системи; II ступінь - повний поперечний розрив ПЗ з її розтрощенням і пошкодженням головної протоки.

Для вибору лікувальної тактики T.G. Canty et al [2001] виділяють пошкодження ПЗ зліва від мезентеріальних судин (II клас) і справа від них (НІ клас).

Ці та інші класифікації базуються на анатомічних особливостях пошкоджень ПЗ.

Саме це B.C. Сакпаков [2004] вважає суттєвим недоліком, атому розробив багатофакторну класифікацію зокрема і відкритих пошкоджень ПЗ, в якій крім анатомічних факторів ураховуються функціональний стан ПЗ на момент травми і специфічні ускладнення. Вважаємо доцільним привести цю класифікацію як найбільш свіжу.

Класифікація пошкоджень ПЗ за B.C. Саклаковим [2004]

1. За функціональним станом ПЗ на момент травми: в фазі функціонального спокою; в фазі активної секреції.

2.За відношенням до інших органів: ізольовані; поєднані; комбіновані.

3.За характером: закриті; відкриті-вогнепальні, колото-різані; ендоген-

ні.

4.За локалізацією: голівка, тіло, хвіст, їх поєднання.

5.За характером пошкодження паренхіми і головної панкреатичної протоки.

6. Ускладнення:

а) визвані пошкодженням паренхіми і протоків ПЗ (панкреатит, панкреатична нориця назовні, недостатність інсулярного апарату, механічна жовтяниця);

б) визвані затіканням за межі ПЗ панкреатичних ферментів (перитоніт, посттравматична кіста, піддіафрагмальний абсцес, міжкишковий абсцес, заочеревинні інфільтрати, флегмони, нориці ШКТ, арозивні кровотечі, плеврит, плевробронхіальна нориця та ін.).

За даними B.C. Саклакова у травмованих у фазі активної секреції ПЗ постравматичний панкреатит (нерідко як панкреонекроз) діагностовано в

285

78,8%. Коли ж травма трапляється в період функціонального спокою ПЗ, панкреатит виникає лише в 38,8%.

Це ще раз свідчить про необхідність єдиної уніфікованої класифікації якою у більшості країн є анатомічна шкала AIS.

Характерна локалізація пошкоджень ПЗ. Так, розриви тканини залози без пошкодження протоки, але часто з травмою селезінки, локалізуються, в основному, у ділянці хвоста. Глибокі розриви ПЗ з пошкодженнями головної протоки, а також поперечний розрив найчастіше спостерігаються в ділянці перешийка та тіла [А.И. Рылов, 2002] з діастазом фрагментів органа до 7 см [М.Г. Аршакян и соавт., 1988]. При панкреатодуоденальній травмі [А.Б. Молитвословов и соавт., 2000] у 41 пацієнта діагностована комбінація пошкоджень: ПЗ (підкапсульна гематома, розрив паренхіми, розрив вірсунгової протоки) і ДПК (гематома у стінці кишки, розрив, розтрощення).

Таблиця 22 Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження підшлункової залози

Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені, як вважає більшість авторів [С.А. Кулаженков и соавт., 1992; Б.С. Брискин и соавт., 2000; Н.А. Ефименко и соавт., 2000; М.П. Королев и соавт., 2000; Е.А. Савченко, 2001], анатомічною локалізацією органа, відносною рідкістю пошкодження ПЗ, поліморфізмом, варіабільністю і стертістю клінічних ознак і перебігу, особливо при множинних та поєднаних пошкодженнях, коли переважають ознаки травм суміжних з ПЗ органів, травматичного шоку, кровотечі, перитоніту та відсутністю специфічних патогномонічних симптомів.

Повідомляється [Б.А. Сотниченко и соавт., 2000], що із 95 потерпілих з

286

ізольованими (у 28) і поєднаними (у 67) пошкодженнями ПЗ навіть після УЗД, лапароскопії і ангіографії правильний діагноз виставлено лише у 6 і ще 5 пацієнтів завдяки механізму травми, підвищеному вмісту діастази в сечі, амілази в крові і перитонеальному ексудаті було припущення про таку травму.

Ізольовані пошкодження вдається розпізнати лише у 1/3 (у 39%) травмованих [И.З. Козлов и соавт., 1988], а при множинній або поєднаній травмі, коли переважають ознаки пошкодження інших органів (паренхіматозних, порожнистих), травмування ПЗ діагностувати взагалі неможливо [В.Я. Васюков и соавт., 1989]. У таких потерпілих патологічні зміни виникають як у заочеревинному просторі, так і в черевній порожнині, причому більш гостро, ніж травматичний панкреатит. Навпаки, як повідомляє В.М. Короткий і співавт.[2005], завдяки УЗД в динаміці, лабораторному виявленні ферментів ПЗ, у тому числі і в перитонеальній рідині при лапароцентезі, ізольоване пошкодження ПЗ удалося верифікува+и у 93% травмованих.

Клінічна картина пошкодження ПЗ надзвичайно різноманітна і залежить від тяжкості і характеру травми (локалізація і величина пошкодження), ступеня шоку, крововтрати, перитоніту (попадання панкреатичного соку в черевну порожнину), терміну з моменту травми. Домінуючим є гострийпосттравматичний панкреатит. Але він дещо відрізняється від звичайного первинного панкреатиту. Особливість посттравматичного панкреатиту в тім, що фаза панкреатогенної токсемії маскується травмою і післяопераційним періодом, а фаза гнійно-деструктивних ускладнень настає раніше і протікає важче.

Клінічні ознаки менше виражені при пошкодженні хвостової частини ПЗ, а при травмі голівки і тіла органа стан найбільш тяжкий.

Прийнято вважати, що для ізольованого пошкодження ПЗ характерні З періоди з відповідною тріадою симптомів: а) період шоку; 6)період уявного благополуччя; в) період перитоніту. З метою стандартизації і вибору оптимальної хірургічної тактики за важкістю стану пацієнтів поділяють на 3 групи: а) з нестабільною гемодинамікою; б) з клінікою перитоніту; в) з відносно задовільним чи середньої важкості станом, коли симптомів кровотечі чи перитоніту немає, або вони сумнівні чи замасковані не абдомінальними пошкодженнями [І.Р. Трутяк, 2003].

Розвитку панкреатиту сприяє декілька факторів [В.И. Филин и соавт., 1994; В.В. Бойко и соавт., 2003]:

ЖІшемізація паренхіми ПЗ. Струс та забій ПЗ призводять до розвитку мікротромбозів у пошкоджених фрагментах органа з порушенням кровопостачання на мікроциркуляторному рівні. При розриві (відриві) паренхіми ПЗ кровопостачання порушується на тканевому рівні. Коли ж травмуються магістральні артерії і вени кровопостачання порушується на екстраорганному рівні. Після пошкодження під час торлідної фази травматичного шоку кровоплин знижується у всіх органах. У ПЗ він стає нижчим у 2-4 та більше разів і

вішемізованій паренхімі утворюються токсичні пол і лепти дні субстанції.

2.Особливості пошкодження ПЗ: а) травматичний некроз паренхіми ПЗ, в зоні якого розвивається деструктивно-запальний процес; б) порушення

287

кровопостачання (крововиливи, розриви судин і різної величини гематоми)- в) порушення цілості лротокової системи ПЗ.

3. Панкреатичний сік перестає надходити в ДПК (набряк великого сосочка ДПК, часто супутній холестаз, підвищений тиск у ДПК із-за дуоденостазу). При травмі паренхіми звільнюється цитокіназа, яка активує протеолітичні ферменти і розпочинається активний процес аутолізу.

Особливо велика (у 90%) небезпека розвитку панкреатиту при панкреатодуоденальній травмі [А.Б. Молитвословов и соавт., 2000].

Тому до всіх травмованих з пошкодженням ПЗ слід відноситися як до хворих з потенційним гострим панкреатитом, після якого досить часто розвивається хронічний панкреатит [М.В. Данилов и соавт., 1995].

Стан потерпілих тяжкий. 72,3% із них госпіталізують у стані шоку ІІ-ІИ ст. та 27,7% - IV ст. [И.В. Мухин и соавт., 2005].

Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота з іррадіацією у спину зліва, ліву лопатку, надпліччя, нудоту, блювання. У 88% травмованих болі оперізуючі [И.В. Мухин и соавт., 2005]. Характер і вираженість болю залежить від величини пошкодження ПЗ, зокрема вірсунгової протоки [E.L. Bradley et al., 1998]. При закритій травмі живота з ізольваним пошкодженням ПЗ у 20,2% потерпілих болі у верхній ділянці живота, напруження м'язів передньої черевної стінки, помірне здуття живота, симптоми подразнення очеревини. Але при множинних пошкодженнях ПЗ та інших органів у 73,7% травмованих у клінічній картині переважають ознаки внутрішньочеревної кровотечі, пошкодження порожнистих органів (перитоніт) і травматичного шоку, а симптоми травми ПЗ слабо виражені і відсовуються на задній план [Б.С. Брискин и соавт., 2000]. У гострому періоді відразу після травми функція ПЗ пригнічена внаслідок шоку, потім процес обмежується сальниковою сумкою. Згодом біль зменшується і проходить - це період "уявного благополуччя". Саме тому в термін до б годин з моменту травми звертається лише третина потерпілих. Але через 4-6 годин - декілька днів і навіть тижнів біль посилюється і набуває оперізуючого характеру, наростає здуття живота, розвивається травматичний панкреатит. Інколи через декілька діб після травми і "світлого проміжку" у пацієнта раптово з'являються ознаки "гострого живота" (внаслідок прориву із сальникової сумки, в якій накопичилась кров і панкреатичний сік, у черевну порожнину). Це двофазний перебіг посттравматичного панкреатиту [А.А. Шалимов и соавт., 1997; Г.И. Веронский и соавт, 1999].

Як приклад запізньої діагностики пошкодження ПЗ можна привести описаний В .Я. Васютковым и соавт. [1989] казуїстично рідкий випадок. Розрив ПЗ з утворенням кісти в заочеревинному просторі розпізнано лише на 59 день після пункції вип'ячування на передній поверхні стегна і знаходження в отриманому ексудаті 32768 од діастази.

Огляд: блідість шкіри, холодний липкий піт, тахікардія, гіпотонія, а інколи тиск навіть не визначається. При занедбаному посттравматичному панкреатиті нерідко спостерігаються симптоми відхилення ферментів: Мондора (жовто-фіолетові плями на шкірі обличчя та тулуба), Кюллена (анало-

288

гімні плями у ділянці пупка), Грея-Турнера (такі ж плями на бокових ділянках живота).

Пальпація: спостерігається гіперестезія, болючість і резистентність у вигляді поперечної смуги на б - 7 см вище пупка (симптом Кёрте). У цій ділянці через 1 - 2 доби нерідко пальпується інфільтрат (симптом Кюнео). Відмічається здуття живота - завжди лиховісна ознака [Ч. Апрахамен, 1998]. Перкусія над ПЗ різко болюча (симптом Роздольського) і визначається тимпаніт із-за паретичної роздутої товстої кишки (симптом Гербріха). Якщо під лежачого хворого підвести руки у поперековій ділянці і зробити легку спробу підняти його, то різко посилюється біль у ділянці підшлункової залози (симптом Осипової).

Аускультація легень: дихання зліва в нижніх відділах значно ослабле-

не.

Оглядова рентгенографія живота: внаслідок імбібіції кров'ю і панкреатичним соком парапанкреатичної клітковини та мезоколон часто і досить рано виявляється рефлекторний парез і роздута, внаслідок локального скупчення газу; поперечно-ободова кишка але без чаш Клойбера (симптом Гоб'с); нечіткість зображення контура лівого поперекового м'яза (симптом Пчеліної); локальне здуття петлі початкового відділу тонкої кишки - симптом "сторожової петлі" який при розриві ПЗ виявляється у 81,8% потерпілих [А.І. Рилов, 2004].

Ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія: "розмиті" контури ПЗ, гематома навколо органа. Із-за газу у поперечній ободовій кишці, який відсутній в інших відділах, у 73,7% травмованих підшлункова залоза при УЗД візуалізується не чітко [С.І. Панасенко і співавт., 2003]. Для діагностики пошкоджень органів заочеревинного простору КТ вважають [М.М. Абакумов и соавт., 1997] методом вибору. Інформативність КТ є лише «незначно нижчою» від дослідження ПЗ під час операції [С.І. Панасенко, 2003]. Згідно даних И.В. Мухина и соавт. [2005] діагностична цінність УЗД складає 91,4%.

Оскільки пошкодження ПЗ проявляється переважно посттравматичним панкреатитом, розроблена [Е.А. Савченко, 2001] семіотика УЗД і КТ, особливо в режимі внутрішньовенного контрастного підсилення. При ексудативній формі посттравматичного панкреатиту внаслідок набряку ПЗ помірно збільшена. В парапанкреатичній клітковині, в сальниковій сумці виявляється скопичення ексудату. Коли ж некротична форма постравматичного панкреатиту, то структура ПЗ неоднорідна із-за ділянок пониженої щільності, в яких відсутня перфузія, контури органа нечіткі. Автор виділив ексудативно-некро- тичну форму посттравматичного панкреатиту, якщо поєднується ексудація з ділянками панкреонекрозу.

Та все ж таки найбільш достовірна магнітнорезонансна томографія

(МРТ).

Доцільність застосування МРТ при травмі ПЗ вивчали A.S. Fulcher et аІ.[2000]. Обстежено 10 потерпілиих. Автори зробили висновок, що МРТ при стабільній гемодинаміці дає можливість швидко (5 хв), неінвазивно з'ясувати стан ПЗ, зокрема головної її протоки. Тому методика може конкурувати з ен-

289

доскопічною ретроградною панкреатохолангіографією (ЕРПХГ). Але дослід/ ження не широко доступне, оскіл ьки немає дуже дорогого високотехнічного обладнання. Крім того, при МРТ не візуалізується протока ПЗ в реальному часі, невидно заповнення її рентген контрастною рідиною і можливу екстравазацію за межі органа.

Лапароцентез: із черевної порожнини через катетер отримують pj. дину, яку досліджуютьлабораторно ензимоло-

гічмо (амілаза).

Лапароскопія: виявляшгь непрямі ознаки пошкодження ПЗ (крововиливи у шлунково-ободову зв'язку, в малий сальник, гематому заочеревинного простору, склоподібний набряк печінково-дванадцятипалої зв'язки^ вибухання сал ьникової сумки, інкол и знаходять серозно-кров'ян истий ексудат) та найбільш достовірну пряму ознаку травматичного панкреатиту - плями стеатонекрозу на очеревині ЕГ-И- ДУДенко и соавт., 1991; С.А. Кулаженков и соавт., 1992; С.І. Панасенко, 2003; М.В. Міщенко і співавт., 2004].

З метою виявлення розриву головної протоки ПЗ доцільна субопера^ ційна хол ангіографія [А. А. Шалимов и соавт., 1997].

Для візуалізації пошкодження панкреатичної протоки (достовірна ознака - екстравазація рентгенконтрастної рідини за її межі) найбільш інформативні методи діагностики - ендоскопічна холангіопанкреатографія [T.G. Canty et al., 2001] та субопераційна панкреатікографія [A.S. Fulcher et al., 2000].

Ці та інші автори вважають, що ЕРХГП властиві недоліки:

а) у 10-20% травмованих дослідження неможливе, оскільки не вдається катетеризувати головну протоку ПЗ;

б) ЕРХПГ у 3-5 % обстежених ускладнюється гострим панкреатитом; в) для проведення даної методики потрібен висококваліфікований

спеціаліст ендоскопіст-рентгенолог;

г) як пацієнт, так і лікар отримують рентгенівське опромінення, що при довготривалому обстеженні досить суттєво;

д) необхідне забезпечення спеціальним ендоскопом (з боковою оптикою), інструментарієм, рентгеноконтрастною рідиною та ін.

Лабораторні дослідження. Підозру на травму підтверджує підвищений, а тим більше високий, рівень амілази в крові і сечі, що вважається патогномонічною ознакою. Разом з тим, активність амілази в крові не завжди корелює з тяжкістю травми [М.А. Jobst et al., 1999; M.S. Firztenberg et al., 1999]. Більше того, навіть при повному поперечному розриві ПЗ рівень амілази у крові підвищується лише у 65% травмованих. Тому нормальні цифри амілази аж ніяк не виключають таке пошкодження.

В діагностичному алгоритмі має значення не стільки величина, скільки тривалість підвищення активності ферментів ПЗ [M.S. Firstenberg et al., 1999; E.P. Nadler et al., 1999]. При запаленні та травмі ПЗ В.М. Короткий і співавт. [2005] в останній час визначають експрес-методом у сечі активність трипси-

ногену-2.

Надійним і найбільш цінним діагностичним тестом травми ПЗ є на-

290