Zakpita travma jivota

ного нервового апарату, а адренергічна інервація зберігається. Тому функція парасимпатичної нервової системи послаблена, а симпатичної системи посилена.

Все це веде до значно виражених функціональних порушень « зменшується всмоктування і в просвіті тонкої кишки накопичується токсична рідина (патологічна її секвестрація у великому об'ємі). Токсини кишечного вмісту, мікробні токсини і навіть мікрофлора поступають в портальний та системний кровотік і виникає системна ендото-ксемія, що може призвести до токсичного шоку і П О Н [B.C. Савельев й соавт., 1993; В. П. Петров и соавт., 1999]. В умовах парезу кишечника стінка кишки перерозтягуєть-ся, витончується м'язевий шар і порушується кровообіг. При гіпоксії із-за порушення обміну кисню в стінці тонкої кишки втрачається її захисна і бар'єрна функції. При цьому виникає і прогресує дистальна колонізація кишечника патогенною мікрофлорою і через стінку кишки мікроби проникають у черевну порожнину. Таким чином, при занедбаному перитоніті перерозтягнутий з великою кількістю вмісту к и ш е ч н и к є постійно діючим резервуаром інфекції і стає схожим на "недреновану гнійну порожнин/', додатковим джерелом як інфікування, так і інтоксикації,отже центральною ланкою в формуванні ПОН [А.А. Костенко и соавт., 2002; D. Berger et al., 1998].

При р о з п о в с ю д ж е н о м у перитоніті інтубаційний зонд виконує надзвичайно важливі функції: декомпресійну, декомпресійно-детоксикаційну, профілактичну, каркасну [Э.А. Н е ч а е в и соавт., 1993], але, в основному, забезпечує подвійну функцію:

а) декомпресійну функцію (по ньому постійно відтікає токсичний кишковий вміст, що депонується у просвіті тонкої кишки при її парезі у великій кількості, завдяки ч о м у з н и ж у є т ь с я рівень ендогенної інтоксикації; зменшується і ліквідується інтестинальна гіпертензія; відновлюється адекватний інтрамуральний кровотік; нормалізуються моторна, бар'єрна (знижується проникнення мікробів та їх токсинів у черевну порожнину) та метаболічні функції;

б) ш и н у ю ч у функцію: зонд як "каркас" (петлі при розвитку злукового процесу фіксуються так, що не перешкоджається пасаж кишкового вмісту) запобігає перегинанню кишки, тому менша вірогідність злукової непрохідності в післяопераційному періоді і в віддалені терміни.

Зонд с п р и я є профілактиці неспроможності швів зашитого дефекту чи анастомозу, дає м о ж л и в і с т ь проводити кишечний лаваж, деконтамінацію кишечника, раннє е н т е р а л ь н е череззондове харчування; більш швидко відновлюються функції кишечника .

Одночасно з санацією черевної порожнини проводять активну аспірацію кишкового вмісту з величезною кількістю мікробів і токсинів. Відразу ж ще на операційному столі розпочинають ентеральний лаваж. Тонку кишку продовжують промивати фізіологічним розчином і в післяопераційному періоді.

Показання д л я інтубації тонкої кишки:

а) розлитий гнійний занедбаний (більше 12 годин від початку захво-

р ю в а н н я) перитоніт з в и р а ж е н и м и о з н а к а м и інтоксикації; б) к а л о в и й перитоніт;

в) парез к и ш е ч н и к а ( р о з ш и р е н н я і накопичення в тонкій кишці, діаметр я к о ї б і л ь ш е 5 см, рідини та газів);

г) значно змінена стінка к и ш к и (потовщена з т ь м я н о ю очеревиною і плівками фібрину; набряк; м н о ж и н н і гематоми стінки);

д) з а ш и в а н н я р о з р и в і в тонкої к и ш к и а б о накладання анастомозу в умовах перитоніту;

е) великі гематоми б р и ж і та з а о ч е р е в и н н о г о простору; є ) з н а ч н о в и р а ж е н и й з л у к о в и й процесс;

ж) при р о з п о в с ю д ж е н о м у перитоніті з а в е р ш е н н я операції лапаростомією для програмованих санацій ч е р е в н о ї порожнини .

ву розділити показання до д р е н у в а н н я к и ш е ч н и к а на абсолютні і відносні. Відносними п о к а з а н н я м и автор вважає: а) в и р а ж е н и й злуковий процес че- р е в н о ї п о р о ж н и н и ; б) для розгрузки м і ж к и ш к о в о г о анастомозу після резекції кишки, коли в ж е р о з п о ч и н а є т ь с я перитоніт.

На основі величезного досвіду (більше 1100 інтубацій кишечника) в Інституті загальної і невідкладної хірургії А М Н України [А.Я.Цыганенко и соавт., 2002] проаналізовані переваги і недоліки антеградної трансназальної та ретроградної трансцекальної інтубації тонкої к и ш к и і вироблені важливі рекомендації.

ж Д л я в и б о р у способу інтбації тонкої к и ш к и потрібно зважувати не л и ш е на вік і загальний стан пацієнта (при небезпеці легеневих ускладнень трансназальна інтубація протипоказана), але і на фазу перитоніту. Так, при розлитому гнійному перитоніті, о с о б л и в о у II та III фазу, а також при третичному перитоніті ( без в и я в л е н о г о д ж е р е л а інфекції при критичному стані пацієнта) трансназальної інтубації недостатньо. В таких ситуаціях показана тривала інтубація, тому потрібне ретроградне п р о в е д е н н я зонду.

2. Оскільки частина тонкої к и ш к и зразу після інтубації, а частіше з від- н о в л е н н я м перистальтики, „дезінтубується" інколи на 50 см і більше, при виборі способу інтубації слід враховувати генез і д ж е р е л о перитоніту.

Так, коли р о з р и в шлунка, ДПК, проксимальної половини тонкої кишки, д л я декомпресії і профілактики ранньої чи у віддалені терміни кишкової непрохідності, зонд п о в и н е н бути с а м е у цих відділах шлунково-кишкового тракту, а тому показана трансназальна інтубація. Я к щ о ж д ж е р е л о перитоніту б л и ж ч е до ілеоцекального сегменту, необхідна ретроградна інтубація. її проводять, як правило, ч е р е з цекостому або апендікостому. Вибір методики цекостомії повинен бути індивідуальним в залежності від загального стану пацієнта, поширеності і вираженості перитоніту, стану сліпої кишки.

На купол сліпої кишки, або навколо кукси червоподібного відростка після апендектомії накладають кисетний шов. В ньому розкривають стінку сліпої к и ш к и і виконують тотальну інтубацію тонкої кишки. Я к щ о провести зонд ч е р е з баугінієву заслінку не вдається, можна застосовувати наступні

362

пропозиції [А.Я. Цыганенко и соавт., 2002J.

ЦПропозиція НДІ загальної і невідкладної хірургії АМН України виходить із анатомічних особливостей ілеоцекального клапана, верхня губа якого довше нижньої і перекриває вхід у тонку кишку. Тому пропонується зонд спочатку вводити в висхідну кишку, а потім по внутрішній стінці його поступово опускати, доки він не спружинить від верхньої губи, після чого досить вільно вход ить у тонку кишку.

2. Пропозиція проф. Б.І. Пеєва: хірург через стінку тонкої кишки вводить палець в сліпу кишку і по ньому проводить зонд.

3.Пропозиція Сандерса: через невеликий (0,5 см) розріз тонкої кишки в сліпу кишку вводять зажим, яким і протягують ЗОНД.

Після ретроградної інтубації всієї тонкої кишки затягують кисетний шов на сліпій кишці, ввернувши слизову оболонку в її просвіт. Перший кисетний шов занурюють у два наступні.

Доцільно скористатися практичними порадами А.Я. Цыганенко и соавт.[2002] відносно фіксації сліпої кишки, в залежності від її стану, до черевної стінки.

1. Сліпа кишка не змінена - можна обмежитися фіксацією її до шкіри лігатурами від кисетного шва, які проводять разом із зондом через контрапертуру.

2.Змін сліпої кишки теж немає, але вік хворого більше 60 років - така ж фіксація доповнюється накладанням окремих швів між куполом сліпої кишки

іпарієтальною очеревиною .

3.На куполі сліпої кишки є плівки фібрину і вік хворого більше 60 років - кишку фіксують до очеревини в ж е не окремими, а двома напівкисетними швами.

4.Х в о р и й виснажений, стінка сліпої кишки з набряком, плівками фібрину, інфільтрована - купол кишки необхідно вивести через відповідного розміру розріз на черевну стінку (колостома, точніше цекостома).

В умовах гнійного перитоніту з масивними нашаруваннями фібрину, коли стінка тонкої кишки набрякла, інфільтрована, у хворого тахікардія (пульс більше 120 уд/хв) і гіпотонія (AT нижче 100 мм рт. ст.) зашивати розрив тонкої кишки чи виконувати її резекцію з накладенням анастомозу представляє великий ризик неспроможності швів (летальність сягає 70-80%). Тому втручання закінчують виведенням на черевну стінку проксимального і дистального відрізків кишки, тобто формують двохоботкову ентеростому. Для попередження виснаження хворого, особливо при короткому проксимальному відрізку кишки, проводять тимчасове екстракорпоральне протезування кишечника з використанням інтубаційного кишечного зонду [В.К. Логачев, 2002; А.Я. Цыгаиенко и соавт., 2002].

Якщо потрібна інтубація тонкої кишки (необхідність її пов'язана з перитонітом), зонд послідовно проводять через обидві стоми і фіксують у кожній куксі двома-трьома кисетними швами. Бокові отвори зонду за межами тіла закривають липким пластирем. Це дає змогу звести до мінімуму втрату кишечних соків, в короткі терміни корегувати гомеостаз і виконати відновлюваль-

363

не втручання. Тому період лікування до відновлюючого етапу вкорочується більш ніж у 5 разів, майже у 4,5 раза з м е н ш у є т ь с я кількість препаратів для інфузій, майже в 2 рази - летальність.

Щоб зменшити білково-електролітні втрати після видалення зонда, через обидві стоми проводять т и м ч а с о в е ш у н т у в а н н я товстою трубкою.

Для якомога швидшої інволюції гнійно-запальних я в и щ у черевній порожнині і стимуляції репаративних процесів з метою профілактики неспроможності швів міжкишкових анастомозів в у м о в а х перитоніту, застосо- вують опромінення гелій-неоновим л а з е р е м з о н и анастомозу, та санацію черевної порожнини 0,01% - 0,05% р о з ч и н о м мі-рамістину [В.К. Логачев, 2004], що може бути впроваджено в усіх хірургічних стаціонарах.

Проведені фундаментальні д о с л і д ж е н н я дали підставу авторам [А.Я. Цыганенко и соавт., 2002] зробити в и с н о в о к п р о недопустимість накладання кінцевої ентеростоми л и ш е на о р а л ь н и й кінець тонкої кишки, що веде до кишечного виснаження і неможливості відновлюючиго втручання у найближчі терміни.

З метою стимуляції моторно-евакуаторної функції Ш К Т для ранього відновлення перистальтики і ліквідації парезу к и ш е ч н и к а показані і проводяться різні види новокаїнових блокад. Виходять із того, що завдяки новокаїну виникає «хімічна невротомія» гангліоплегічний ефект, попереджається і ослаблюється патологічна імпульсація.

Найбільш ефект можна досягти п р о л о н г о в а н о ю перидуральною блокадою [В.А. Попов, 1985; С.А. Алиев, 1998]. Вона ефективна і для знеболення і для відновлення функції ШКТ. В залежності від п о ш к о д ж е н о г о органа черевної порожнини з урахуванням його сегментарної інервації вибирають місце пункції (частіше між Thx| і Thx|| ч и T h З Щ

Методика. В асептичних у м о в а х т о н к о ю голкою по середній лінії між остистими відростками проводять анестезію 0,25% р о з ч и н о м новокаїну. Поступово, повільно вводять спеціальну пункційну голку до відчуття «провалу» -це ознака попадання в перидуральний простір. М а н д р е н із голки видалюють і через неї вводять тонкий каттетрик. голку забирають . Катетрик фіксують пластирем до шкіри. В катетер уводять анестетик (раніше використовували 2,5% розчин тримекаїну, тепер - р о з ч и н лідокаїну).

Критерій достатньої анестезії - відчуття оніміння, тепла, зниження

перистальтика. Введення в перидуральний простір анестетика через кожні 4-8 годин дає змогу вже в перші 2-3 доби ефективно відновити моторно-ева- куаторну функцію ШКТ. Разом з тим, є застереження [В.А. Попов, 1985] - під впливом перидуральної анестезії маскуються клінічні п р о я в и перитоніту і тому можливі помилки в своєчасному його виявленні.

Ефективною вважається також сакроспінальна новокаїнова блокада [В.А. Попов, 1985].Її проводять в ж е наступного дня після операції і повторюють щоденно 3-5 днів. Методика: в положенні хворого на б о к у на рівні нижнього кута лопатки зліва і справа по черзі в асептичних умовах, відступивши

364

від лінії остистих відростків на 2-3 см, в m. erector trunci, періодично відчуваючи кінчиком голки костну структуру хребця, вводять по 100 мл 0,25% розчину новокаїну. Анестетик поширюється краніально і каудально. Спочатку блокуються задні, а потім і передні гілки спінальних нервів, спиномозкових корінців, спінальні симпатичні вузли.

Продовжується комплексна терапія. Внутрішньовенно вводять церукал, убретид, серотонін адипінат (10 мг на 200-400 мл фізіологічного розчину повільно протягом 60 хв 2-4 рази на добу), 3% розчин хлористого калію. Високі дози цього розчину (16-18 г сухої речовини на добу) нормал ізують рівень калію в клітинах і плазмі і зменшують набряк стінки кишечника. Через зонд, в мікроклізмах уводять гіпертонічний (10%) розчин натрію хлориду.

Перистальтику кишечника найбільш ефективно посилює дозована його електростимуляція [А.О. Миминошвили и соавт., 2005]. Доцільна евакуація шлункового вмісту, корекція водно-сольового обміну. Зондове ентеральне харчування розпочинають якомога раніше.

Тривалість інтубації кишечника авторами визначається по різному індивідуально для кожного хворого від 3 до 10 діб [Е.Г. Григорьев и соавт., 1991; Э.А. Нечаев и соавт., 1993; Б.К. Шуркалин и соавт., 1999; К.Н. Сазонов и соавт., 2000; М.П. Захараш и соавт., 2001], Критерії оптимального терміну декомпресії кишки [Б.К. Шуркалин и соавт., 1999; М.П. Захараш і співавт., 2001]:

а) зменшення кількості виділень через зонд кишкового вмісту до 500 мл/добу;

б) поява стійкої перистальтичної активності кишечника; в) зменшення здуття живота;

г) світло-жовтий колір та зникнення колібацилярного запаху кишкового вмісту;

д) поява самостійних актів дефекацій.

Разом з позитивними властивостями інтубації тонкої кишки, наявність інтестинального зонду м о ж е стати причиною виникнення ускладнень, які спостерігаються у 0,8-10,2% [Е.Г. Григорьев и соавт., 1991; М.П. Захараш и соавт., 2001]. Тому недоцільно і небезпечно затримувати зонд у кишечнику без особливої необхідності.

З метою визначення оптимального терміну тривалості інтубації кишечника при розповсюдженому перитоніті, О.О. Біляєва і спіавт. [2004] два рази в день щодобово вивчали рівень токсичності ентерального вмісту. Як з'ясувалося його рівень нормалізувався лише на 4 добу. Протягом цього терміну автори проводили череззондову детоксикаційну терапію (лаваж кишечника фізіологічним розчином, ентеральний діаліз 2% розчином хлориду натрію, череззондова ентеросорбція ентеросгелем). З п'ятої доби при необхідності зонд у к и ш е ч н и к у можна залишити вже для каркасної функції тобто до 7 4 0 доби.

Пропонується [А.С. Ермолов и соавт., 2000] стимуляція діяльності кишечника, п о ч и н а ю ч и з другої доби 2 рази в день за такою схемою:

1. Д о в е н н о крапельно вводять 5% 400 мл розчину глюкози; 10% 30 мл розчину хлориду калію; 6 ОД інсуліну.

365

2.За 30-40 хв до кінцяінфузГі внутрішньом'язево вводять 0,5 мл орниду

іпотім продовжують 2-3 доби по 0,5 мл 2 рази на добу. При появі перистальтичних шумів уводять 0,05% 1 мл розчину прозеріну, після чого внутрішньовенно 10% 60-80 мл розчину хлориду натрію і ставлять гіпертонічну клізму.

Для нормального функціонування ї морфологічного стану кишечника

як і кишкові гормони необхідні харчові речовини (нутрієнти). Вони, згідно сучасної концепції нутритивної терапії, є не л и ш е харчові речовини, а й як фармакологічні агенти, оскільки стимулюють метаболічні процеси в кишечнику [АЛ. Костюченко и соавт., 2001J.

З метою ліквідації кишкової недостатності і корекції порушень велике значення в останній час придають череззондовим ентеральним інфузіям. Зонд у тонкій кишці виконує подвійну функцію: вже з перших годин після втручання - для ентеральної декомпресії і кишечного л а важу, пізніше - для харчування [Г.А. Клименко и соавт., 1999; Б.И. Хрупкин и соавт., 2003].

Досить серйозне ускладнення післяопераційного періоду-утворення тонкокишкової нориці. Спочатку (5-6 діб) проводиться корекція гомеостазу (гіповолемічного шоку, дефіциту білка, електролітів), дезінтоксикаційна терапія. Та все ж таки повноцінна компенсація інфузіями неможлива. Адекватне парентеральне і збалансоване ентеральне харчування з добавками білкових і амінокислотних компонентів, ферментів (мезим форте, креон), блокуючих моторику кишечника препаратів (лоперамід, іммодіум), застосування обтуратора нориці, повернення кишечних соків - все це малоефективне. Зволікання з операцією надто небезпечне - внаслідок розгерметизації із-за дефекту кишечника різко (у 6-10 разів) збільшується швидкість пасажу і надзвичайно великі втрати хімусу. Більше того, коли консервативне лікування довготривале, то і відновлююча кишечний пасаж операція вже не здатна повноцінно корегувати фізіологічні процеси в організмі: розвивається мальабсорбція, процеси катаболізму стають незворотними, зокрема концентрація фактора некрозу пухлини (кахектину) збільшується у 20-40 разів (від 25-40 пг/л до 1000 пг/л) і людина гине від виснаження.

Тому, якщо навіть у відділенні гнійно-септичної реанімації септичного центру щоденний моніторінг білково-електролітного і кислотно-лужного балансу неефективний, і, більше того, процеси катаболізму поглиблюються, то, незважаючи на наявність ознак запалення, тобто неліквідованого перитоніту (гіперемія, серозний запальний випіт, ослаблена моторика кишечника, бактеріальне забруднення - в 1 мл більше 105 колоній), чи явного гною або кишечного вмісту в черевній порожнині, С.О. Косульников [2002] вважає показаним оперативне втручання для відновлення пасажу кишечника.

Термін відновлюючого втручання, в першу чергу при високій нориці тонкої кишки (дефект у ній на відстані до 1,5 м від дуоденоєюнального переходу) чи середніх локалізацій нориці, повинен бути не більше 1-1,5 міс. від її утворення. При низькій нориці (у термінальному відділі тонкої кишки) цей термін може бути збільшений до 2,5-3 міс. [С.О. Косульников, 2002; А.В. Базаев и соавт., 2003; В.О. Шапринський, 2004]. Згідно даних В.К. Логачова [2004] алгоритм відновлювальних операцій наступний: дефект в дистальному відділі

366

тонкої к и ш к и - о п е р а ц і я м о ж е б у т и п р о в е д е н а протягом 1,5-2 м і с ; у середній третині к и ш к и - о п е р а ц і я необхідна з р а з у ж після компенсації стану хворого (в перші 6-7 діб); в п р о к с и м а л ь н і й п о л о в и н і к и ш к и - показане субопераційне тимчасове к с е н о п р о т е з у в а н н я з в і д н о в н и м етапом у перші 5-7 діб, оскільки вже на с ь о м у д о б у п о я в л я ю т ь с я о з н а к и ПОН, ентерал ьної недостатності.

У таких умовах, як відомо, н а к л а д е н н я кишкового анастомозу із-за реальної м о ж л и в о с т і н е с п р о м о ж н о с т і швів, д у ж е небезпечне . С О . Косульников [2002], щоб запобігти т а к о м у ускладненню, р о з р о б и в і успішно застосовує метод інвагінаційного тонкотонкокишеч - ного анастомозу д в о р я д н и м и швами.

П р и н е с п р о м о ж н о с т і швів т о н к о к и ш к о в о г о анастомозу і утворенні нориці О.В. Гончаренко [1997] в и к о н у є ререзекцію анастомозу з ф о р м у в а н н я м нового д в о р я д н и м п і д с л и з о в и м о п о р н и м ш в о м для запобігання прорізування: перший ряд - о к р е м і підслизові ш в и к а п р о н о м вузликами в порожнину кишки, другий - серозно - м'язеві з захопленням попереднього циркулярного опорного шва. Д л я герметизації швів використовується біологічна клейова композиція "Сульфакрилат"та л и с т о к парієтальної очеревини .

Про ефективність тактики раннього закриття високої нориці кишечника свідчать результати - летальність знизилася з 3 0 % до 19% [С.О. Косульников, 2002 ].

Результати л і к у в а н н я хворих на перитоніт нерідко залежать також від раціонального в и б о р у методу з а в е р ш е н н я операції. Згідно сучасного уявлення і м о ж л и в о с т е й л і к у в а н н я травмованих з пошкодженням ШКТ, закінчувати втручання потрібно із в р а х у в а н н я м терміну і ступеня пошкодження органа, інфікованості і вираженості перитоніту, стану кишечника і загального стану травмованого. Розлитий фібрінозно-гнійний перитоніт - це показання до перитонеального діалізу, оскільки на парієтальній очеревині та петлях кишечника є велика кількість фібринних нашарувань, які неможливо видалити. А фібрин - це адсорбент токсинів і мікробів, джерело прогресування перитоніту.

Способи з а в е р ш е н н я операції при перитоніті.

1. Закритий спосіб - використовують при гемоперитоніті чи низькому ступені бактерійної контамінації черевної порожнини у невеликий термін (до 6-8 годин). Після санації о ч е р е в и н и лапаротомну рану зашивають наглухо. В останнє десятиріччя закритим способом застосовується лапароскопічний

метод санації черевної порожнини .

2. Напівзакритий спосіб - традиційний, найбільш частий: лапаротомія, ліквідація джерела перитоніту, санація черевної порожнини і обов'язкове її дренування в підребер'ях і здухвинних ділянках, зашивання лапаротомної рани наглухо.

Показання: порівняно невелике бактерійне забруднення черевної порожнини.

Відомі дві методики.

А. Проточний перитонеальний лаваж - це постійне введення через дренажі в черевну порожнину з метою її санації розчинів антибіотиків та антисептиків. В положенні Фовлера (припіднятий головний кінець ліжка) на

3 67

живіт хворого кладуть міхури з льодом. Через дренажі в піддіафрагмальний простір зліва і справа вводять 15-20 л діалізуючого розчину за добу який з токсинами, мікроорганізмами, фібрином стікає вниз живота і відтікає через трубки більшого діаметру із порожнини малого тазу. Отже, запальні явища та інтоксикація зменшуються.

Недоліки: навколо дренажів неминуче утворюються злуки і формуються своєрідні канали, тобто дренаж, як з'ясовується, розташований "екстратериторіально" відносно вільної черевної порожнини і дренує лише самого себе, свій канал, у „якому лежить трубка і не більше" [А.В. Костырной и соавт., 2005]. Як доведено ще в 80-х роках [А.А. Шалимов и соавт., 1981; Б.О. Мильков и соавт., 1985], рідина, що вводиться, не зрошує всю порожнину живота, а витікає струмочками „промивними доріжками" [P.A. Ашрафов, 2002] від верхнього дренажа до нижнього. У 8 0 % експериментальних тварин дренажні трубки втрачають прохідність в ж е протягом першої-другої доби після операції. Крім того, вони є джерелом вторинного інфікування. Із-за наявності дренажа післяопераційний період м о ж е ускладнитися гострою непрохідністю кишечника, некрозом стінки порожнистих органів з утворенням нориці. Отже, дренаж без обґрунтованих показань м о ж е принести більше шкоди, ніж користі [И.П. Дуданов и соавт., 2001]. Негативно відносяться до дренування черевної порожнини і інші автори [А.В. Костырной и соавт., 2005]. Застосовуючи методику проточного перитоніального лаважу, неможливо також з'ясувати стан швів на порожнистих органах та їх життєздатність. Методика застосовувалася переважно в 70-х роках і тепер визнана неефективною.

Б. Фракційний перитонеальний л а в а ж - це введення в черевну порожнину з метою її санації через усі дренажі діалізуючої рідини окремими порціями (фракціями). Рідину вводять об'ємом 2000 мл з частотою до 120 крапель/ х в , потім дренажі перетискують (експозиція до 60 хв). Протягом 1,5-2 годин рідина витікає із дренажів і її кількість порівнюють із введеною. Так повторюють до 7-8 раз на добу протягом 2-3 діб, коли рідина витікає вже прозора.

Методика більш ефективна в порівнянні з першою, та все ж таки при занедбаному перитоніті недостатньо надійна. Проточний і фракційний лаваж у післяопераційному періоді, згідно більшості сучасних публікацій, малоефективний. Разом з тим доведено [Ш.И. Каримов и соавт., 1998], що удосконаливши методику перитонеального лаважу можна досить швидко ліквідувати тяжку ендогенну інтоксикацію і знизити летальність з 3 6 % до 23%. Для цього діалізуючу рідину хворим уводять також у фовлерівському положенні в обидва піддіафрагмальні дренажі під тиском 80-100 см вод. ст. (щоб вона витікала через їх отвори струмочками) перші дві доби в проточному режимі, використовуючи 12-15 л рідини, а починаючи з третьої доби - фракційно 4 рази (8-10 л) на добу. Діалізату черевній порожнині доцільно затримувати до 20-30 хв.

Якщо ж тканини розрізу черевної стінки забруднені кишечною флорою, досить реальне нагноєння і флегмона рани. Щоб цього запобігти, спочатку зашивають лише очеревину і ретельно промивають рану. Зшивають листки апоневрозу, поверх якого кладуть дренажну трубку з багатьма боко-

368

вими отворами. Шкіру не зашивають, або накладають рідкі шви і проводять вакуумне проточне дренування за Редоном. При нагноєнні рани шви знімають і її ведуть відкритим методом.

Колективний досвід виявив досить суттєві недоліки перитонеального діалізу, а саме: розчини, що вводять через дренажні трубки не орошують всю черевну порожнину, а в основному бокові канали, в яких вони розміщені; затримується промивна рідина; виникають значні втрати електролітиків, білка; знижується імунітет. Тому в останні роки цей метод застосовують дуже рідко.

3. Н а п і в в і д к р и т и й спосіб - етапні програмовані санаційні релапаро-

томії.

При етапному лікуванні пацієнтів на перитоніт необхідно вирішити дещо суперечливі задачі і функції [М.И. Филимонов и соавт., 2005]:

^забезпечити швидкий і найменш травматичний багаторазовий доступ в черевну порожнину і умови для повноцінної ревізії і санації всіх її відділів;

*захистити органи черевної порожнини і підтримати їх фізіологічне положення;

Зреалізувати принцип декомпресії і адекватного дренування черевної порожнини;

*до мінімуму знизити ризик гнійних ускладнень лапаротомної рани та інших ділянок передньої черевної стінки;

*максимально сприяти повній реконструкції передньої черевної стін-

ки.

Показання [Ю.Б. Мартов и соавт., 1998; І Л. Дзюбановський і співавт., 2004; В.П. Земляной и соавт., 2005; О.О. Біляєва і співавт., 2005; П.Г. Кондратенко и соавт., 2005; Б.К. Шуркалин и соавт., 2007] до етапного хірургічного лікування:

*травма кишечника з надто занедбаним перитонітом;

*токсична фаза перитоніту з явищами ПОН;

*термінальна стадія перитоніту;

З високий ризик виникнення неспроможності швів анастомозу, чи вона вже виникла;

*прогресуючий перитоніт;

*анаеробний перитоніт;

*неможливість під час однієї операції повністю ліквідувати джерело перитоніту (наприклад посттравматичний інфікований панкреонекроз);

*тяжкий ендотоксикоз з синдромом ПОН;

*велика мікробна контамінація черевної порожнини;

Зсумнівна життєздатність ділянки кишки (наприклад після резекції з приводу тромбозу мезентеріальних судин) і тому необхідна оцінка її стану в динаміці;

* післяопераційний перитоніт (більше 20 балів за Мангеймським ін-

дексом перитоніту і тяжкість стану хворого більше 14 балів за шкалою APACE

ІІ);

* наявність великої кількості фібринних нашарувань, із-за чого про-

369

вести одномоментну адекватну санацію черевної порожнини неможливо; •множинні міжкишкові абсцеси, що формуються чи вже є;

• не стійка гемодинаміка, яка не дозволяє виконати радикальний об'єм операції, а тому потрібне мінімальне втручання з наступною плановою лапаротомією;

•тяжка поєднана абдомінальна травма;

• високий ризик рецидиву внутрішньочеревної кровотечі; •синдром внутрішньочеревної гіпертензії.

Показання до програмованої санаційної релапаротомії при гнійному перитоніті розроблено [Р.Д. Мустафин и соавт., 2004] у вигляді наступного алгоритму (табл.30).

Таблиця ЗО

Спрощений варіант алгоритму програмованої санації черевної порожнини при гнійному перитоніті

Термін між лапаротомією та першою плановою санацією черевної порожнини набуває принципового значення. Відомо, що повторні санаційні лапаротомії небайдужі. Стверджується [Е.А. Багдасарова и соавт., 2004], що після кожної програмованої санації черевної порожнини погіршується і стан хворих і клініко-біохімічні показники крові (до 22-26 балів за SAPS), які поліпшуються (до 16-10 балів SAPS) лише через 1,5-2 доби після санації. Це пов'язано з хірургічною „агресією'' з додатковою тра вматизацією тканин і органів, із ступінню ефективності дренування тонкої кишки при наявності СЕН. Але основний критерій доцільності санацій— зменшення кількості мікробної флори в перитонеальному ексудаті з кожним втручанням. Зокрема, до санацій концентрація мікробів в 1 мл сягала 3,68 Ід КОЕ/мл, а після трьох санацій - 1,22 Ід КОЕ/мл і припинявся ріст мікрофлори після 3-4 санацій.

Програмована санація хворих з напіввідкритою лапаростомою дала можливість очистити черевну порожнину від бактерій на 68% .

370