Zakpita travma jivota

При різних сумнівах для ревізії і втручання на нирці потрібно запросити уролога і, як вважають деякі автори, виконати (якщо дозволяє стан потерпілого) класичну люмботомію, але тільки після того, як зашиють лапаротомну рану і хворого повернуть на здоровий бік.

Якщо ж при люмботомії через листок очеревини видно кров в черевній порожнині, розріз розширюють в люмболапаротомію

Безумовно, всі втручання на травмованій нирці можна виконати із лапаратомного доступу [Д.У. МакАнинч и соавт., 1990].

В умовах недостатнього обстеження, коли немає даних про наявність, стан і функцію другої нирки і не виключаються, а тим більше є ознаки пошкодження органів черевної порожнини (поєднані пошкодження), хоча причина внутрішньої кровотечі залишається невідомою, слід оперувати тільки із лапаротомного доступу [А.С. Раренко, 1997], тобто виконують середньо-сере- динну лапаротомію.

С.Б. Брандес [2006] вважає найліпшим, який повинен стати стандартним, доступом до нирки лапаротомію від мечоподібного відростку до лобкового симфізу.

Спочатку проводять ревізію органів черевної порожнини, а потім - заочеревинного простору.

При пошкодженні органів черевної порожнини і нирки неабияке значення має послідовність оперативних втручань: якщо переважають пошкодження органа черевної порожнини, то на ньому і оперують в першу чергу, після чого - на нирці; якщо ж тяжкість стану травмованого зумовлена пошкодженням нирки (нестабільний гемостаз, велика чи напружена гематома), а травма абдомінального органа не представляє безпосередньої загрози для життя, то спочатку оперують на нирці, оскільки терміново необхідний гемостаз [С.Б. Брандес 2006].

Якщо виявлена інфекція в черевній порожнині (кишковий вміст, перитоніт), параренальну гематому розкривати із цього доступу не асептично, доцільніше - із окремого люмботомного.

З метою надійного гемостазу пропонують [Д.У. Мак Анинч и соавт., 1990] спочатку "виходити" на судини нирки. Для цього тонку кишку відводять вправо. Поперечно-ободову кишку витягують із черевної порожнини і прикривають великою вологою серветкою. Розрізають очеревину задньої черевної стінки уздовж аорти від її біфуркації внизу до зв'язки Трейтца уверху медіально і нижче нижньої брижової вени (Рис. 40) до місця, де аорту перехрещує вена лівої нирки.

Тут позаду вени знаходять і артерію. Обидві судини беруть на турнікети, які, при необхідності, зразу ж і затягують. Саме такий судинний контроль є основною умовою виконання органозбеорігаючих втручань на нирці. Аналогічно виділяють артерію і вену правої нирки, якщо вона травмована. Наступним етапом розрізають очеревину уподовж нисхідної (відповідно при операції на правій нирці висхідної) кишки, яку відсепаровують і відводять досередини. З'ясовують поширення заочеревинного крововиливу і його розкривають. Розрізають фасцію Герота і оголюють нирку, при необхідності - в

411

Субкапсульну гематому нирки слід розкрити лінійним розрізом фіброзної капсули і видалити. На розрив паренхіми, як правило поверхневий, накладають вузлові шви тонким кетгутом через фіброзну капсулу або його не зашивають зовсім.

Невеликі розриви глибиною до 3-5 мм заживають самостійно. Периренальні гематоми, як правило, розсмоктуються.

При більш глибокому розриві нирки проводять хірургічну обробку, яка полягає в клиноподібному видаленні нежиттєздатних тканин, максимально зберігаючи здорову перенхіму, і накладенні швів (Рис. 41).

Для надійної зупинки значної кровотечі із розриву нирки (щоб накласти лігатури під візуальним контролем) необхідний тимчасовий гемостаз - оголюють судинну ніжку нирки і перетискують її пальцями, судинним затискачем або накладають турнікет [Ю.А. Пытель и соавт., 1985; В.Г. Горюнов, 1986]. Якщо ж судини ніжки нирки пошкоджені, для тимчасового гемостазу перетискують аорту проксимальніше відходження ниркових артерій. Між іншим, деякі автори [R.P. Gonzalez et al., 1999] судинний контроль, тобто турнікет, не вважають необхідним, оскільки за їх даними від нього не зменшується ні крововтрата, ні кількість нефректомій.

Після зупинки кровотечі обережно розводять рану, на "сухому"операційному полі зяючі судини обколюють тонкою голкою з кетгутом чи вікрилом

412

і перев'язують. Для контролю гемостазу турнікет послаблюють, щоб побачититі судини, що ще кровоточать, знову турнікет затягують, судини обшивають і так повторюють декілька раз (переривчастий контроль), важливо лише, щоб ішемія нирки не була більше 10 хв.

Ішемія для нирки дуже небезпечна, оскільки в ній виникають незворотні морфогістохімічні зміни [Ю.А. Пытель и соавт., 1985]: підвищується проникність капілярів, виникає набряк інтерстицію, настає капілярний і венозний стаз, агрегація формених елементів крові, пошкоджується епітелій канальців від дистрофії до некробіозу і некрозу. Для профілактики ішемічного пошкодження паренхіми нирки цими авторами запропоновано"захисний комплекс": за 15 хв. до затягування турнікету на судинній ніжці нирки внутрішньовенно вводять трентал (3 мг/кг), венорутон (15 мг/кг), гепарин (75 ОД/кг), лазикс (0,5 мг/кг).

Морфологічними дослідженнями Ю.А. Пытель и соавт. [1985] довели ефективність такої медикаментозної профілактики пошкоджень паренхіми нирки навіть після 45-хвилинної ішемії.

З'ясовують стан порожнистої системи нирки, яку через виявлений дефект відмивають від згустків. Невеликий дефект можна не зашивати [В.Г. Горюнов, 1986], особливо коли плануєтсья нефро -, пієлостомія, а на більш значний накладають шви тонким кетгутом.

Для зупинки паренхіматозної кровотечі краї рани зшивають кетгутом, окремими більш глибокими вузловими швами (захвачують фіброзну капсулу, або підкладають клаптики фасції, щоб нитки не прорізалися) на відстані 2 см один від одного, між якими накладають поверхневі шви тонким кетгутом. П- подібні шви недоцільні із-за небезпеки ішемії і некрозу паренхіми.

При розтрощенні полюса виконують резекцію нирки,а їїрану закривають власною капсулою (І) або великим сальником на ніжці (II) (Рис. 42).

З метою гемостазу і відновлення анатомічної цілісності значно травмованої нирки велика кількість швів не доцільна, оскільки рубцовий процес зменшує її функціональну здатність. Тому застосовують також інші методики гемостазу дозованою компресією органа: екстрапаренхімальний шов; підкапсульний циркляж; сітку - "гамак" із кетгутових ниток (метод описав Альбарран ще у 1909р.) або із синтетичних вікрилових, інертних для тканин, що розсмоктуються через 60-90 днів.

Методику створення алопластичної капсули нирки, своєрідний периренальний вікріловий протез, застосовують при множинних глибоких розривах паренхіми без або з порушенням цілості порожнистої системи органа [А. Schoenenberger et at* 1985]. Досить простий і доступний спосіб - стягування паренхіми органа декількома товстими кетгутовими нитками, які проводять під та поверх фіброзної капсули по типу кисетного шва і зближують краї рани. Для цих же цілей інколи можна використати смужки із кетгуту.

Фармакологічний гемостаз ("Капрофер", хітозан, альгінатні матеріали, клеєві речовини - ціанакрилатні клеї та інше) не виправдав себе.

413

При наявності умов (можливість ангіографії) проводять артеріальну емболізацію пошкодженої судини нирки.

Слід мати на увазі, що емболізація хоча і зупиняє кровотечу, але внаслідок оклюзії артерії може привести до інфаркту нирки. Розмір інфаркта можна зменшити суперселективною катетерізацією і емболізацією судин органа [А. Hagiwara et al., 2001]. Розроблюється метод фізичного (термічного) гемостазу. Він лідер завдяки лазерному іплазмовому скальпелю. Вирішення проблеми гемостазу виходить за межі медицини і залежить від технічного прогресу і матеріального забезпечення.

До сих пір дискутується питання відносно доцільності об'єму втручання при травмі нирки: нефректомія чи органозберігаюча операція? Уже давно пропонується [Л.И. Дунаевский, 1969] залишати хоча би частину нирки для збереження її функції, органа - якщо залишається навіть третина перенхіми, функція нирки буде задовільною. Пошкодження вени нирки також не може бути показанням для нефректомії, оскільки можлива пластична операція на судинах [А.П. Фрумкин, 1963 та інші]. При відриві сечоводу від ниркової миски, а судини ніжки нирки цілі, його пришивають, тобто накладають пієлоуретероанастомоз з нефро-, чи пієлостомією [Г.А. Баиров, 1997; И.Б. Осипов и соавт., 1999].

Необхідно враховувати також загальний стан і вік травмованого: у старої, ослабленої значною крововтратою та шоком людини, коли потрібно швидше закінчити втручання, доцільна нефректомія; при більш-менш задовільному стані хворого - слід прагнути зберегти орган [Л.И. Дунаевский, 1969; Ю.А. Пытель и соавт., 1985].

Нирка може бути збережена у 89% пацієнтів, які потребують оперативного лікування з приводу її пошкодження [Д.У. МакАнинч и соавт.,1990]. Відомо, що в значно травмованій, але все ж таки збереженій нирці може виникнути посттравматичний пієлонефрит і стійка артеріальна гіпертензія. Тому показання до органозберігаючої операції при травмі нирки повинні бути обгрунтованими [А.А. Довлатян и соавт., 2003].

Показання до органозберігаючого втручання: •тріщини нирки;

•крайове пошкодження нирки;

•непроникаючі в лоханку розриви;

•повний поперечний розрив ("перелом" нирки) при дистальному кровопостачанні травмованих частин органа;

•пошкодження єдиної, у тому числі аномалійної (подвійна, підковоподібна, галето -, s - подібна) нирки;

•травма однієї нирки якщо виявлена гіпоплазія контралатеральної або вона патологічно змінена;

•пошкодження обох нирок.

Нефректомію вимушені проводити при:

• пошкодженні патологічно зміненої нирки (гідронефроз, піоне-

Фроз);

• множинних глибоких розривах, проникаючих у порожнисту систему

415

нирки;

•глибоких розривах у ділянці воріт нирки;

•розтрощенні органа;

•відриві органа від судинної ніжки і немає можливостей виконати ав-

тотрансплантацію у здухвинну ділянку.

Важливе питання про необхідність дренування нирки після органоз-

берігаючого втручання.

При невеликих пошкодженнях нирки, навіть проникаючих у порожнисту систему, її дренувати при надійному гемостазі і нормальній прохідності сечоводу немає потреби. Але коли рану герметично зашити не вдається, чи після резекції органа, для запобігання проникнення сечі між швами, що погіршує процес заживления, для тривалого відведення сечі необхідна пієлостомія при вираженій позанирковій мисці. Раніше широко пропагувалася нефростомія по зовнішньому краю через непошкоджену ділянку паренхіми, а тепер вважають, вона показана лише при значному розриві порожнистої системи нирки).

Яка повинна бути тактика при урогематомі? Як правило, хірургічна. Разом з тим, якщо за межі нирки проникає лише незначна кількість контрастної речовини, а дренежна функція сечоводу збережена (він не закритий згустком), то допустимо одно-, дводенне динамічне спостереження з повторними урографічними обстеженнями (УЗД, екскреторна урографія). У таких ситуаціях травматична невідкладна операція (люмботомія, оголення нирки) заради сумнівної ефективності дренування невеликої урогематоми і накладання одиночних швів на незначне пошкодження нирки, невиправдана - доцільна консервативно-очікувальна тактика [Е.М. Устименко, 1981].

Коли при повторних урологічних обстеженнях продовжується екстраренальне затікання сечі, а тим більше погіршується загальний стан хворого, підвищується температура тіла, то люмботомія необхідна вже в зв'язку з ускладненням (ознаки паранефриту). Виконують пієло-, нефростомію (перевагу надають пієлостомі'О і адекватно дренують двома-трьома трубками на два тижні параренальний простір. Якщо ж стан травмованого дуже тяжкий внаслідок політравми і діагностована урогематома, виконують палиативне втручання - дренування параренального простору у поперековій ділянці.

Нефростома повинна функціонувати не менше двох тижнів.

Якщо втручання на нирці проводилося із лапаротомного доступу, то після виведення дренажів у поперекову ділянку, очеревину задньої черевної стінки над ниркою зашивають і наглухо закривають лапаротомну рану.

При розриві судин ніжки нирки виконується, як правило, нефректомія. Пошкоджені сегментарні вени перев'язують і це не приводить до ішемічного некрозу паренхіми завдяки внутрішньоорганному венозному кровотоку [Д.У. МакАнинч и соавт., 1990].

Можливі все ж таки і відновлюючі втручання:

а) судинний шов на дефект артерії та/або вени нирки (Рис. 43 ); б) тромбектомія або видалення сегменту артерії з пластикою дефекта

аутовеною (при травматичному тромбозі артерії");

416

Рис. 43 Поздовжний шов магістральної судини нирки

в) реплантація нирки (при її відриві).

Ці операції можливі, я к щ о термін ішемії з моменту травми не більше ЗО хв. і ще не настали незворотні зміни в нирці [В.Г. Горюнов, 1986; Д.У. МакАнинч и соавт., 1990].

Виключна ситуація при розриві єдиної нирки, що встановлено ще до операції за допомогою урографії, хромоцистоскопії або під час субопераційної ревізії. Тому потрібно зробити все, щоб зберегти орган. Навіть при пошкодженні ніжки нирки, на її судини накладають шов; відірваний сечовід вшивають у ниркову миску; зашивають усі розриви паренхіми і накладають пієло-, нефростому.

При розриві полюса нирки рану зашивають, якщо він розчавленний або фрагментований - виконують його резекцію.

Із-за інфікування сечею ретроперитонеального простору для попередження лігатурних нориць використовують лише кетгут, або вікрил.

Перед нефректомією травмованого органа необхідно переконатися в

наявності і функціональній повноцінності протилежної нирки. Для цього об-

межитися л и ш е пальпацією нирки зовсім недостатньо - це скоріше може утішити хірурга, але не дає підстави для нефректомії [А.Ю Пытель и соавт., 1985]. Чому? По-перше, за нирку можна прийняти більш шільну інфільтровану заочеревинну клітковину, ліпому, а особливо коли навколо "здорової* нирки знаходять гематому м о ж л и в о внаслідок пошкодження ще і заочеревинних судин, тощо. По-друге, і після пальпаторного визначення контрлатеральної нирки залишається невідомою її анатомічна і функціональна повноцінність.

А від цього, між іншим, залежить вибір операції на травмованій нирці - при недостатній функції контрлатеральної обов'язкове! органозберігаюче втручання пошкодженої нирки. Тому необхідно виконати екскреторну урографію, або внутрішньовенно ввести 5мл індигокармину (при наявності) і пальцями

417

перетиснути сечовід травмованої нирки. Якщо із катетера в сечовому міхурі через 5-7 хвилин з'являється забарвлена в синій колір сеча, контрлатеральна нирка є і функціонує нормально. Тільки після цього хірург має моральне і юридичне право видалити травмований орган. Але слід зважувати на величину артеріального тиску - якщо він нижче 85 мм рт.ст., то функція і здорової нирки припиняється.

Обов'язковим компонентом втручання на нирці повинно бути адекватне дренування заочеревинного простору.

У післяопераційному періоді необхідний ретельний догляд за дренажами, особливо нефростомним. Проводиться інтенсивна інфузійно-транс- фузійна терапія з контролем діурезу, який, при необхідності, стимулюють (лазикс, фуросемід, урегіт); слідкують за згортаючою системою крові (антикоагулянти прямої та непрямої дії); показана антибактеріальна терапія; для профілактики периуретериту та стриктур призначають кортикостероїди, лідазу, скловидне тіло, спленін, метилурацил.

Після травми нирки можливі ускладнення. Серед ранніх - кровотеча,

шок, заочеревинна урогематома, гострий пієлонефрит та нагноєння паранефральної гематоми.

Багаточисельні пізні ускладнення: вторинна кровотеча; утворення

аневризми судини нирки, перегин і облітерація сечоводу, нефроптоз, посттравматичні киста, нефрит, хронічний пієлонефрит, нефролітіаз, гідронефроз, піонефроз, склерозуючий "панцирний" паранефрит, вторинне зморщення нирки, стеноз ниркової артерії з розвитком нефрогенної гіпертензії, яка фармакологічно не корегується і ліквідується лише після гемі нефректомії рубцеводеформованої частини нирки або після нефректомії.

Функція травмованої нирки, якщо був забій, відновлюється протягом 3-4 місяців, інколи навіть повільніше, ніж після розриву; в результаті тяжкого пошкодження період відновлення подовжується до 6-12 місяців, хоча рана нирки заживає протягом 30-35 днів. Однак повністю функція пошкодженої нирки вже не відновлюється, вона менших розмірів, має характерний вигляд: на поверхні видно рубцові зміни паренхіми (втяжіння) і паранефральної клітковини (склеротичний перинефрит).

Після органозберігаючих втручань як і після консервативного лікування у перші два роки необхідні контрольні обстеження (перший рік через кожні 3 міс. проводять аналізи крові, сечі, вимірювання артеріального тиску, УЗД, а при необхідності і екскреторну урографію чи навіть ангіоренографію) для своєчасного виявлення і лікування запальних ускладнень, ренальної гіпертензії, рубцевої стриктури сечоводу, при необхідності, для корегуючої операції.

У віддаленому періоді як у дітей [ЮЭ. Рудин и соавт., 2006] так ы в дорослих пацієнтів ОЛ. і Н.О. Тиктинськіх [2002] з травмованою ниркою не були виявлені ні артеріальна гіпертензія, ні «зморщена» нирка.

Летальність за останні роки значно знизилася (до 5%-3%).

418

4.2. Закриті пошкодження сечоводів Це рідкий вид травми, оскільки сечовід захищений м'язами та тазовими

кістками. Згідно даних літератури закриті і відкриті пошкодження сечоводів виявлені у 444 пацієнтів [D.A. Kunkle et al, 2006]. Закриті пошкодження зустрі-

чаються від 0,5% в ізольованому вигляді до 2,3% при поєднаних пошкодженнях від усіх травм сечостатевої системи [AJ\ Довлатян и соавт., 2003]. Частіше спостерігаються пошкодження тазового сегмента при: а) інструментальних ендовезикальних дослідженнях (катетеризація сечоводу, екстракція із нього конкрементів екстрактором Дорміа); 6) оперативних втручаннях (видалення придатків, ампутація матки, гістеректомія за Вертгеймом; резекція, ампутація, екстирпація прямої кишки та інші); в) патологічно зміненій стінці сечоводу (спонтанний розрив);

г) відкритих пораненнях (вогнепальних чи колоторізаних). Розрізняють: а) забій сечоводу (часткове руйнування стінки); 6) непов-

ний розрив або розтрощення стінки органа, де виникає некроз або пізніше утворюється стриктура; в) розрив всіх шарів стінки сечоводу і сеча потрапляє в навколишні тканини; г) повний перерив сечоводу.

При відкритому (в основному) і закритому механізмі травми переважає (31,6%) IV ступінь пошкодження сечоводів [Ch. D. Best et al., 2005].

ТаблицяЗЗ

Міжнародна класифікація (AIS) пошкоджень сечоводів

правило, незначна і виявляється лише у 17% потерпілих [Ch. D. Best et al., 2005]. Температура тіла підвищена. Ознаки пошкодження сечоводу маскуються симтомами травми органів черевної порожнини. Саме тому діагностика затруднена навіть і під час втручання [Ш.К. Уракчеев и соавт., 1998]. Так, повідомляється [ D A Kunkle et al., 2006], що із 40 пацієнтів у 5 (12,5%)пошкодження (в основному відкриті) сечоводів не були виявлені під час оперативних втручань. Тому вона, як правило, несвоєчасна, в основному на 2-5 добу

419

при появі урогематоми чи навіть флегмони.

Обстеження проводять як при пошкодженні нирки. Фізикальні дані: клінічно внаслідок травми та затікання сечі спостерігається ригідність м'язів бокової частини живота та в поперековій ділянці. У цих зонах може бути також пастозність. При затіканні сечі донизу у чоловіків появляється припухлість мошонки, у жінок - статевих губ. При попаданні сечі в черевну порожнину розвивається перитоніт/Якщо затікання сечі розпізнають несвоєчасно, можлива олігурія, уремія, сепсис. Гематурія у 37% травмованих відсутня [Р. Шерифи и соавт., 1998], але мікрогематурія в аналізі сечі, як правило, виявляється.

При рентгенологічному дослідженні (на оглядовій рентгенограмі) інколи спостерігається затемнення внаслідок інфільтрації заочеревинного простору сечею - симптом "матового скла". Якщо дослідження проводять зразу ж після травми екскреторною у р о г р а ф і є ю (вона можлива лише при задовільному стані гемодинаміки коли є фільтрація сечі нирками) виявляють типову знахідку - різкий обрив сечоводу [Р. Шерифи и соавт., 1998], на що, нажаль, не завжди звертають увагу. Через декілька годин вже спостерігається затікання контрастної речовини за межі травмованого органа у заочеревинний простір чи в черевну порожнину. Більш достовірну інформацію відносно місця і виду пошкодження отримують при ретроградній катетеризації сечоводу з введенням контрастної речовини - уретерографія . Щоб з'ясувати стан проксимального і дистального відділів сечоводу оптимальним дослідженням слід вважати поєднання екскреторної і ретроградної пієлографії.

При хромоцистоскопії устя не скорочується, із травмованого сечоводу індигокармін запізнюється або зовсім не виділяється.

Згідно даних Ch. D. Best et al. [2005] у 77% травмованих (відкрита і закрита травма) пошкодження сечоводів діагностовано тільки під час операції.

Лікування потерпілого з пошкодженням сечоводу залежить від вели-

чини, локалізації пошкодження і терміну з моменту травми. При невеликому і в перші години після травми діагностованому розриві типу перфорації стінки сечоводу допустиме ретроградне введення у ниркову миску постійного на 10-14 днів катетера і адекватнаАБТ. Для попередження значного периуретеритута виникнення стриктур назначають кортикостероїдні препарати, лідазу, склоподібне тіло.

При інфільтрації клітковини заочеревинного простору сечею необхідне втручання.

Об'єм операції залежить від стану пацієнта, рівня і ступеня травмування сечоводу, функції обох нирок, часу, що пройшов після травми, кваліфікації лікаря, який повинен зробити все для збереження нирки. Чим раніше після травми виконується операція на сечоводі, тим більш реальна можливість відновити функцію і, отже, врятувати нирку.

Види втручань на сечоводі:

420