Zakpita travma jivota

("суха катетеризація") або витікає невелика її кількість із кров'ю. При внутрішньоочеревинному розриві органа часто виявляється патогномонічний симптом Зельдовича, який має велике діагностичне значення [АА Довлатян и соавт.,2004]. У 1903 р. Я.Б. Зельдович запропонував діагностичний тест розриву сечового міхура - через трансуретральний катетер вводять 250-300 мл рідини (фізіологічна місткість органа) і коли виділяється та ж її кількість - міхур цілий, якщо ж менше - значить міхур розірваний і рідина через дефект виходить за його межі. Коли із катетера виділяється значно більша (до 2 л) кількість рідини, ніж може вмістити сечовий міхур (тим більше мутної, кров'янистої - витікає не лише сеча, а й ексудат черевної порожнини із значним вмістом - до 60 ммоль/л - білка) - це, безсумнівно, свідчить про внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура.

Все ж таки цей тест не завжди достовірний, наприклад, не діагностується внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура, який може бути прикритий сальником, кишкою і тому рідина виділяється із сечового міхура в тій кількості, що і введена.

Цистоскопією інколи можна виявити позаочеревинний розрив сечового міхура, якщо немає або незначна гематурія. При внутрішньоочеревинному пошкодженні наповнити розірваний у черевну порожнину сечовий міхур неможливо, тому цистоскопія недоцільна. Але сам факт, що неможливо наповнити міхур, свідчить про його розрив.

Абсолютно показане рентгенологічне дослідження (травмований може

бути навіть і без свідомості), коли: уретрорагія, гематурія, гематома (урогематома) промежини чи/та статевих органів, перелом кісток таза, у першу чергу переднього півкільця, неприродно високе розміщення передміхурової залози. Екскреторна урографія з метою низхідної цистографії із-за слабкого контрастування міхура малоінформативна, а при нестабільній гемодинаміці, із-за відсутності ниркової фільтрації, безглузда. Якщо ж стан травмованого задовільний, то така цистографія в пізню фазу (через 1-1,5 години) доцільна. Найбільш цінною залишається методика ретроградної цистографії (вірніше уретроцистографп), яка може бути проведена у кожного травмованого з підозрою на пошкодження сечового міхура незалежно від його загального стану. Пропонують [Р.Шерифи и соавт, 1998] робити як мінімум 5 рентгенограм. Спочатку виконують оглядову рентгенографію, захвачуючи нирки, сечоводи, сечовий міхур, кістки тазу (перший знімок). При неможливості провести катетер у сечовий міхур для виключення пошкодження уретри виконують уретрографію (в уретру вводять кінець гумового катетера, через який вливають водорозчинну рентген контрастну речовину - тріомбраст, верографін та інші Ц другий знімок). Якщо у травмованого відрив шийки сечового міху-

ра від уретри на уретрограмі видно затікання рентгенконтрастної рідини за межі уретрального каналу. При розриві уретри проводять також екскреторну урографію з низхідною цистографією. Коли ж уретра ціла, виконують не уретрографію, а ретроградну цистографію (катетеризують сечовий міхур, який заповнюють 80-100 мл контрастної речовини, розчиненої фізіологічним розчином до 250-300 мл), на катетер накладають затискач. Якщо травмований у несвідомому стані чи старечого віку, щоб попередити витікання констрастної рідини із сечового міхура повз катетер, доцільно на період об-

432

стеження статевии орган помірно перетиснути тонким джгутом (смужкою із марлі). Роблять рентгенографію таза в прямій, правій і лівій косих проекціях (3,4,5 чи 2,3,4 знімки). При виявленні на оглядовій рентгенограмі перелому кісток таза для рентгенографи у косій проекції міняють не положення хворого, а переміщують під кутом 40-50° рентгенівську трубку, касету з рентгенівською плівкою фіксують у вертикальному положенні, або ж роблять знімок у латеропозиції. Через катетер сечовий міхур випорожняють і порівнюють кількість введеного і отриманого розчину. Міхур промивають фізіологічним розчином. Проводять пряму рентгенографію (шостий чи п'ятий знімок). Оцінюють положення, розміри, форму, контури сечового міхура, наявність затікання рентген контрасту за межі органа. Інколи екстравазація виявляється лише на останній рентгенограмі.

Ретроградна цистографія дає можливість у 95% виявити і диференціювати розрив сечового міхура: хмароподібне («язики полум'я») з нечіткими контурами затікання контрастної рідини за межі сечового міхура у паравезикальний простір, але завжди нижче верхнього краю кульшового суглобу - це пряма ознака екстраперитонеального розриву; контраст між петлями кишечника чи у латеральних каналах, чи у міхурово-прямокишковій ямці - внутрішньоочеревинне пошкодження [Б.Д. Комаров и соавт., 1986; Ф.А. Клепиков, 1988; С Б . Брандес, 2006].

При цистографії, особливо низхідній, можлива діагностична помилка - коли внутрішньоочеревинний дефект сечового міхура прикриває внутрішній орган (сальник, кишка), то його контур навіть у двох проекціях може бути нормальним.

У такій ситуації виконують відстрочену цистографію - після перших рентгенограм проводять ще два знімки (прямий і боковий) через 20-30 хв [Е.М. Устименко, 1978; Ю.А. Пытель и соавт., 1985], або через 30-40 хв [А.В. Люлько, 1986]. За цей термін рідина із міхура потрапляє в черевну порожнину чи паравезикально в клітковину.

Для запобігання діагностичної помилки потрібна вірна інтерпретація цистограм (відомо, що «можна дивитися і не бачити»). Якщо на рентгенограмах не видно затікання контрастної рідини за межі сечового міхура (пряма ознака), слід звернути увагу на деякі непрямі ознаки [Е.М. Устименко, 1978; Б.Д. Комаров и соавт., 1986].

1. Розміри сечового міхура. Малі розміри міхура після введення 250300 мл рідини свідчать про наявність дефекту в ньому. Відсутність затікання рентгенконтрастної речовини зумовлено швидким її розбавленням великою кількістю сечі і ексудату у черевній порожнині.

2.Інтенсивність контрастування органа. Нечіткі контури і менша інтенсивність контрастування верхньої частини сечового міхура, порівнюючи з нижньою.

3.Деформація сечового міхура з відтисненням його урогематомою чи гематомою в бік, протилежний розриву.

Можна також використати пневмоцистографію, тобто методику штучного пневмоперитонеума. У сечоміхуровий катетер уводять газ (кисень, повітря), який через дефект органа проникає в черевну порожнину. При рентгенографії у вертикальному положенні пацієнта газ знаходять під діафраг-

433

мою, при горизонтальному положенні (коли тяжкий стан травмованого) - під передньою черевною стінкою.

Застосування сучасних технологій - л а п а р о с к о п і я - дали підґрунтя запровадити [А.А. Кубла и соавт., 2002] новий спосіб діагностики внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура: в нього вводять резиновий катетер, кінець якого занурюють у розчин антисептика; накладають пневмоперитонеум для лапароскопії - при цьому через дефект стінки міхура повітря виходить по катетеру у рідину.

Запропоновано [А.С. Ермолов и соавт., 2000] також другий варінт лапароскопічної діагностики внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура: під час лапароскопії в сечовий міхур уводять розчин метиленової сині - поява забарвленої рідини в черевній порожнині - це пряма ознака порушення цілості стінки сечового міхура.

Така знахідка - показання для термінової операції, яка менше небезпечна, ніж очікування при сумнівних даних.

К о н с е р в а т и в н е лікування можливе, коли діагностують забій сечового міхура або невеликий екстраперитонеальний розрив без макрогематурії. У таких травмованих проводять трансуретрально постійний (на 7-14 днів) катетер, назначають ліжковий режим, гемостатичну і антимікробну терапію.

Х і р у р г і ч н е лікування . Характер і обсяг втручання залежить від загального стану хворого, виду і ступеня пошкодження, терміну з моменту травми.

Коли всі дані свідчать про п о з а о ч е р е в и н н е пошкодження сечового міхура (Рис. 51), то адекватним доступом до нього можна вважати нижньосерединний або поперечний (дугоподібний) заочеревинний над лобком.

Рис. 51 Позаочеревинний розрив сечового міхура

434

При надлобковому доступі апоневроз як і шкіру розрізають у поперечному напрямку. Потім листки апоневрозу відсепаровують вверх майже до пупка і вниз до лобка від прямих м'язів, які розводять. Очеревину не розрізають, а відтісняють і оголюють передню стінку сечового міхура.

Але більш доцільний все ж т а к и нижньо-серединний від пупка до лобка доступ, який у разі необхідності легко перевести в лапаротомний для ревізії органів черевної порожнини. Виділити передню стінку пустого сечового міхура в значній паравезикальній урогематомі, а тим більше коли продовжується кровотеча із місця перелому, нерідковкрай складно. Тому спочатку спорожнюють урогематому. Гострі уламки кісток таза ретельно обробляють, вільно розміщені відламки видаляють. І навіть після цього ідентифікація тканин затруднена. Щоб легше знайти невеликий розрив стінки сечового міхура пропонується [Е.М. Устименко, 1978; Ю.А. Пытель и соавт., 1985] наповнити його підкрашеною рідиною та/або повітрям, які кольоровими бульбашками будуть виділятися із рани органа. Також полегшує ревізію трансуретрально введений металевий катетер, я к и м піднімають передню стінку міхура, беруть її на трималки і розрізають. Видаляють сечу, згустки крові і візуально та дігітально проводять ретельну ревізію слизової оболонки.

На рану доступних локалізацій після хірургічної обробки накладають дворядні шви: внутрішні - обов'язково кетгутом, не часто, щоб не порушити васкуляризацію і не виник ішемічний некроз країв рани і вона не розійшлася; серозно-м'язові 1 кетгутом або капроном, але щоб у шви не попадала слизова оболонка (профілактика лігатурних каменів).

Глибоко розміщені розриви задньої стінки міхура, зокрема у ділянці трикутника Льєто, найліпше зашивати після його екстраперитонізації, але це довготривалий і досить травматичний етап. Тому практично такі рани, по можливості, зашивають трансвезикально зі сторони слизової оболонки, остерігаючись, щоб не пошкодити сечоводи, пряму кишку. Деякі автори [И.Б. Осипов и соавт., 1999] вважають зашивання сечового міхура зсередини помилкою, оскільки на лігатурах утворюються камні. Невеликі рани, якщо виникли технічні труднощі, можна не зашивати, але обов'язково необхідно зебезпечити надійний відтік сечі (активна епіцистостома, дренування клітковини тазу).

При ревізії сечового міхура дуже важливо вияснити, чи не відірвана уретра від шийки. Ознака такого пошкодження - шийка разом із сечовим міхуром відходить від уретри і повернута вперед і вверх. Тому після дренування тазової клітковини і ліквідації урогематоми, яка перешкоджає нормальному розміщенню сечового міхура, відновлюють цілість пузирно-уретрального сегменту.

Для цього через уретру в сечовий міхур проводять катетер Фолі. Після роздування манжетки катетер підтягують і в натягнутому вигляді фіксують до внутрішньої поверхні стегна, завдяки чому сечовий міхур низводиться і його шийка зближується з уретрою. Шийку сечового міхура до уретри і капсули передміхурової залози, по можливості, додатково іззовні циркулярно фіксують вузловими кетгутовими швами [И.П. Шевцов и соавт., 1986; О.Ф. Возіанов і співавт, 1993; Ф.И. Панов и соавт., 2001]. Для повноцінного дренування сечового міхура обов'язкова епіцистостомія.

435

У хворого з діагностованим внутрішньоочеревинним розривом сечового міхура або при підозрі на пошкодження інших органів живота виконують нижньо-серединну лапаротомію. Просушують від сечі, крові і ревізують черевну порожнину та заочеревинний простір. За показаннями розріз продовжують уверх. Якщо поєднана травма, проводять гемостаз пошкодженого паренхіматозного чи ліквідують дефект порожнистого органа. При занедбаному перитоніті ретельно проводять санацію і адекватно дренують черевну порожнину, при необхідності виконують інтубацію тонкої кишки і, нарешті, приступають до операції на сечовому міхурі.

Щоб не пропустити множинне пошкодження сечового міхура, тобто крім внутрішньоочеревинного ще і позаочеревинне, необхідно через дефект пальцем, а при можливості і візуально, розширивши рану, ретельно ревізувати сечовий міхур зсередини. Переконавшись, що інших пошкоджень немає, зашивають рану міхура.

У травмованих з поєднаними пошкодженнями -перелом кісток таза і розрив сечового міхурапослідовність лікувальних заходів залежить від тяжкості травми, характеру розриву сечового міхура і стабільності тазового кільця [Ф.И. Панов и соавт., 2001]. При розриві сечового міхура (як внутрішньоочеревинному, так і позаочеревинному) і стабільному переломі кісток таза сечовий міхур зашивають кетгутом дворядно і у чоловіків накладають екстраперитонеально епіцистостому як найбільш надійний спосіб дренування сечового міхура та трансуретрально вводять катетер Фолі, а у жінок - обмежуються тільки одним катетером, який роздутою манжеткою надійно фіксується за шийкою сечового міхура; ретельно дренують паравезикальну клітковину і порожнину таза; перелом кісток таза лікують консервативно. Травматологічна допомога полягає в тому, що потерпілого кладуть на жорстку постіль (на щиті) з розведеними ногами, проводять внутрішньотазову новокаїнову блокаду. У травмованих з нестабільним переломом таза відразу ж після зашивання розриву сечового міхура виконують репозицію і зовнішню фіксацію (остеосинтез) фрагментів кісток чи накладають скелетне витяжіння.

Коли ж стан травмованого тяжкий і необхідне проведення протишокових заходів, втручання з метою зашивання сечового міхура, незважаючи на те, що воно за життєвими показами, може бути відкладене на термін до 12 годин при внутрішньоочеревинному і до 20 годин - при позаочеревинному розривах. Якщо операція проводиться пізніше, то велика загроза інфільтрації тканин сечею, утворення флегмони, неспроможності швів сечового міхура, перитоніту [Г.С. Юмашев и соавт., 1986].

Щоб запобігти кровотечі із внутрішньотазового крововиливу при його дренуванні Ф.И. Панов и соавт. [2001] пропонують у дренажі тазової клітковини вводити гемостатичну суміш: 100 мл 5% амінокапронової кислоти, 5 мл 1 % вікасолу, 1 мл 0,2% норадреналіну і перекривати дренаж на добу.

Отже, при травмі сечового міхура необхідно оптимально вирішити дві дуже важливі задачі: по-перше - адекватно відвести сечу; по-друге - повноцінно дренувати порожнину таза.

Вважають [Е.М. Устименко, 1978], що цистостомо доцільна, коли: * порушена прохідність уретри (розрив, стриктура);

436

•не вдалося зашити чи не знайдено труднодоступну рану міхура;

*неповне зашивання із-за натягу країв рани;

*немає впевненості в герметичності швів рани органа;

*відрив шийки міхура від уретри, незалежно від того, чи зближені вони трансуретрально катетером Фолі;

• неповний гемостаз;

Цгнійно-запальний п р о ц е с у паравезикальній клітковині; Ц перитоніт (сечовий чи внаслідок пошкодження іншого органа);

• м н о ж и н н і і змішані (внутрішньочеревні і екстраперитонеальні) пошкодження сечового міхура;

•аденома, рак передміхурової залози;

• т я ж к а черепно-мозкова травма з порушенням свідомості;

• пошкодження спинного мозку з вірогідним порушенням функції тазових органів;

• т я ж к а травма таза;

• с т а н потерпілого д у ж е тяжкий.

Не торкаючись у цілому загальновідомої методики цистостомії, все ж таки слід зробити акцент на важливості адекватного розміщення дренажної трубки. По-перше, для більш швидкого заживления сечової нориці місце виведення дренажа у передній стінці міхура потрібно вибирати недалеко (на 2 см) від перехідної складки очеревини, а не внизу над лобком. По-друге, кінець трубки з б о к о в и м о т в о р о м необхідно розмістити не поверхнево під передньою стінкою сечового міхура, оскільки не буде повного дренування сечі, але і не так глибоко, щоб трубка не впиралася і не подразнювала шийку органа, інакше виникають нестерпні позиви до сечовипускання, і не зовсім адекватний хворий м о ж е висмикнути дренаж. Тому, щоб не порушити вибраний відносно глибини рівень розміщення трубки під час зашивання рани, що іноді трапляється, доцільно її зразу ж фіксувати до шкіри, і лише потім зашивати рану і сечового міхура і черевної стінки. Видаляють цистостомічну трубку тільки після ліквідації запального процесу у порожнині таза, тобто через 3-4 тижні після операції.

Таким чином, після зашивання рани сечового міхура прийнято його обов'язково дренувати над лоном. Але є прибічники [K.R. Tho-mae et al., 1998; N.G. Parry et al., 2003] і глухого шва як при внутрішньоочеревинному, так і позаочеревинному розривах міхура з дренуванням органа «постійним» трансуретральним катетером. Автори вважають, що цистостома не тільки не обов'язкова, але навіть і небезпечна із-за високого ризику остеомієліту при переломах кісток тазу.

Щоб уникнути епіцистостоми, допустиме трансуретральне виведення дренажа, коли: позаочеревинний ізольований, не занедбаний розрив передньої чи передньобокової стінки сечового міхура; гемостаз надійний (не буде після операції згустків); стінка органа без сечової інфільтрації; рана зашита герметично. Дренаж утримують до 5-7 днів [И.П. Шевцов и соавт., 1986], 8- 10 днів [Е.М. Устименко, 1978], а нерідко і до двох тижнів. Більш ефективний трансуретральний двоходовий катетер або дві поліетиленові трубки для інстиляції сечового міхура антисептиками.

437

Але слід мати на увазі, що:

а) трансуретральний катетер викликає тенезми, інколи нестерпні із-за подразнення шийки міхура і його змушені передчасно видаляти;

б) із-за тенезмів несприятливі умови для заживления рани сечового міхура;

в) завжди виникають ускладнення (уретрит, цистит, простатит, орхоепідидиміт).

При позаочеревинному розриві сечового міхура обов'язковим етапом повинно бути надійне дренування навколоміхурового простору.

Якщо пошкоджена передня та/або бокові стінки сечового міхура, у тому числі і при множинних розривах, але коли ще немає інфільтрації сечею клітковини таза, достатньо, як правило, хоча і з деяким ризиком, ввести дренажі (чим більше ран, тим більше трубок) паравезикально з боків і спереду і налагодити вакуумну аспірацію сечі.

При екстраперитонеальному пошкодженні, якщо: значна урогематома; рана на задній чи задньобоковій стінці міхура; відрив шийки органа від уретри; рану не вдалося зашити; рана зашита негерметично; рана зашита герметично, але все ж таки є небезпека неспроможності швів (значний їх) натяг чи це вже трапилося із-за патологічно зміненої стінки міхура; запізнене втручання при запальному, а тим більше гнійному процесі у паравезикальному просторі - дренування л и ш е пара вези кальної ділянки, в тому числі і передміхурового простору, в ж е недостатньо.

У таких травмованих обов'язково необхідно повноцінно дренувати тазову клітковину, щоб запобігти її флегмони. Д л я вільного стікання сечі проводять "глибоке" дренування, що досить просто під час втручання: поліхлорвінілові трубки 1,0-1,5 см діаметром корнцангом виводять вниз з обох сторін через обтураторний отвір у самій нижній ділянці (тобто над нижньою гілкою лобкової кістки, щоб не травмувати обтураторні судини і нерв, які розміщені в однойменному каналі під верхньою гілкою і тілом лобкової кістки) на внутрішню поверхню стегна паралельно і на 2 см н и ж ч е промежинно-сідничної складки за Буяльським - М а к - У о р т е р о м або вздовж внутрішньої стінки таза на промежину за Купріяновим.

Дренування передміхурової клітковини і бокових ділянок за Буяльським - Мак-Уортером найбільш ефективне [П.Н. Замятин, 2004].

Коли в післяопераційному періоді виникає необхідність виконати таке дренування, в порожнину таза ввести дренаж із зовні набагато складніше. Для цього під загальним знеболюванням в асептичних умовах у положенні хворого на спині з розведеними і зігнутими в колінних суглобах ногами роблять поперечний розріз 5-7 см довжиною і нижче на 2-3 см стегново-про- межинної складки. Гачками відводять назад m.gracilis, а уперед - m.adductor longus et brevis. Орієнтуючись на кісткові краї, у нижній частині отвору корнцангом перфорують m.obturatorius ext., int., мембрану між ними і відкривають порожнину таза. У неї паравезикально вводять дренажну трубку чи декілька і фіксують до шкіри на стегні.

При урогематомі, гострому гнійному процесі у паравезикальній клітковині (сечова флегмона) показано проточне дренування, для чого обидва

438

кінці дренажної трубки (з отворами посередині) виводять назовні для постій- н о го крапельного зрошення антисептиками [Ф.А. Клепиков, 1988].

Доцільно наладити вакуумне дренування, я к е в порівнянні з пасивним більш ефективне. Активну аспірацію слід проводити також сечі із сечового міхура, щоб вона через рану не проникала за його межі [И.Б. Осипов и соавт., 1999].

Після операції проводять знеболювання, протизапальну, гемостатичну, загальноукріплюючу терапію.

Можливі ускладнення пошкодження сечового міхура: цистопієлонефрит, визикуліт, простатит та абсцеси простати, епідидиміт, нориці, калькульоз сечового міхура.

Летальність зменшується, але ще залишається значною - 3 6 % [Е.М. Устименко, Т978]; 2 3 % [А.А. Довлатян и соавт., 2004]. Детальний аналіз летальності цими авторами показав, що більшість пацієнтів помирає не від пошкодження сечового міхура, а від незворотного травматичного шоку та крововтрати внаслідок тяжкої поєднаної травми (переломи, ЧМТ та інше).

При ізольованих пошкодженнях сечового міхура летальність склала 5,8%, а при поєднаних - 48,6% [А.А. Довлатян и соавт., 2004].

4.4. Заочеревинні крововиливи

Крововилив у з а о ч е р е в и н н и й простір виникає при закритій травмі живота з пошкодженням судин, переломі кісток таза, хребта. При заочеревинній гематомі, вірніше к р о в о в и л и в і (в такій несправжній гематомі немає порожнини, а виникає дифузна імбібіція кров'ю, як правило без згустків, заочеревинної клітковини) подвійна небезпека: по-перше, неконтрольована кровотеча; по-друге, м а с к у є т ь с я р о з р и в органів та/чи судин.

Ретроперитонеальна гематома у кожного другого (у 108 із 216) травмованого - це наслідок ДТП [ Я Л . Заруцький і співавт., 2006]. Пошкодження магістральних судин живота не часті. Зокрема, із 1820 потерпілих, я к и м виконана лапаротомія для корекції різних інтраабдомінальних пошкоджень, магістральні судини були т р а в м о в а н і у 40 (2,2%) [В.А. Пронин и соавт., 2006]. Заочеревинні к р о в о в и л и в и зустрічаються в 3 8 % [И.З. Козлов и соавт., 1988; Н.С. Кравец, 2002]. В о н и б і л ь ш часті (у 2/3 потерпілих) при переломах кісток таза і рідше - при пошкодженнях з а о ч е р е в и н н о розміщених органів, розриві магістральних судин, у тому числі і відламками кісток таза [А.А. Баешко и соавт., 2000], поперекових в е н та інших. Частіше травмуються нижня порожниста вена, загальна здухвинна, ворітна, рідше - аорта чи її великі гілки. При ударі в живіт можливий р о з р и в біфуркації аорти [Ю.В. Березов и соавт., 2006], магістральних судин брижі тонкої к и ш к и [А.И. Черепанин и соавт., 2006]. Розриви чи рани стінки судини невеликі, як правило, лінійні. При більших пошкодженнях судин прогноз н е с п р и я т л и в и й - потерпілих не встигають доставити в стаціонар, оскільки в о н и гинуть на місці пригоди чи при транспортуванні [А.Г. Страчук и соавт., 2004].

При ударі спереді п о ш к о д ж у ю т ь с я у м о в н о чотири "шари": перший шар - передня стінка живота; другий шар - паренхіматозні і порожнисті органи; третій шар - брижі к и ш е ч н и к а ; четвертий ш а р - середній відділ заочеревин-

439

ного простору "середостіння ж и в о т а " (за М.І. Піроговим), де розміщуються магістральні судини.

Заочеревинний простір анатомічно, як вважають R.A. Falcone et al. [1999], доцільно розділяти на три зони (Рис. 53)

Рис. 53. Анатомічна орієнтація зон заочеревинного простору (пояснення в тексті) (за RA Falcone etaL 1999)

У зоні І (верхня центральна зона) від hiatus aorticus діафрагми до промонторіума розміщені аорта, н и ж н я порожниста вена, ворітна вена і їх вісцеральні гілки, ПЗ, ДПК.

У зоні II локалізуються нирки, сечоводи і латеральні канали живота. Зона III включає порожнину таза, здухвинні судини, дистальну частину

сечоводів, сечовий міхур, матку з придатками, пряму кишку.

Я Л . Заруцький і співавт. [2006] повідомляють, що із 6 анатомо-функ- ціональних ділянок (череп, хребет, груди, живіт, таз, скелет) серед 216 потерпілих з поєднаною т р а в м о ю були пошкоджені одна ділянка - у 3,7%, дві | у 13,4%, три - у 25,9%, чотири - у 34,3%, п'ять і більше - у 22,7%.

Ретроперитонеальна гематома діагностована найбільш часто -у 32 (14,8%)- при пошкодженні чотирьох анатомо-функціональних ділянок (череп, груди, живіт, таз).

Заочеревинні крововиливи завжди супроводжують пошкодження судинних стовбурів. При цьому дуже часто травмуються внутрішні органи. Так, із 102 пацієнтів з пошкодженням Н П В її ізольована травма діагностована л и ш е у 3 (2,9%). Серед 99 (97%) потерпілих з поєднаними та множинними пошкодженнями найбільш часто були травмовані: печінка - 37,2%, тонка кишка - 26,4%, шлунок - 15,6%, ПЗ - 12,7%, ДПК - 10,7%, товста кишка - 6,8%,

440