Zakpita travma jivota

вени відповідної частки печінки.

3. Розкриття порожнини артеріовенозної аневризми і прошивання судин із середини.

4. Атипова резекція частки печінки.

5. Анатомічна резекція печінки (кавальна лобектомія, гемігепатектомія). Саме резекцію печінки в об'ємі гемігепатектомії вважають [М.А. Нартайлаков и соавт., 2003] методом вибору при лікуванні хворих на посттравматич-

ну гематому печінки.

8. Постравматична кіста печінки. Постравматичні пато-логічні утворення в печінці розділяють [В.А. Шантуров и соавт., 2002] на малі (до 2 см в діаметрі, о б ' є м о м до 10 мл), середніх розмірів (від 2 до 4 см, об'ємом 11-80 мл), великі (від 4 до 8 см, о б ' є м о м 81-600 мл), гігантські (більше 8 см, об'ємом більше 600 мл).

При такій патології під контролем УЗД роблять пункцію кісти печінки з бактеріологічним дослідженням пунктату. В.Е. Розанов и соавт. [2003] при посттравматичних кістах за допомогою відеолапароскопічної техніки виконували цистектомію методом гідропрепаровки чи ультразвукову деструкцію. Для лізису твердих залишків і прискорення санації у порожнину вводять іммобілізовані протеінази (імозимазу).

Більшість із цих ускладнень потребують повторного (а інколи і не одного!) оперативного втручання.

Отже, результати лікування при закритих пошкодженнях печінки залежать від багатьох факторів: від ступеня пошкодження (ізольована, поєднана травма); від терміну доставки травмованої людини в хірургічний стаціонар; від своєчасності надання якісної, адекватної, висококваліфікованої допомоги; від матеріального забезпечення лікувального закладу. При закритих пошкодженнях печінки після загал ьнохірургічного способу гемостазу летальність сягає 71%, з використанням лазерного скальпеля - 3 3 % [В.Н. Кошелев и соавт., 19963.

Післяопераційна летальність ще досить висока :19,2% [А.К. Влахов, 2001]; 19,4% [И.З. Козлов и соавт., 1988]; 24,3 % [М.Г. Урман, 2003]; 43,8% [И.М. Мороз и соавт., 1988]. Летальність, що пов'язана безпосередньо з травмою печінки, складає 15,7% - 16,2% [В.И. Перцов и соавт., 2005; F. Safi et В 1999], але загальна летальність, тобто і від супутніх пошкоджень, сягає 28,5% [ Р.Н. Чирков и соавт., 2006], 32%, 34,4% і навіть 56,5%, а при пораненнях (для порівняння) - л и ш е 6,85% [В.Н. Кошелев и соавт., 1991].

Основні п р и ч и н и летальності при травмі печінки у першу добу | тяжкі множинні п о ш к о д ж е н н я при політравмі (від травматичного шоку), крововтрата (від геморагічного шоку), пізніше § печінково-ниркова недостатність чи гнійні ускладнення.

Надії на поліпшення результатів лікування хворих з травмою печінки в останні роки пов'язують з впровадженням у діагностику і лікування нових хірургічних технологій. Саме за таких умов реально можна знизити летальність до 6,9% [В.М. Тимербулатов и соавт., 2002].

2.2. Пошкодження позапечінкових жовчних проток

Травма жовчних проток зустрічається рідко. Такі пошкодження вва жають [Н.Н. Удербаєв, 2006] доцільним розділяти на інтра- і екстрапечінков* При закритій травмі живота найбільш часто пошкоджуються внутрішньо^ чінкові жовчні шляхи. Механізм травми: удар у ділянку правого підребер'я падіння животом, транспортна травма, зтиснення між предметами.

При закритій травмі живота в світовій літературі на початок 90-х років опубліковано лише 250 спостережень пошкодження жовчного міхура [А.с Ермолов и соавт., 2003]. Розрізняють пошкодження: а) забій жовчного міхура (діагностується інтрамуральною гематомою органа); б) розрив міхура у різних ділянках; в) відрив жовчного міхура.

Потерпілі звертаються за допомогою і поступають у стаціонар у перші 6 годин з моменту травми, як правило в тяжкому стані.

Можлива двофазність клінічного перебігу: спочатку сильний біль зразу ж після травми з часом зменшується, хворий заспокоюється і знаходиться вдома; через одну-три доби по мірі поступлення жовчі в черевну порожнину і з появою жовчного перитоніту болі знову посилюються, тому хворий звертається за допомогою, інколи не пов'язуючи свій стан з перенесеною травмою. В.Я. Васютков и соавт. [2005] вважають, що клінічна картина при відриві жовчного міхура дещо відрізняється від його розриву. При відриві жовчного міхура характерна поза хворого на правому боці з підтягнутими, до живота ногами. Травмований із-за посилення болю на спині чи лівому боці не може лежати. Хворі скаржаться на сильний біль у правому підребер'ї і правій половині живота з іррадіацією в праву надключичну ділянку і праву лопатку. Звертає на себе увагу блідість шкіри, нудота, блювота, тахікардія до 120 уд/хв.

Живіт обмежено приймає участь в акті дихання, різко болючий і напружений, у правому підребер'ї, з ознаками жовчного, а пізніше і жовчногнійного перитоніту. Інколи, при повільному розвитку симптомів, виникає жовтяниця внаслідок всмоктування жовчі очеревиною [А.В. Смирнов,1962]. Жовтяниця появляється на 3-4 добу після травми з пошкодженням жовчного міхура [J.A. Glassman, 1989].

Ізольоване закрите пошкодження позапечінкових жовчних проток, у тому числі і особливо субсерозний розрив жовчного міхура, практично не можливо діагностувати не тільки клінічно [С.А. Павловичев, 1990], але і лапароскопічно [И.М. Абдулжавадов, 1986]. Для його виключення проводять ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, виконавши спочатку комп'ютерну томографію [М.А. Delgado et al., 2001]. Рентгенографією виявляється високе положення правого купола діафрагми. При УЗД пошкодження жовчного міхура можна виявити завдяки локальному потовщенню його стінки до 10 мм і більше (інтрамуральна гематома), збільшенню міхура, а також коли його вміст неоднорідний за рахунок згустків крові. Лапароцентезом та/або лапароскопією знаходять жовч у черевній порожнині. Це вирішує усі діагностичні сумніви і служить абсолютним показанням для невідкладної операції.

252

Тому для ранньої діагностики пошкоджень жовчних проток слід ширше застосовувати лапароцентез і лапароскопію [ВЛ. Васютков и соавт., 1985].

Причина занадто пізніх оперативних втручань при закритих ізольованих пошкодженнях полягає в трудностях діагностики цієї патології [С.В. Лохвицкий и соавт., 1985], яка розпізнається, як правило, вже при перитоніті на операції.

Після верхньосерединної лапаротомії і ревізії необхідно знайти місце пошкодження жовчних шляхів. Але і субопераційна діагностика не завжди проста, а невиявлений розрив жовчного міхура чи протоки може привести, і як правило приводить, до серйозних ускладнень, які ліквідують вже при релапаротомії. Так, повідомляється [Р.А. Нихинсон и соавт., 1994], що під час лапаротомії з приводу закритого пошкодження печінки в результаті недостатнього інтраопераційного обстеження не розпізнали розрив гепатохоледоха на s діаметра, який виявлено лише при повторному втручанні.

Характерна ознака пошкодження гепатохоледоха - просочування жовчі під очеревиною печінково-дванадцятипалої зв'язки, в заочеревинній клітковині. Така картина може спостерігатися також при пошкодженні ДПК. Для виявлення причини імбібіції розрізають очеревину над холедохом і, при необхідності, мобілізують кишку за Кохером, ретельно ревізуючи місця підочеревинного скопичення жовчі.

Якщо дефект візуально виявити складно, то: а) в жовчний міхур або протоку вводять розчин метиленового синього [А.С. Ермолов и соавт., 2003]; 6) виконують холецистохолангіографію; в) роздувають ДПК через зонд, який проводять трансназально за воротар, чи вводять у неї розчин метиленового синього [С.В. Лохвицкий и соавт., 1985].

Вибір методики і об'єм втручання залежать від: а) локалізації; б) ступеня пошкодження жовчних шляхів; в) стану жовчного міхура (наявність конкрементів, ознак запалення); г) стану гепатохоледоха (його діаметр, товщина стінки); д) забезпеченості втручання (наявність інструментарію, шовного матеріалу, відповідний досвід хірурга).

При "свіжих" лінійних розривах жовчного міхура методом вибору вважають [С.В. Лохвицкий и соавт., 1985] органозберігаюче втручання для попередження дискінезії жовчних шляхів. На рану міхура, при неповному поперечному розриві гепатохоледоха накладають первинний шов атравматичною голкою, але не проколюючи слизову. Нитка не повинна бути літогенною (пролен, поліпропілен та ін.) і не знаходиться у порожнині міхура чи протоки (щоб не служила причиною утворення конкрементів). Жовчні шляхи дренують назовні (холецистостомія, дренаж гепатохоледоха).

Якщо великий розрив міхура, значна інтрамуральна гематома, субсерозний розрив, в основному в ділянці шийки, про що свідчить наявність жовчі в печінково-дванадцятипалій зв'язці, травматичний деструктивний холецистит, конкременти в його порожнині, то виконують холецистектомію.

Коли у потерпілого свіже пошкодження жовчної протоки (ліва, права, загальна печінкова, загальна жовчна) основне бажання хірургавиконати відновлюючи втручання, яке зберігало б автономність біліарної системи.

253

Відділи гепатохоледоха видно на рис.

А- загальна печінкова протока; В - Е холедох: В - супрадуоденальний;

С- ретродуоденальний; D - панкреатичний; Е - інтрамуральний відділи хо-

ледоха.

При "свіжих"лінійних розривах ж о в ч н о г о міхура методом вибору вважають [С.В.Лохвицкий и соавт., 1985] органозберігаюче втручання для попе-

ною голкою, але не п р о к о л ю ю ч и слизову. Нитка не повинна бути літогенною (пролен, поліпропілен та ін.) і не знаходиться у п о р о ж н и н і міхура чи протоки (щоб не служила причиною у т в о р е н н я конкрементів). Ж о в ч н і шляхи дренують назовні (холецистостомія, дренаж гепатохоледоха).

У травмованих з лінійним р о з р и в о м ж о в ч н о ї протоки дефект зашивають вузловими швами і з метою декомпресії біліарної с и с т е м и і профілактики неспроможності швів жовчні шляхи т и м ч а с о в о д р е н у ю т ь назовні (холецистостома, дренаж гепатохоледоха).

Відносно вибору оптимальної методики корекції повного пошкодження жовчної протоки до цього часу ще не закінчена дискусія.

У виборі хірургічного втручання локалізація п о ш к о д ж е н н я жовчних шляхів має чи не найбільш вирішальне значення .

Так, при розриві печінки і сегментарної протоки | оптимальним варіантом втручання є сегментектомія або атипова резекція органа. Якщо ж

пошкоджена протока частки печінки, яка відносно життєздатна, операцією вибору вважають транспечінкове дренування цієї протоки [Н.Н. Удербаев,

2006].

В загальній жовчній протоці виділяють наступні сегменти (рис.): а) супрадуоденальний (від місця впадіння міхурової протоки до ДПК - 0,5-3 см); 6) ретродуоденальний (від верхнього краю ДПК до ПЗ - в середньому 2 см); в) панкреатичний (в паренхімі ПЗ - довжиною біля 3 см); г) інтрамуральний (в стінці ДПК і в papilla Vateri довжиною 1,0-1,5 см).

Класифікацій пошкоджень жовчних шляхів запропоновано багато. На основі схем інших авторів, в першу чергу Н. Bismuth [1982], М.Е. Ничитайло та А.В. Скумс [2006] усі пошкодження жовчних шляхів розділяють на «великі», до яких відносять пошкодження магістральних проток, та «малі» | це травма додаткових жовчних шляхів (протоки Люшка), неспроможність кукси міхурової протоки. Серед великих пошкоджень виділяють часткові (крайові) і повні циркулярні (за Н. Bismuth):

I тип - низький - збережено більше 2 см загальної печінкової прото-

ки;

II тип - середній - збережено менше 2 см загальної печінкової прото-

ки;

III тип - високий - розвилка збережена;

IV тип - високий - розвилка розрушена;

V тип - високий - пошкоджено праву аномальну жовчну протоку (одну або в поєднанні із загальною печінковою протокою.

При повному поперечному розриві загальної жовчної протоки до останнього часу проводили, як правило, відновлююче втручання, тобто зшивали кінці протоки - анастомоз кінець-у-кінець.

Відновлюючі операції можливі, як вважали раніше, коли: а) дефект гепатохоледоха (діастаз між сегментами протоки) не перевищує 25-30 мм; 6)діаметр протока більше 4 мм; в) не буде натягу анастомоза; г) достатня прохідність великого сосочка дванадцятипалої кишки; д) дренаж жовчної протоки буде виведено дистальніше ділянки пластики. Якщо пасаж жовчі сумнівний, то разом з відновлюючим втручанням виконують транс дуоденальну чи ендоскопічну папілосфінктеротомію.

Мобілізують ДПК за Кохером. Накладають біліо-біліарний анастомоз "кінець-у-кінець"на трубчастому дренажі-каркасі. Периферичний кінець його з пропозиції Smith (1964) виводять спеціальним провідником через печінкові протоки назовні і фіксують до шкіри. Saypol (1969) запропонував виводити обидва кінці каркасного дренажа назовні: периферичний - через печінку, а центральний -через окремий розріз холедоха на черевну стінку (керований дренаж). Доведено, що термін дренування залежить від довжини циркулярного шва: шов менше 1/3 окружності протоки й дренування не обов'язкове; шов на 1/3 окружності і дренаж утримують не менше 6 місяців; шов більше 1/3 окружності і до циркулярного - дренування повинно продовжуватися 2 роки (оптимальний термін) із-за небезпеки звуження і рубцювання анастомозу.

255

З в а ж а ю чи на те,-що у віддаленому після операції періоді анастомоз звужується на 1/2-3/4, його потрібно р о б и т и я к о м о г а ширшим . Для цього протилежні стінки обох кінців протоки р о з р і з а ю т ь у з д о в ж на 5-8 мм і атравматичною голкою тонкою (4/00) н и т к о ю із матеріалів, що розсмоктуються (vicril, maxon), накладають анастомоз в у з л о в и м и ш в а м и вузликами назовні для профілактики лігатурного холедохолітіазу б е з всякого натягу, ретельно адаптуючи стінки протоки (Рис. ).

мозування необхідно зберігати к р о в о п о с т а ч а н н я кукси. Тому сегменти травмованої жовчної протоки допустимо мобілізувати не б і л ь ш е як на 0,5-0,7 см, інакше більш широка деваскуляризація протоки з б і л ь ш у є ризик рубцювання такого біліо-біліарного анастомозу.

Тепер вважають [Э.И. Гальперин и соавт., 2001], що відновлююча операція показана л и ш е при к р а й о в о м у п о ш к о д ж е н н і ж о в ч н о ї протоки. Якщо ж дефект гепатохоледоха п е р е в и щ у є 30 мм, то застосовують одну із методик біліодигестивних реконструктивних операцій (холедохо-, гепатікоєюностомія) як при рубцевих стриктурах.

Коли діаметр ж о в ч н о ї протоки м е н ш е 4 мм в т р у ч а н н я необхідно проводити у два етапи: І етап - д р е н у в а н н я протоки назовні; II етап - через 2-3 місяці реконструктивна операція. Доцільність транспечінкового дренування гепатікоеюноанастомозу не доведена.

При пошкодженні позапечінкової ж о в ч н о ї протоки тепер принципово виконують не відновлювальні, а п е р е в а ж н о реконструктивні оперативні втручання, тобто покладають біліодигестивні анастомози (між проксимальними сегментами жовчновивідних шляхів та ш л у н к о м або Д П К чи тонкою кишкою) [И.Н. Гришин, 2000].

Довгий час прийнято було вважати досить простим і найбільш фізіологічним способом відновлення току ж о в ч і в к и ш е ч н и к - холедохо (гепатіко) дуоденоанастомозування. А л е з часом з'ясувалося, що внаслідок постійного рефлюксу вмісту ДПК в жовчні шляхи виникає гострий, а згодом хронічний, холангіт і навіть холангіогенні абсцеси печінки.

Саме тому на думку деяких авторів холедоходуоденостомію можна застосовувати виключно лише в двух ситуаціях: по-перше, у хворих з високим операційним ризиком; по-друге, з виключеною ДПК, тобто у пацієнтів, які перенесли резекцію шлунка за Більрот II.

Багато хірургів [А.А. Шалимов и соавт., 1993; Э. И. Гальперин и соавт., 1998] переконано, що при великому пошкодженні ж о в ч н о ї протоки анастозомування її з сегментом тонкої кишки, виключеного за Ру - це операція вибору. Такий метод біліо-дигестивного анастозомування найбільш надійно виключає ентеро-біліарний рефлюкс.

При реконструктивних втручаннях пропонується [А.В. Скумс, 1997; М.Е. Ничитайло и соавт., 2001; 2006] дотримуватися основних правил:

1) мінімальна мобілізація стінки жовчної протоки для запобігання її деваскуляризації;

2) формування широкого (не менше 2 см) анастомозу за рахунок поздовжнього розрізу передньої стінки кукси жовчної протоки в залежності від рівня пошкодження:

а) при низькому пошкодженні ( т и п І за Н. Bismuth) стінку кукси розрізають в проксимальному напрямку протягом не менше 2 см;

б) при середньому рівні пошкодження (тип II за Н. Bismuth) розріз проводять загальної та лівої печінкової протоки;

в) при високому пошкодженні (тип III за Н. Bismuth) для доступу до лівої печінкової протоки розрізають пластинку воріт печінки/Якщо кукса гепатохоледоха коротка, її розріз продовжують на ліву (не менше 2 см) і праву (до 1см) печінкову протоку;

г) при розрушенні біфуркації жовчної протоки (тип IV за Н. Bismuth) можливі два варіанти реконструктивного втручання:

1) ліву і праву печінкову протоку, розрізавши вздовж, зшивають, формуючи біфуркацію, я к у анастомозують з кишкою (бігепатикоєюностомія);

2) коли ж кінці печінкових проток зблизити і зшити неможливо, їх у кишку вшивають окремо (роздільна бігепатикоєюностомія) - рис.

3) ретельно співставляють слизові оболонки протоки і тонкої кишки однорядним прецизійним ш в о м без захоплення слизової кишки;

4) використовують л и ш е індиферентні нитки, що розсмоктуються (пролен, вікрил) з атравматичною голкою 4/0,5/0;

5) виключають сегмент тонкої кишки за методикою Ру довжиною

80 см.

Для цього тонку кишку перерізають на відстані 25-30 см від flexura duodenojejunalis. Дистальний кінець кишки зашивають наглухо і через зроблене "вікно" в mesocolon підводять до воріт печінки. Відступивши 75-80 см, виключають цей сегмент кишки Y-подібним анастомозом за Ру "кінець- у-бік7' Кінець ж о в ч н о ї протоки розрізають уздовж на 8-10 мм і формують холедохо(гепатіко) єюноанастомоз.

В останні роки в провідних клініках хірургії печінки і жовчних шляхів беззаперечно доведено [М.Е. Ничитайло и соавт., 1999; J. Rodriguez-Montes et al.,2001; А.С. Ермолов и соавт., 2003] - усі біліо-біліарні анастомози внаслідок ішемії кінців протоки в термін від декількох місяців до 4 років неминуче рубцюються. Досвід свідчить, що в значній мірі звужуються і холедохо (гепатіко) еюноанастомози, а тому результати лікування прямо пропорційно залежать від величини анастомозу: при його ширині більше 2 см добрі віддалені результати спостерігаються у 94,7%, а при величині анастомозу до 1 см - л и ш е У 16,7% [А.В. Скумс, 1997; М.Е. Ничитайло и соавт., 2001; 2006]. Основним критерієм ефективності біліодигестивного анастомозу вважається не довжина його, а периметр, я к и й повинен бути більше 3 см [И.Н. Гришин, 2000]. Для його збільшення обов'язково розрізають повздовжньо і центральний кінець і обидві печінкові протоки.

На віддалені результати лікування також суттєво впливає локалізація, тобто рівень пошкодження ж о в ч н о ї протоки - ч и м більш високе пошкодження, тим гірші результати: при І типі пошкодження за Н. Bismuth гарні результа-

257

ти констатовано у 71,4%, при IV типі, коли розрушена розвилка жовчних про. ток і складне біліодигестивне анастомозування, вони склали лише 10% Ничитайло и А.В. Скумс, 2006J.

Тому тепер притримуються тактики; при повному поперечному пошкодженні (у тому ЧИСЛІ І ятрогенному) гепатохоледоха ВІДНОВЛЮЮЧІ втру,

чання прямим циркулярним біліо-біліарним анастомозом «кінець-у-кінець» навіть при відсутності діастазу між ними із-за високого ризику (майже у 50% оперованих [И.Н. Гришин,2000]) його стенозу або стриктури недоцільні і не повинні застосовуватися. Крім негативного в стенозу ванні є і деякий позитив, а саме: за той період коли виникає і прогресує звуження анастомозу (декілька місяців чи навіть років) проксимальний сегмент протоки внаслідок біліарної гіпертензії розширюється і це полегшує формування вже адекватного біліодигестивного анастомозу. Але все ж таки потрібно зразу ж виконувати реконструктивну адекватну холедохо (гепатіко) єюностомію (Рис. 25). Такі анастомози хоча дещо і звужуються, та все ж таки функціонують без ризику стриктури. При цьому тонку кишку потрібно виключати Y-подібним міжкишковим анастомозом за Ру на відстані не менше 70-80 см. Тобто холедохоєюностомія

-це операція вибору [М.Е. Ничитайло и соавт., 2001; 2006; Ч. Апрахамен, 1998; J. Rodriguez-Montes et al., 2001; А.С. Ермолов и соавт., 2003].

Якщо виконана холедохоєюностомія, то обов'язково видаляють жовчний міхур, незалежно чи він травмований, чи цілий [ J. Rodriguez-Montes et al., 2001] (у таких хворих жовчний міхур розтягується, оскільки виключається замикаючий механізм papila Vateri і тому не підвищується тиск у біліарній системі, що необхідно для скорочення жовчного міхура).

При розриві холедоха в ретродуоденальній частині дистальний його кінець перев'язують, а з проксимальним накладають холедоходуоденоанастомоз (ліпше холедохоєюностомія). Коли загальна жовчна протока розчавлена, то при нормальній прохідності міхурової протоки накладають холецистоєюноанастомоз, а обидва кінці холедоха перев'язують. При сумнівній функції міхурової протоки необхідна холедохочи гепатікоєюностомія.

Якщо при ревізії в рані виявляють деваскуляризовануділянкужовчної протоки, то її із-за неминучої рубцевої трансформації в подальшому, доцільно видалити і сформувати холедохо(гепатіко) єюноанастомоз із здоровими стінками протоки [М.Е. Ничитайло и соавт., 2006].

2.3.Закриті пошкодження селезінки

Вхірургії селезінки за останні десятиріччя відкрилися нові перспективи. Це завдяки тому, що, по-перше, поглиблилися знання про роль селезінки, яка, як безперечно доведено, відіграє значну роль у системі кровотворення і

єімунокомпетентним і тому досить важливим органом; по-друге, діагностика патології селезінки, у тому числі і травматичних пошкоджень, із впровадженням сучасної апаратури стала більш досконалою і інформативною; по-третє, новітні технології гемостазу і нові види шовного матеріалу розширили можливості збереження органа.

258

Серед усіх закритих пошкоджень живота травма селезінки на друго- му-четвертому місцях [А.Е Романенко, 1985], а у дітей - на першому: від 33 до 55%, зокрема 50% [ГА. Баиров, 1978].

Згідно даних літератури останніх років [Д.А. Харченко и соавт., 2002] при абдомінальній травмі пошкодження селезінки виявляють у кожного четвертого.

Ізольовані пошкодження селезінки трапляються рідше ( у 39%) поєднаних та множинних (розрив інших паренхіматозних та/чи порожнистих органів, переломи ребер, трубчастих кісток, ЧМТ), які виявляють у 61,0 % потерпілих [Ю.Г. Шапкин и соавт., 2005].

Механізм травмування селезінки аналогічний як і печінки. Пошкодженню сприяють такі фактори, як ніжність і рихлість будови, повнокрів'я селезінки, слабкість її капсули і невелика рухомість органа. Рідко виникають спонтанні розриви патологічно зміненої селезінки (при спленомегалії різного генезу, системних захворюваннях), чому сприяє збільшення її розмірів, рихлість і ранимість паренхіми. Зустрічаються і ятрогенні пошкодження в результаті діагностичних пункцій та під час операцій в черевній порожнині на шлунку, товстій кишці, підшлунковій залозі, при перитоніті тощо. Впливає і положення селезінки в момент травми, яке змінюється в залежності від фази дихання, наповнення шлунка і кишечника. Має значення також ступінь кровонаповнення селезінки в момент травми: при фізичному напруженні розміри її зменшуються, під час травлення, навпаки, збільшуються майже вдвоє і тому пошкодження більш реальне.

При будь-якому пошкодженні селезінки може бути значна інтенсивність кровотечі. Але найбільш небезпечна геморагія при відриві органа, при розчавленні, при наскрізних розривах у ділянці воріт селезінки.

Важливо знати також глибину пошкодження селезінки. Тому доцільно виділяти підкапсульні гематоми; поверхневі розриви (глибиною не більше 1 см); глибокі розриви (глибше 1 см); центральні розриви органа, в тому числі і через ворота.

Зустрічаються в основному одномоментні розриви селезінки. Двомоментні розриви (феномен Маркса) діагностують від 2% до 14% - у 5,7 %[Н.Н. Барамия и соавт., 2000], у 12,6% [М.П. Павловський і співавт., 1996], 13,2% [И.З. Козлов и соавт., 1988] і можуть бути в декількох варіантах.

1. У момент травми пошкоджується паренхіма в глибині селезінки і утворюється центральна гематома (І фаза). Через декілька годин - днів - тижнів (латентний період) при навіть незначному фізичному напруженні розривається ще не пошкоджений шар паренхіми та капсула і виникає загрозлива внутрішня кровотеча (II фаза).

2.Невеликий розрив паренхіми з утворенням субкапсульної гематоми іноді до s поверхні (декапсуляція селезінки), і капсули прикривається згустком крові або сальником (І фаза). Раптово в якийсь момент згустки відриваються і розпочинається кровотеча (II фаза).

3.Двомоментний розрив може бути також при множинних злуках, які підкріплюють капсулу органа та зрощенні селезінки з сусідніми органами і

259

тканинами.

Класифікація [А.Е. Романенко, 1985] закритих пошкоджень селезінки*

I.Термін виникнення: 1) одномоментні; 2) двохмоменні,

II. Характер пошкодження: 1. Розриви: а) поодинокі; 6) множинні (суб капсулярні, капсулярні); 2. Розчавлення; 3. Відрив: а) частини органа;б) цілого органа.

III. Локалізація пошкодження: 1) ворота; 2) полюси селезінки; 3) повер* хня;4) краї; 5) поєднання різних локалізацій.

IV.Характер кровотечі:!) повільна; 2) швидка; 3) блискавична.

У більшості країн користуються класифікацією пошкоджень селезінки, яка розроблена Американською Асоціацією з хірурги травми в 1989 р. [Щ Pachtor et al„ 1990] (табл. 21).

Таблиця 21

Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження селезінки

* при множинній травмі додається одна ступінь Діагностична і лікувальна тактика при пошкодженні селезінки анало-

260