Zakpita travma jivota

лактобактерін, хілак). Крім того, назначають протидїарейні препарати: лоперамід (імодіум), діфенксилат (реасек), діфеноксин, які діють на рівні опіатних рецепторів кишечника, завдяки чому і гальмується перистальтика.

Але найбільш небезпечне ускладнення ентерального харчування в ранньому післяопераційному'періоді - шлунково-кишкова кровотеча. Вона виникає у 10% хворих внаслідок стимуляції через третю (кишкову) фазу шлункової секреції [В.М. Короткий і співавт, 2004]. На цю фазу діють компоненти харчової суміші і сам факт розтягнення стінки кишечника. Досвід [В.М. Короткий і співав., 2004 та інші] свідчить, що з метою профілактики шлунково-киш- кових кровотеч необхідно призначати парентерально антисекреторні препарати, які стійко знижують рівень секреції соляної кислоти. Це блокатори Н2 - рецепторів гістаміну, що гальмують базальну та стимульовану секрецію соляної кислоти дією на другу (гуморальну) фазу секреції, а також блокатори протонної помпи першого покоління (омепразол), які блокують першу та другу фази шлункової секреції.

Крім того, можливі механічні та інфекційні ускладнення: постійний біль, пролежні, кашель, риніт, фарингіт, езофагіт, ерозії стравоходу, паротит, отит, синусит, аспіраційна пневмонія; інколи хворі зонд самостійно несвідомо видаляють.

В післяопераційному періоді, як відомо, досить частий парез травного каналу:-шлунка - 1-2 доби, товстої кишки - 2-4 доби, а функції тонкої кишки (моторна, перетравлююча, всмоктувальна) практично не порушуються.

Зважаючи на це, розроблено [А.П. Мазур і співавт., 2003] алгоритм зондового ентерального харчування. Його розпочинають у першу добу після операції (коли вислуховуються лише поодинокі кишкові шуми) введенням розчину Рінгеру зі швидкістю 25 мл/год до 500-600 мл за добу - вводний період або повільний "стартовий режим". При спробі вводити розчин швидше у більшості хворих виникає нудота. Деякі автори [В.Н. Репин и соавт., 2002] сольові розчини в першу добу вводять швидше і в більшій кількості і 50 мл/ годину до 1200 мл.

З другої доби, коли вже відновлюється перистальтика, вва-жається доцільним спочатку збільшувати об'єм і швидкість уведення, а потім підвищувати концентрацію суміші. Вводять суміш інпіту темпом 20 мл/год. Збільшення темпу погіршує стан піцієнта (нудота, здуття живота). Наприкінці другої доби перистальтичні шуми вже постійні. Визначають залишковий об'єм у шлунку і якщо він більше 3 мл/кг, то назначають прокінетики (церукал 10 мг в/в, еритроміцин 100 мг в/в; мотіліум 20 мг).

На третю добу інпіт уводять у темпі 42 мл/год до 1000 мл. Введення з більшою (50-60 мл/год) швидкістю викликає ті ж розлади та ще й діарею.

Суміш фрезубін доцільно вводити в першу добу темпом 9 мл/год (200 мл), на другу добу - 35 мл/год (800 мл), на третю добу - 50 мл/год. При збільшенні швидкості введення до 80 мл/год (відповідно до інструкції) виникають нудота, здуття, діарея. Діарею ліквідують зменшенням дози інпіту і призначенням обзидану (10 мг 3 рази на день) чи імодіуму.

Ентеральне зондове харчування можна вважати адекватним, коли

151

ОСНОВНІ компоненти (білки, жири, вуглеводи) ВВОДЯТЬ у співвідношенні 1:1-4 енергетична (у %) цінність яких відповідно 10:30:60. Необхідно враховувати що при метаболічній утилізації 1 г білків калорійність 4 ккал, 1 г жирів - о ккал, 1 г вуглеводів - 4 ккал. Важливо, щоб потреба в білках на 50-60% задовольнялася продуктами тваринного походження, в жирах - на 30% рослин- ними і на 70% - тваринними.

Промислово виготовлені глибоким розщепленням натуральних продуктів чи хімічним синтезом харчові суміші добре збалансовані відносно інгредієнтів і співвідношення калорійності і азоту. Вони низько осмолярні і не в'язкі, легко перетравлюються і всмоктуються, містять всі незамінні поживні речовини в оптимальних співвідношеннях: білки з високою біологічною ЦІН- НІСТЮ (молочний, соєвий), поліненасичені жирні кислоти, всі жиророзчинні (A, D, Е, К) та водорозчинні (С, В1# В2, В6, В2, РР, фолієва, пантотенова кислоти) вітаміни, макроелементи (калій, натрій, хлор, кальцій, магній, фосфор) і мікроелементи (йод, залізо, мідь, цинк, марганець, селен, фтор, хром, молібден, кобальт).

Цим вимогам відповідає суміш "Берламін Модуляр". В 100 г суміші міститься 448 ккал., 14,4 білків, 14,8 г жирів, 64,2 г вуглеводів. В суміші білку рослинного 50%, молочного - 50%, жири на 77% з поліненасичених жирних кислот (у т.ч. 50% лінолевої кислоти); вуглеводи складають декстрани (82%) і мальтоза (15%), всі макро- і мікроелементи, 4 жиророзчинних і 9 водорозчинних вітамінів, є трігліцериди, пектин. Введення суміші у невеликому об'ємі (30-35 мл/кг маси тіла) забезпечує енергетичну і пластичну потребу організму.

Молочно-соєву суміш "Берламін Модуляр" уводять на 2-3 добу через назоентеральний зонд, який проведено на операції з приводу травми живота, зі швидкістю 15-30 крапель/хв (50-100 мл/год) - щодобово 1-2 л 10-20% розчину (61 г білка, 55 г жирів, 220 г вуглеводів, тобто 1620 ккал /добу). Щоб пацієнт отримував до 3000 ккал, парентерально вводять ще 1000 - 1500 мл 10-20% розчину глюкози.

Отже, харчова суміш "Берламін Модуляр" ефективна для профілактики і лікування синдрому ентеральної недостатності [В.И. Лупальцев и соавт., 2005]. Вид, кількість і темп введення харчових сумішей необхідно чітко корегувати.

У комплексному лікуванні постраждалих з масивною крововтратою 2024x167 мл з дефіцитом ОЦК 38-44% (29 мл/кг) у стані шоку 11-111 ст. застосувують [П.Г. Брюсов и соавт., 1998] внутрішньокишечну інфузію глюкозо-амі- нокислотного сольового ентерального розчину (ГАСЕР) з антигіпоксичним розчином мафусол для протиішемічного захисту тонкої кишки. ГАСЕР у тонку кишку вводять зі швидкістю 5 мл/хв загальною кількістю 3420x193 мл за добу. Якщо ж усмоктувальна функція кишечника знижена, інтестинальні інфузії зменшують до 1500-1700 мл швидкістю 2 мл/хв, а на другу добу об'єм уведених розчинів збільшують до 3400 мл [П.Г. Брюсов и соавт., 1998 ].

Інтестинальна терапія суттєво - у 1,5 раза [В.Н. Репин и соавт., 2002] зменшує кількість післяопераційних ускладнень, що пов'язані із введенням

152

у вену значної кількості рідини: не виникає гіпергідратації, а значить, і перевантаження серця, застійних явищ у малому колі кровообігу, у 4 рази зменшується число флебітів і у 3 рази - пневмонії [П.Г. Брюсов и соавт., 1998].

Згідно даних Українського науково-практичного центру екстренної медичної допомоги та медицини катастроф (Київ) [Л.В. Згржебловська, 2003] завдяки впровадженню стратегії раннього ентерального харчування потерпілих з важкою політравмою і відповідної медикаментозної підготовки ШКТ зменшилася кількість інфекційних ускладнень - з 86,6% до 45,1% (пневмонії - з 80,0% до 35,4%, частота абсцесів черевної порожнини - з 20,0% до 3,2%), частота синдрому ПОН на 14 добу - з 63,3% до 25,8% (на 3 добу він був у всіх травмованих), термін перебування у відділенні інтенсивної терапії- з 21,4 до 12,7 діб, летальність - з 53,3% до 32,2%.

Таким чином, в корекції основних показників гомеостазу ентеральні інфузії досить ефективні.

1.21. Профілактика і лікування гнійних септичних ускладнень

Це особлива задача. Виділяють [В.И. Мамчич и соавт., 2003] дві групи факторів ризику розвитку інфекції.

/. Фактори; що пов'язані зі станом хворого:

а) наявність джерел "дрімаючої" або маніфестуючої інфекції у віддалених від операції ділянках тіла;

б) наявність тяжких хронічних супутніх захворювань (сахарний діабет, цироз печінки і печінкова недостатність, хронічна ниркова недостатність, серцево-легенева недостатність);

в) вік більше 70 років для чоловіків! старше 75 для жінок; г) порушення обміну речовин (ожиріння чи гіпотрофія);

д) імунодефіцитні стани, лікування кортикостероїдами, цитостатиками, хронічний алкоголізм, наркоманія;

е) довготривале перебування в стаціонарі до операції (у хворих, які в стаціонарі більше 5 днів частота інфекційних ускладнень зростає в 2,5 - З рази);

є) тяжкий стан із-за основного захворювання.

2. Фактори, що пов'язані з операцією:

а) великі втручання (оперативний доступ займає 2 та більше анатомічних відділів черевної стінки, оперативне втручання займає 2 та більше анатомічних відділів черевної порожнини);

б) довготривалі (довше 3 год) операції;

татів; в) застосування трансплантатів (пластика грижових воріт) або імплан-

г) розкриття ШКТ;

д) крововтрата більше 20% ОЦК; е) дренування рани і черевної порожнини.

Як відомо, існує два види дренування черевної порожнин:

153

а) з лікувальною ціллю, тобто при наявності абсолютно життєвих по-

казань; б) з профілактичною ціллю, коли показання відносні, не обов'язкові.

При цьому не слід забувати, що небезпека профілактичного дренування Інколи може перевищувати ризик можливого розвитку ускладнень, проти яких воно застосовувалося [ИЛ. Дубанов и соавт., 2001]. Автори вважають, що ефективність профілактики нагноєнь, особливо при пасивному дренуванні низька і цей метод часто застосовується без особливої необхідності. А тому все це потребує подальшого ретельного вивчення і докорінного перегляду показань до дренування черевної порожнини з профілактичними цілями.

CH.Morales et al. [2004] виділили 3 групи факторів і вважають, що розвиток абдомінальної інфекції у потерпілих з травмою живота - це комплексний феномен, який залежить від факторів ризику до операції, під час його виконання та після втручання.

Доопераційніфактори ризику: а) відкриті, закриті пошкодження живо та; б) недостатня антибіотикопрофілактика.

Інтраопераційні фактори ризику: а) контамінація черевної порожнини; б) тривалість операції більше 2 годин; в) гіпотензія;

г) трансфузії; д) спленектомія; е) накладення стоми; є) дренування черевної порожнини.

Післяопераційні фактори ризику: а) пакетування; б) відкритий живіт; в) знаходження в палаті інтенсивної терапії.

Авторами доведено, що ризик інфікування ч е р е в н о ї порожнини зростає при:

*збільшенні тяжкості травми;

*довготривалій гіпотензії (ризик зростає в три рази);

*гіпоперфузіїі гіпоксії тканин (при цьому зростає імуносупресія, що сприяє розвитку інфекції);

роцитах консервованої крові при її зберіганні накопичуються біоактивні субстанції (цитокіни, гістамін, протизапальні ліпіди);

*спленектомії;

*накладенні колостоми;

*використанні дренажів;

*повторній операції;

*знаходженні в палаті інтенсивної терапії, причому чим довше, тим більший ризик інфікування.

B.C. Жуковський і співавт. [2002] показали, що серед травмованих ризик гнійно-септичних ускладнень підвищений, коли:

*тривалий час був стан шоку;

*нестабільна гемодинаміка при госпіталізації та в ранньому післяопераційному періоді (АТ<80 мм рт.ст.);

*політравма та множинні пошкодження органів черевної порожни-

*значне забруднення черевної порожнини;

*легеневі ускладнення та парез кишечника.

Саме такій групі хворих показана антибіотикопрофілактика (АБП). Мета АБП - забезпечити бактерицидну концентрацію препарату в тканинах до проникнення в них мікроорганізмів на весь термін операції. Це дозволяє знизити вірогідність нагноєння рани на 60-70% [В.Ф. Саенко и соавт., 2005]. АБП необхідна в першу чергу для попередження перитоніту, особливо при пошкодженні ШКТ. Відомо, що перитоніт може виникнути навіть при герметичних швах рани кишки, що пов'язано з її біологічною проникністю для мікробів [А.В. Шот и соавт., 1983]. Доведено [Ю.І. Мазур і співавт., 1995], що мікроби на поверхню кишки проникають зразу ж після її зашивання і максимально накопичуються на 60-й хв, після чого біологічна проникність рани зменшується. Через 90 хв після операції мікрофлори уже вдвічі менше, а ще через 1,5 год, тобто через 3 год після втручання, кількість мікроорганізмів на поверхні зашитої рани кишки мінімальна (лише окремі колонії).

Сучасна концепція АБП базуєтья на наступних принципах, показаннях та методиках проведення [Рішення XX з'їзду хірургів України (17-20.09.2002); В.И. Мамчйч и соавт., 2003; В.Ф. Саенко и соавт., 2005].

1. Принципи АБП.

а) мікробна контамінація операційної рани практично неминуча навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики (у 80-90% оперованих в кінці втручання із рани висівається мікрофлора, частіше стафілококк);

б) при проведенні АБП не слід намагатися досягти повної ерадикації бактерій, оскільки навіть незначне зменшення їх кількості полегшує роботу імунної системи і попереджає розвиток гнійної інфекції;

в) ефективної концентрації антибіотика в операційній рані потрібно досягти вже до початку операції і зберігати до її закінчення;

г) антибіотик з профілактичною ціллю необхідно вводити внутрішньовенно за 30-40 хв до початку операції обов'язково струйно протягом 3 хв (тільки своєчасна і швидка інфузія забезпечує необхідну концентрацію препарату в тканинах під час втручання!);

д) антибіотик необхідно уводити повторно, коли: тривалість операції більше 3 годин (період напіввиведення препарату повинен бути не менше тривалості втручання); крововтрата більше 1500 мл; інтраопераційна гемодилюція більше 15 мл/кг;

е) застосовувати антибіотики, які активні по відношенню до основних збудників ранової інфекції, які добре проникають у тканини/які мінімально зв'язуються з білками плазми: цефалоспорини І покоління (цефазолін 1 г, у повних хворих - 2 г), рідше - II покоління (цефуроксим 1,5 г, який діє на Гр.- мікроорганізми), цефалоспоріни III покоління не застосовують із-за небезпеки розвитку стійких штамів мікроорганізмів;

є) у разі високого ризику інфікування метицилінрезистентними стафілококами, для профілактики доцільно застосовувати антибіотики резерву (зокрема ванкоміцин);

155

ж) введення антибіотика через 3-4 години після втручання не відіграє ніякої профілактичної ролі відносно інфекції в рані, тобто не підвищує ефективність АБП.

з) введення антибіотика пізніше 24 год після втручання не підвищує ефективність АБП.

2. Показання до АБП

а) великі за обсягом операції; б) окремі відновні операції на судинах;

в) будь-які чисті операції тривалістю понад 3 години; при недовготривалих (до 2 годин) чистих втручаннях у більшості хворих немає потреби в антибіотиках;

г) планові операції (зокрема на органах черевної та грудної порож- нин, малого таза) з контамінацією нормальною мікрофлорою хворого умовно чистих ран (в таких ситуаціях післяопераційні ускладнення становлять 7-

9%); д) контаміновані операції-- при травматичних пошкодженнях у термін до 4 годин;

е) „брудні" втручанняпри пошкодженнях у термін більше 4 годин; є) всі травматичні рани, оскільки вони належать до бактеріально за-

бруднених з частотою ранової інфекції 25% і більше. При тяжкому стані пацієнта, складності оперативного втручання, високому ризику розвитку інфекції АБП може продовжуватися тривалістю не більше 48-72 години, якщо не виникає потреба в тривалій антибактеріальній терапії. Потрібно контролювати ступінь забруднення рани визначенням у ній кількості мікробних тіл (критичний рівень бактеріального обсемініння - 104105 мікробних тіл в 1 г тканини);

ж) операції на інфікованих (брудних) старих травматичних ранах, з явним гноєм, перфорованих органах, коли частота післяопераційних ускладнень досягає 40% - необхідне адекватне місцеве лікування, антибактеріальна терапія до-, під час втручання і в післяопераційному періоді під бактеріологічним контролем рани.

3. Методики проведення АБП.

А. Строки проведення АБП.

За тривалістю розрізняють 4 схеми АБП:

а) АБП з призначенням однієї дози (під час премедикацГі; другу дозу вводять при тривалості операції 3 години і більше);

б) надкоротка АБП (одна доза рід час премедикації, потім протягом доби 2-3 дози препарату);

в) короткочасна АБП (за 1,5-2 години до операції і протягом 48 години

- після неї); г) тривала АБП (за 12 годин чи більше і протягом кількох днів після

Б. Найбільш доцільні перші дві схеми АБП: вони ефективні, знижується ймовірність побічної дії антибіотиків, зменшується можливість розвитку стійкості бактерій до препаратів, менша вартість лікування. Передчасне (за

156

кілька годин до операції) чи запізніле введення першої дози антибіотика знижує ефект профілактики. Невиправдано тривале проведення АБП зумовлює збільшення частоти післяопераційних ускладнень. Оскільки на ентерококки цефалоспоріни не діють, то коли передбачається наявність бактероїдів чи епідермального стафілококку, при АБП використовують інгібіторзахищені пеніциліни - амоксицилін з клавулановою кислотою - амоксиклав [В.И. Мамчич и соавт., 2003].

В. При лікуванні хворих з абдомінальним сепсисом раціональна така схема: основні антибактеріальні препарати - група карбапенемів, допоміжні - цефалоспорини IIMV покоління, фторхінолони, додаткові - флуконазол.

Принципи антибіотикотераііії (АБТ) інтраабдомінальних інфекцій [В.И. Мамчич и соавт., 2003]:

а) АБТ - обов'язковий компонент комплексного лікування хворих з інтраабдомінальною інфекцією, що доповнює хірургічний метод, але не заміняє його;

б) АБТ застосовується для попередження інтраабдомінального реінфікування, що продовжується після операції та формування екстраабдоміналь^ них осередків інфекції (пневмонія, внутрішньо-судинне інфікування та інше); в) антибактеріальні препарати повинні бути ефективними відносно збудників, активно проникати (пенетрація в тканини) в зони ризику інфекції,

в осередки запалення чи деструкції; г) АБТ необхідно проводити з урахуванням потенційно можливих не-

бажаних реакцій препаратів (токсичність, фармакокінетична взаємодія з іншими препаратами, особливо міорелаксантами), а також зважувати на стан організму (основне і супутні захворювання);

д) слід мати на увазі фармакоекономічні аспекти АБТ (оптимальне співвідношення вартість/ефективність).

Тривалість АБТ вирішується по-різному. Найбільш часто препарат уводять 7 днів. М.А. Croce et al. [1998], ґрунтуючись на досвіді лікування 812 хворих з пошкодженнями шлунка і товстої кишки, із яких у 725 (89%) антибіотики вводили на протязі 24 годин і лише у 87 (11%) - 5 діб, прийшли до висновку, що результати лікування не залежать від тривалості АБТ.

У дітей молодшого віку з невідкладними захворюваннями органів черевної порожнини доопераційну АБТ проводять [О.М, Горбатюк і співавт*, 2003] за наступною схемою.

Перед умовно чистою операцією тривалістю до 1,5 години вже під час премедикації вводять цефалоспоріни II покоління (цефу-рорксим) з аміноглікозидом. Якщо втручання триває більше 1,5 го-дини інтраопераційно вводять другу дозу.

Перед брудними операціями, які, в основному, тривалі, при тяжких супутніх захворюваннях проводять потрійну АБТ цефуроксим + амінокацин+ метронідазол. Напівсинтетичний антибіотик широкого спектру дії з групи аміноглікозидів II покоління амікацин дозою 10-15 мг/кг один раз на добу високо активний до грампозитивних і грам-негативних мікробів.

Антианаеробний і протибактероїдний препарат метронідазол, який

157

уводять в дозі 7,5 мг/кг три рази на добу, В.Є Бліхар і співавт,[2004] у д|Тей перитонітом вважають найбільш ефективним. Доведена висока ефективність такої АБТ: знизилася температура тіла через 6 год після операції у 71,7% хворих, а в контрольній групі - лише у 18,7%, зменшилися болі відповідно у 73,9У і 34,4%; зменшилися прояви інтоксикації, поліпшилися показники клінічних] біохімічних аналізів у 71,7% і 37,5%, утворився інфільтрат і нагноєння рани виникло у 4,3% і 18,8% відповідно.

Автори приводять також критерії ефективності АБТ: стійке зниження температури тіла до норми чи субнормальних цифр не менше як на дві доби; стійка регресія інших ознак системної запальної реакції (тахікардія, тахіпное, зміни лейкоцитарної формули крові); позитивна динаміка функціонального стану ШКТ (відновлення моторики, можливість природного харчування); ефективне усунення екстраабдомінальних інфекцій (нозокоміальна пневмонія, ангіогенна інфекція та інше),

Але не слід забувати, що антибіотики, які знешкоджують мікроорганізми, не ліквідують запальну реакцію. Тому потрібно призначати ще й протизапальну терапію, включаючи діклофенак натрію чи наклофен по 3 мл 2 рази на добу 5*7 Діб.

Ще до отримання результатів бактеріологічної діагностики (бактеріограми) традиційно призначають при можливості 2-3 антибіотиків широкого спектру дії, від яких не виникає бактеріальний шок, імунодефіцит, які не токсичні, попереджують швидке прогресування інфекції і ранній розвиток поліорганної недостатності. Цим вимогам для емпіричної терапії найбільш відповідають широкого спектру дії карбапенеми, створені вже біля 20 років назад. Це особливий беталактамний антибіотик Тіенам. Від інших він відрізняється, по-перше, широким спектром антимікробної дії; по-друге, високою неперевершеною резистентністю до р-лактамаз, що продукують збудники; по-третє, найбільш високою у порівнянні з іншими антибіотиками чутливістю лікарняних штамів саме до цього препарату. Тіенам складається з двох компонентів: іміпенема і цилостатина в поєднанні 1:1. Уведений в організм іміпенем метаболізується і інактивується ферментом нирки - дегідропентазою. Саме цилостатин є високоспецифічним інгібітором цього ферменту. Ефективність антибіотиків класу карбапенемів дещо різна: тіенам більше ефективний по відношенню до грампозитивних бактерій і анаеробів, але грамнегативна флора більше чутлива до меррнему (меропенему). Меронему, на відміну від тіенаму, не властива нефро- і нейротоксичність. При розповсюдженому перитоніті (каловий, післяопераційний, з ознаками ПОН) це препарат першочерговий, а при неефективності багатокомпонентної протимікробної терапії - антибіотик резерву.

Завдяки тіенаму летальність при перитоніті вдається знизити з 26,6% до 9% [Б.СБрискин и соавт., 2002]. Цими ж авторами доведена висока ефективність (у 86% хворих на перитоніт) відносно грамнегативних бактерій, стафілококів, у тому числі і метицилін> резистентних штамів, синьогнійної палички, аміноглікозиду нового покоління нетілміцину (нетроміцину).

П р и гострій інтарабдомінальній інфекції; особливо коли локалізація

158

джерела перитоніту невідома, проти змішаної флори кишечника, включаючи грамнегативні бактерії і анаероби, назначають комбінацію зінацефа 1,5 г зразу з метронідазолом по 0,5 г 3 рази довенно. Ця схема не поступається ефективністю тіенаму (іміпенем-циластину), але в 4 рази дешевша [А. А. Шалимов

исоавт., 2000]. Разом з тим, слід ураховувати чутливість мікробної флори до інших антибіотиків. Згідно бактеріологічних досліджень[ТА Васина и соавт., 2002], які проведені у НДІ швидкої допомоги ім. М.В. Скліфосовського (Москва), чутливість мікробної флори до різних антибіотиків наступна (табл. 18).

Після визначення чутливості флори призначають відповідні антибіотики (бажано фторхінолони, зокрема офлоксацин та цефалоспорини) або продовжують лікування тієнамом. Доцільно користуватися схемою [В.Ф. Саенко

исоавт., 1996]: цефтріаксон по 1 г ч/з 8 годин; ципрофлоксацин по 200-400 мг ч/з 12 годин; метронідазол по 7,5 мг/кг ч/з 6 годин для впливу на бактероїди,

атакож препарати вибору: амоксицилін; фторхінолони, цефалоспорин II (цефуроксим), аміногликозид (амікацин).

Б.С. Брискин и соавт. [2002] цефтриаксон уводять один раз на добу довенно 2,0 протягом 5-7 днів, виходячи з того, що терапевтичні концентрації препарату в тканинах і рідинах організму зберігаються 24-48 годин.

Б.Р.Гельфанд и соавт. [2004] вважають, що для профілактики цефтриаксон 1-2 г/доба в комбінації з метронідазолом одноразово (при пошкодженні товстої кишки не менше 48 годин) більше ефективний, ніж цефалоспоріни II покоління (цефуроксим, цефамандол).

Вводять також амоксицилін/ клавуланат 1,2 г відразу після діагностики пошкодження, повторно через 3 години протягом 48 годин. Сучасні рекомендації [Б.Р. Гельфанд и соавт., 2004] з лікування хворих на тяжкі форми абдомінальної хірургічної інфекції з високим ризиком летальності - АБТ повинна бути максимально ефективною і мінімально токсичною.

М о н оте р а п і я * Іміпенем/циластатин *Меропенем

К о м б і н о в а н а терапія ЦФторхінолони (ципрофлоксацин, пефлоксацин) + антианаеробний

препарат (метронідазол або кліндаміцин);

* Цефалоспоріни III (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон) + метронідазол;

*Цефепим + метронідазол.

159

Таблиц^ ц Порівняльна чутливість (у %) основних видів збудників

гнійно-запальних процесів, виділених у хворих відділення реанімації і інтенсивної терапії

(за ТА. Васіною [2002] із скороченнями)

Важливе питання відносно шляху введення антібіотика. Б.Р. Гельфанд и соавт.[2004] вважають, що при середній тяжкості стану пацієнта внутрішньом'язевим уведенням досягається ефективна концентрація препарату. Але при тяжкому стані із-за різкого погіршення перфузії тканин всмоктування із м'язів значно погіршується. Тому у таких пацієнтів найбільш ефективне довенне введення антибіотиків. Переваги ендолімфатичного ендартеріального, внутрішньочеревного введення антибіотиків, як вважають ці автори, не доведені.

Тривалість АБТ залежить від її ефективності. При не ускладнених формах абдомінальної інфекції вона не перевищує 5-7 діб.

В разі тяжкості інфекції (абдомінальний сепсис при перитоніті) АБТ може продовжуватися, змінюючи режим і спосіб уведення препаратів, більше місяця. АБТ потрібно закінчувати не поступово, зменшуючи дози (може виникнути інфекція низьких дозувань), а відразу.

Клініко-лабораторні критерії ефективності АБТ:

а) стійке зниження температури до нормальних цифр не менше як на 2 доби;

б) стійкий регрес інших ознак системної запальної реакції (тахікардія,

тахіпное); в) позитивна динаміка (регрес) абдомінальної симптоматики запа-

160