Zakpita travma jivota

I методика керованої гіпотензії арфонадом, нітрогліцерином, натрія нітропрусидом; нормоволемічна гелюдилюція;

-фармакологічні препарати, які сприяють гемостазу (контрикал; діцн нон, трасилол, вікасол, амінокапронова кислота);

Імоніторинг і нормалізація показників гемодинаміки і гемостазу (НЬ, Ht, час згортання крові);

-гіпотермія;

-зменшення кількості крові, що беруть для аналізів.

З.Трансфузіологічні аспекти

-інфузійно-трансфузійна терапія відповідно об'єму, ступені і темпу крововтрати;

Інормота гіперволемічна гемодилюція з ексфузією 500-1500 мл крові

ібільше (в залежності від об'єму передбаченої крововтрати) із заміщенням її крисгалоїдними і колоїдними розчинами в співвідношенні 1:4.

Протипоказання до гемодилюції Ю.В.Таричко и соавт. [2004] вважають Нв нижче 100-110 г/л і Ht нижче 30%;

Інормотермічна перфузія;

-переливання заготовленої до операції свіжозамороженої автоплаз-

ми;

- аутогемотрансфузія після завершення етапу операції, пов'язаного з крововтратою;

- застосування кровозамінників з киснево-транспортною функцією (перфторан, модифікований гемоглобін) при кровотечі під час втручання і зниженні Ht нижче 20%;

- реінфузія аспірованої із рани, відмитої і сепарованої апаратом типу Cell-Saver крові (в кінці операції}.

Отже, в інтраопераційному резервуванні крові виключно велика роль трансфузіолога.

Третій етап - післяопераційний (у відділенні реанімації)

- контроль і корекція гемостазу (переливання свіжозамороженої аутоплазми, заготовленої до операції);

- реінфузія дренажної крові після сепарації на апараті (ця «втрачена» кров за своїми властивостями перевершує донорську);

1 введення препаратів, які стимулюють еритропоез (як і в доопераційному періоді) для нормалізації показників крові.

Якщо після операції виникла тяжка анемія О.Хэгг [1999] її корегує комплексом: еритропоетин 10000 од/доба довенно; препарати заліза 1,5 мг/кг/ доба внутрішньом'язево; вітамін В12 1 мг/доба внутрішньом'язево; фолієва кислота 5 мг 2 рази на добу усередину До речі, автор наголошує - важливо звести до мінімуму взяття крові на аналізи (на всіх етапах лікування).

Ступінь крововтрати, як відомо, залежить головним чином від правильно вибраної хірургічної методики і технічного забезпечення операції. У кожного хворого використовувати складне устаткування та/чи дорогокоштовні препарати для проведення "безкровних" операцій немає потреби. Щоб впроваджувати такі втручання необхідно в першу чергу самому хірургу

111

змінити свої погляди і переконання відносно використання компонентів донорської крові і гемотрансфузії виключно за показаннями, планова хірургія без алогенної крові [Р.К. Спенс, 1999].

У майбутньому, як прогнозує Apia Шандер, [2001] трансфузійну тактику змінять нові технології та фармакологічні препарати. Рекомбінантний гемоглобін і перфторвуглеводи нового покоління допоможуть пацієнтам із гострою анемією. Незабаром дуже поширеною може стати гемодилюція за допомогою штучних носіїв кисню. Отже, безкровна хірургія буде стандартом лікування, і, навпаки, алогенна трансфузія (донорської) крові Щ пережитком минулого.

Доцільно добавити: якщо колись (можливо і не в нашому сторіччі) виготовлять і широко впровадять у повсякденну практику адекватні із 100% властивостями крові кровозамінники, то алогенні гемотрансфузії XX -XXI ст. будуть вважатися не лише анахронізмом, а, можливо, в деякій мірі і... канібалізмом.

1.15. Реінфузія крові

При значній крововтраті дуже важливо її своєчасно поповнити, для чого проводять гемотрансфузії донорської крові. Гемотрансфузія завжди була відповідальною трансплантаційною операцією, а в наш час (рубіж XXXXI ст.) її ризик неймовірно збільшився, навіть стало небезпечно переливати консервовану (чужу) кров. Виникли дві великі проблеми: а) дефіцит донорської крові; б) досить високий ризик переносу інфекції при переливанні консервованої крові. Тому дуже бажана і доцільна [Е.А. Вагнер и соавт., ї 977; А.Е. Романенко, 1985; М.Г. Аршакян и соавт., 1988; И.М. Мороз и соавт., 1988; ИЗ. Козлов и соавт., 1988; М.П. Королев и соавт., 1996; Н.Н. Милица и соавт., 1998; В.Ю. Соколов і співавт., 2000; Н.Н. Барамия и соавт., 2000; А.С.Ермолов и соавт., 2003; Б.А. Сотниченко и соавт., 2003; В.П. Кравец и соавт., 2003; Б.С. Запорожченко і співавт, 2004; П.Н. Замятин, 2004] реінфузія крові, коли хворий може бути "сам собі донором".

Реінфузія аутокрові і це простий, доступний, цінний, високоефективний, безпечний, економічно вигідний, можна сказати ідеальний метод, що дає можливість швидко ліквідувати масивну крововтрату і дефіцит ОЦК, не витрачаючи час на доставку і визначення донорської крові за всіма параметрами.

Переваги реінфузіїавтокрові перед введенням консервованої крові:

*метод більш фізіологічний;

*реінфузія швидко виконується;

*автокров завжди є "під рукою" в кількості не набагато меншій, ніж об'єм крововтрати, що дуже важливо при масовій госпіталізації травмованих

вкатастрофах;

ність (немає ризику антигенної несумісності), оскільки автокров абсолютно сумісна;

* усувається ризик виникнення багатьох ускладнень (алергічних, ге-

112

Таблиця 14. Гематологічні показники крові здорової людини та зібраної

аутокрові для трансфузії'

Як видно із-за високого рівня вільного гемоглобіну ретрансфузія значної кількості крові (1000,0 мл та більше) може ускладнитися гемоглобінемією, гемоглобінурією та гострою нирковою недостатністю. Крім того, активуються тромбоутворення, фібриноліз з можливим ДВЗ-синдромом. За умов відмивання зібраної крові ця небезпека зменшується. Щоб уникнути таких ускладнень П.В. Гриза [2006] при реінфузії великої кількості крові пропонує вводити свіжозаморожену плазму і проводити корекцію гемостазу інгібіторами протеаз та ін.

Доведено [М.М. Абакумов и соавт., 1984], що у потерпілих з кровотечею

впорожнини, особливо при травмі живота, в перші години після пошкодження (до реінфузії") виникає стан гіпокоагуляції: фібринолітична активність крові із вени підвищена на 11-22%, концентрація фібриногену знижується на 1040%, час рекальцифікації плазми збільшується на 30-35%, рівень плазміногену знижується на 10-30%. Одним із факторів коагулопатії (гіпокоагуляційних змін) є значне підвищення протеолітичної активності крові, що, найбільш вірогідно, пов'язано з викидом у кров протеолітичних ферментів із пошкодженних тканин. Ю.Я. Філь і співавт. [2004] у своїх дослідженнях показали, що

вчеревній порожнині кров поступово розбавляється реактивним серозним випотом і стає еритроцитів - 2,7 Ч 1012/ л; гемоглобіну - 98 г/л; гематокриту

-28; лейкоцитів -4,2 Ч 109/л; фібриногену - 0,02 г/л, а також незначно підвищується рівень білірубіну, трансаміназ, калію та знижується рівень кальцію.

Відомо також, що кров, яка знаходиться в серозній порожнині більше 6 годин, може бути перелита без стабілізатора, оскільки наступає її фібриноліз, тобто вона дефібрінована (майже зовсім без фібрину). При дослідженні [М.М. Абакумов и соавт., 1984; В.Н. Лебедев и соавт, 1988] впливу трансфузії крові із плевральної і черевної порожнини (постравматичний гемоторакс, гемопери-

114

тонеум) на систему гемостазу після великої крововтрати (1/5-4,5 л) і масивної реінфузії (1-3,5 л) з'ясувалося, що вона значно відрізняється від донорської: в ній, порівнюючи з кров'ю в судинному руслі, еритроцитів менше на 5-15% [В.Н. Лебедев и соавт., 1988] і навіть у 2,6 рази [М.М. Абакумов и соавт., 1984], тромбоцитів - у 1,5 - 2 рази, вмісту плазміногену - на 25% і зовсім немає фібрину, вона вже не згортається ні спонтанно, ні при добавленні хлориду кальцію чи тромбіну. Це зумовлено згортанням крові і утворенням згустків у серозній порожнині. Авторами доведено, що після реінфузії 1000 мл крові в перші ж години виникають і дещо посилюються гіпокоагуляційні зміни в системі гемостазу: знижується рівень фібріногену, значно зменшується кількість тромбоцитів і їх агрегаційна властивість, збільшується час рекальціфікацн. Але клінічно це не проявляється. Стан гіпокоагуляції зберігіється на протязі доби і поступово (до 7-9 доби) нормалізуються фактори згортання (кількість тромбоцитів їх агрегаційні властивості та інше). Автори роблять припущення, що гіпокоагуляція після реінфузії пов'язана не з ДВЗ-синдромом, а з ефектом розведення крові великим об'ємом реінфузованої крові, в якій немає фібріногену і знижені фактори згортання.

Тому для безпечності доцільніше було б реінфузувати не цільну кров, а лише форменні її елементи. Саме з цих міркувань була розроблена високотехнологічна спеціальна апаратура - сепаратор клітин крові під назвою "Cell Saver"/що зберігає клітини/, який у 1974 р. на ринок випустила фірма "Haemonetics" (США). Призначення апарата - збирання крові із операційного поля, одержання ex tempore відмитих еритроцитів і негайна їх реінфузія (плазму видаляють). Ці апарати стали називати сел-сейверами. Електронномікроскопічними дослідженнями доведено, що в еритроцитах, зібранних із операційного поля, відмитих і центрифугованих в апараті типу Cell Saver, зміни лише незначні і вони приживають не гірше, ніж із венозної крові. Завдяки методу інтраопераційноїапаратної реінфузії відмитих автоеритроцитів (ІАРЕ) в останнє десятиріччя реінфузії надане "друге дихання" Найбільш часто селсейвери застосовують в кардіохірургії.

До останніх років навіть при супермасивній кровотечі сел-сейвери не використовували і реінфузію не проводили із міркувань абластики лише в онкології. Але тепер положення міняється.

ІАРЕ апаратом BRAT 2 фірми "СоЬе"тилу Cell Saver розпочали використовувати в 1999 р. у Всесоюзному, тепер Всеросійському онкологічному науковому центрі (Москва). Оперовано 23 р. хвору з приводу рака щитовидної залози (T4N1M1) після променевої терапії з синдромом верхньої порожнистої вени (масивний конгломерат середостіння визвав компресію його структур). Пухлинний конгломерат видаляли на шиї та із середостіння стернотомним доступом. При загальній крововтраті 23 л (730% ОЦК) в середньому 3,3 л за годину за 7 годин роботи апарата зібрано 16,5 л ранової крові. Загальна ін-

115

фузія склала 31 л: відмитих еритроцитів з Нв 60-70% - 5,4 л, кристалоїдів - 9 л, колоїдних плазмозамінників - 8 л, свіжозамороженої плазми - 5,3 л, донорської еритромаси - З л. Появлялися ознаки фібринолізу. Введено 1 млн. ОД контрикалу, норадреналіну - 15 мкг/хв. В кінці операції AT був 105/60 мм рт.ст., ЧСС - 90 за 1 хв., діурез - 1,5 л, Нв - 77 г/л. Хворій 12 діб проводилася ШВЛ [П.И. Феоктистов, 2001].

Повідомляється [В.В.Петрова и соавт., 2001] (Московський науководослідний онкологічний інститут ім.Л.О.Герцена) про крововтрату при екзентерації малого таза у хворої 32 p., яка раніше перенесла декілька онкологічних операцій в тазу і променеву терапію. За 11 годин втручання сумарно крововтрата склала 18 л (655% ОЦК). Об'єм інфузії сягнув 23 л (кристалоїдів

-8 л, свіжозамороженої плазми -9 л, донорської еритромаси - 3,1 л, колоїдів

-2,7л). В кінці операції діурез 2,5 л (227 мл/годину), Нв - 53 г/л, Ht -18%, швидкість згортання - 5-12 хв., фібриноліз подавлений. Інфузійно-трансфузійну

терапію проводили в дві підключичні і три периферійні вени так, щоб темп Інфузій випереджував темп крововтрати.

Успішне завершення такої надзвичайно тяжкої, травматичної і надто кривавої операції - це результат, звичайно, сумісної дії всіх її учасників, але в першу чергу грамотного, висококваліфікованого ведення оперованої анестезіологами і трансфузіологами. Автори наголошують: для успішної терапії масивної крововтрати одна із найважливіших умов - профілактичне застосування інгібіторів кініногенезу (контрикал, гордокс, трасилол, апротинін та ін.) в максимальних дозах (всього безперервно введено 300.000 ОД контрикалу і 800 мгпреднізолону). У інгібіторів протеаз унікальні антифібринолітичні властивості - вони здатні попереджати коагулопатичні геморагічні ускладнення. Поряд з глюкокортикоїдами інгібітори протеаз підтримують цілісність мембран клітин і стримують патологічні процеси формування шокових органів.

Оскільки в Україні сел-сейверів із-за їх дорожнечі практично немає, то хірургічні бригади змушені користуватися стандартною методикою. Натомість, як стверджується [В.В. Бойко и соавт., 2004], центрифугування рефрижераторною центрифугою РС-6 і відмивання автоеритромаси можна проводити без другої апаратури, причому ручне відмивання дає змогу досягти такого ж ступеня очистки еритроцитної маси, як апаратами. Реінфузія крові проводилася задовго до появи консервованої крові. Англійський хірург і акушер Джеймс Бланделл (J. Blundell, 1790-1877) у 1818 р. вперше опублікував роботи про реінфузії крові при крововтраті в родах (лікар кров забирав із піхви жінки і успішно вливав їй у вену). Дж. Бланделл виготовив і користувався хоча і примітивним, але все ж таки апаратом для реінфузії. Автотрансфузію при позаматковій вагітності у 1914 р. провів T.Thies, а при пораненні печінки у 1916німецький хірург Е. Kreutzer.

Справедливий обурливий тон Е.А. Вагнера и соавт. [1977]: "Дивно, що цілі покоління хірургів осушували операційну рану від крові або виливали її, замість того, щоб перелити хворому. Такою була настанова в загальній хірургіГ(с.З). Ці ж автори свою книгу закінчують оригінальним закликом, до якого, на нашу думку, повинні приєднатися всі лікарі хірургічного профілю: "Потрібно добитися такого

116

відношення до реінфузії крові, коли кров, що вилилася в серозні порожнини, вважалася 6 ще живою частиною людського тіла, видалення якої є протизаконним" (ст.77).

Запропоновано [В.В.Бойко и споавт. 2004; Є.В.Наконеч-ний 2006] алгоритм реінфузії, в основу якого покладено фактор часу знаходження крові в серозній порожнині, ступінь гемолізу, об'єм крові, важкість стану травмованого. Автори розрізняють термінову, комбіновану, відсрочену реінфузію.

Термінова реіфузія проводиться негайно як реанімаційний захід. Зразу ж після розкриття порожнини виконують фільтрацію реінфузату і його весь вводять довенно.

Комбінована реінфузія - спочатку реінфугують лише таку частину крові, яка необхідна для стабілізації гемодинаміки і гемостазу. Решту крові фільтрують, центрифугують і реінфугують у вигляді відмитих еритроцитів чи еритромаси у відстроченому порядку.

Відстрочена реінфузія - всю кров центрифугують і у вигляді відмитих еритроцитів реінфугують відсрочено.

Визначальним фактором ступеня придатності крові для реінфузії автори вважають тривалість знаходження крові в серозній порожнині: граничний термін -12 годин.

Алгоритм реінфузії залежав від об'єму крові в серозній порожнині і шокового індексу (Ш І).

Так, якщо крові не більше 750 мл, то незалежно від ступеня шоку проводилася відстрочена реінфузія.

Об'єм крові 750-1500 мл: Ш І - 0,1 ст. - відстрочена реінфузія; Ш І - II, III ст.

-комбінована реінфузія. Об'єм крові 1500-2000 мл: Ш І - 0; І ст. - відстрочена, II ст.

-комбінована, III ст. - термінова реінфузія.

Об'єм крові >2000 мл: Ш І - 0 - відстрочена; Ш І -1, II ст. - комбінована, Ш І

-Ill ст. - термінова реінфузія.

Уіншій роботі В.В.Бойко і співавт. [2004] та Є.В.Наконеч-ний [2006] вивчали також ступінь гемолізу як визначального фактора придатності крові до реінфузії, який корелював з фактором часу з моменту травми. Авторами встановлено: у групі хворих до 4 годин з моменту травми ступінь гемолізу був 0,6 г/л; коли цей термін збільшувався від 4 до 12 годин, ступінь гемолізу рівнявся 0,9 г/л; якщо ж травма була більше 12 годин назад, то ступінь гемолізу сягав 1,5 г/л. Тому у травмованих з гемолізом крові 1,5 г/л чи більше пізніше 12 годин після початку вісцеральної кровотечі об'ємом до 750 мл незалежно від ступеня шоку проводилася відстрочена реінфузія. При об'ємі крові 750-1500 мл і Ш І 0,1, II ступеня виконувалася відстрочена, при Ш I III ступеня - комбінована реінфузія. При об'ємі 15002000 мл і Ш10,1 ступеня виконувалася відстрочена реінфузія, при 111 I II, III ступеня

-комбінована реінфузія. При об'ємі > 2000 мл і Ш 10,1 ступеня виконувалася відстрочена, а при ШІІІ, III ступеня - комбінована реінфузія.

Після зупинки кровотечі, а в разі необхідності і в процесі гемостазу, забирають кров із черевної порожнини (вдається зібрати, як правило, не більше 60%) і вливають довенно.

Максимальна кількість реінфузованої крові невідома. Згадується, що

117

реінфузовано 4 л крові [А А Баешко и соавт., 2006], а одному хворому - ю л

[М.М.Абакумов и соавт., 1984], Можлива і більш масивна реінфузія крові за допомогою апаратів.

Показання та протипоказання до реінфузії крові.

Ще немає єдиної точки зору, при якій величині крововтрати необхідна реінфузія крові. Так, В.В. Крижанівський [2004] проводить реінфузію при травмі селезінки з крововтратою 200 мл, А.С.Ермолов и соавт. [2000] - при крововтраті 500 мл і більше, С.В.Гаврилин и соавт. [2005] - якщо втрата крові більше 20% ОЦК; Ю.Я. Філь і співавт. [2004] й коли крововтрата понад 30% ОЦК (більше 1500 мл), кількість еритроцитів у периферичній крові менше 3,1-1012/ л, гемоглобін - 85 г/л і нижче, гематокрит 1 нижче 30 од. (що небезпечно для життя) і при наявності у черевній порожнині вільної рідкої крові більше 700 мл.

Абсолютних протипоказань для реінфузії крові в невідкладній хірургії при пошкодженні органів черевної порожнини, як вважають Ю.Я.Філь і співавт. [2004], немає. Та все ж таки ці автори реінфузію не проводять (відносні протипоказання):

1)при макроскопічному забрудненні крові в черевній порожнині кишковим вмістом, гноєм, обривками тканин;

2)коли кров у черевній порожнині знаходиться більше 6-12 годин; 3)якщо рівень вільного гемоглобіну в плазмі перевищує 3 г/л.

Інші автори [ААРагимов и соавт., 2003; ЛАЛевин и соавт., 2003] виділяють більше абсолютних протипоказань для інтраопераційної реінфузії крові.

Абсолютні протипоказання:

І контакт крові, що вилилася в порожнину, з гнійним вмістом при операціях з приводу гострих і хронічних захворювань (абсцес, запальні інфільтрати);

^пошкодження порожнистих органів черевної порожнини із забрудненням крові вмістом кишечника, шлунка; сечового міхура; кіст; навколоплідними водами;

*значний домішок жовчі (небезпека анурії);

Інаявність гемолізу;

Ірівень вільного гемоглобіну в плазмі перевищує 5 г/л [Л.А. Левин и соавт., 2003];

*перебування крові поза судинним руслом більше 6-12 годин. А.С.Ермолов и М.М.Абакумов [2004] вважають критичним терміном для реінфузії крові знаходження її в черевній порожнині 24 години.

Відносні протипоказання:

І операції з приводу злоякісних пухлин; І кровотеча в зв'язку з розривом матки; * хронічна ниркова недостатність.

Раніше повідомлялося [М.М.Абакумов и соавт., 1984] про реінфузію крові в НДІ ШД ім.М.В.Скліфосовського (м.Москва) і в більш пізні терміни: із 276 травмованих в перші 12 годин реінфузія проведена у 246, в термін від 13

118

до 24 годин - у 22, від 25 до 48 годин | у 5, через 49-62 години після травми - у || Ускладнення не було (не описані).

Та все ж таки необхідно зважувати на той факт, що при знаходженні крові в черевній порожнині довше 6 годин значно знижується життєздатність еритроцитів, оскільки настає їх піврозпад вже протягом перших 6 діб (нормальних еритроцитів, для порівняння, -ЗО діб).

Як свідчать практичні спостереження (12 травмованих) при масивній кровотечі (до 2 л) і коли втручання проводяться до 3 годин з моменту травми, помірна ступінь гемолізу (рожеве забарвлення плазми після центрифугування) не є протипоказанням до реінфузіїспецифічних ускладнень не відмічено [Ш.Ш.Ильясов и соавт., 1988].

Обмежене застосування реінфузії крові при операціях на печінці зумовлено, по-перше, наявністю в крові не лише домішків жовчі, але і значного вмісту тромбопластину; по-друге, серйозною загрозою розвитку ДВСсиндрому внаслідок активації фільтруючим матеріалом фактора Хагемана [М.Ф.Заривчацкий и соавт., 1998].

Відомо, що порушення цілості ШКТ з інфікуванням крові у черевній порожнині є найбільш серйозним протипоказанням до її реінфузії.

Разом з тим, при великій крововтраті, яка загрожує життю травмованого, а донорської крові немає або недостатньо і єдиним засобом його врятування є реінфузія контамінованої крові, вона не повинна стримувати дії операційної бригади, оскільки це менше небезпечно, ніж залишати волемію некомпенсованою [Е.А. Вагнер и соавт., 1977]. У такій ситуації по життєвим показанням незалежно від цілості порожнистих органів при відсутності перитоніту і масивного забруднення черевної порожнини кишковим вмістом реінфузію інфікованої флорою ШКТ крові під прикриттям антибіотиків вважають [М.М. Абакумов и соавт., 1984; М.Д. Сычев и соавт., 1995; К.П. Голощапов, 1997; И.А. Ерюхин и соавт., 1998; В.Н.Журавлев и соавт., 2003; ЛАЛевин и соавт., 2003; В.І. Гирля і співавт., 2004; САГешелин и соавт,, 2005; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2007] виправданою - це відносне протипоказання.

Н.М. Барамія і співавт. [2001] запевняють, що "Невелике пошкодження кишечника без масивного забруднення крові не є протипоказанням до її реінфузії". Більше того, стверджується [Л.АЛевин и соавт., 2003], що „інфузія автокрові, яка контактувала з пошкодженим порожнистим органом і в якій немає макроскопічних ознак забруднення його вмістом, у перші 2-3 години з моменту травми представляє для людини меншу небезпеку, ніж масивне переливання донорської крові"

При масивній крововтраті реінфузію проводять, як правило, терміново до завершення повноцінної ревізії черевної порожнини. Якщо ж з'ясовується нарешті, що перелита контамінована кров, вже під час втручання розпочинається АБТ в максимальних дозах. Дослідженнями [B.C. Жуковський і співавт., 2001] доведено, що флора шлунка та кишечника (стрептокок, колібацилярна, протей та ін.) найбільш чутлива до цефалексину, цефатоксиму, ципринолу, амоксицілліну. Автори інтраопераційно довенно вводять метраджіл та цефатоксим. Вводити ж антибіотики безпосередньо в кров, що реінфузують,

119

небезпечно, оскільки масово гинуть мікроорганізми, а їх токсини звільняються і можуть визвати ендотоксичний шок [А.С. Ермолов и соавт., 2000].

Забруднення крові кишковим вмістом логічно повинно ускладнитися сепсисом. Проте, відомо немало (більш 200) випадків реінфузії контамінованої крові (до виявлення пошкодження кишечника) без інфекційних ускладнень. Повідомляється [И.А. Ерюхин и соавт. 1998], що реінфузія крові проведена у 86 поранених при порушенні цілості товстої кишки. Із-за великої тяжкості травми безпосередньо на операційному столі померло 23,3% хворих та 18,7% на протязі першої доби після операції. Але серед травмованих, що перенесли втручання, від сепсису помер лише один чоловік. Все це свідчить про високі бактерицидні властивості автокрові та толерантність травмованих до бактеріемії при умові масивної антибактеріальної терапії. До того ж, мікробне забруднення крові в деякій мірі зменшується при її фільтрації через 8-10 шарів марлі, яка затримує згустки крові з мікробами усередині.

Згідно даних Л.А. Левина и соавт. [2003] у 35 травмованих з масивною крововтратою із-за кровотечі, що продовжувалася і відсутності донорської крові свідомо проведена реінфузія контамінованої крові внаслідок пошкодження шлунка (9), ДПК (8), тонкої (8) чи товстої (5) кишки, інших органів (17). При бактеріологічних дослідженнях крові із черевної порожнини мікроби виявлені лише у 4 хворих, а бактеріемія - у 2 і то тільки в перші години після операції. На слідуючу добу всі посіви крові із вени були стерильні. Септичних ускладнень не було.

В роботі з огляду літератури [К.Н. Цацаниди и соавт., 1989] показано, що в експерименті на собаках при реінфузії крові, забрудненої фекаліями, в усіх тварин бактеріемія спостерігалася лише перші 12 годин, а через 24 години росту бактерій вже не було, що підтверджує високу бактерицидність і імунітет автологічної крові. Отже, фактори організму для розвитку інфекції мають більше значення, ніж її вірулентність.

Для виключення гемолізу проводять пробу Гемпля 15 мл крові із черевної порожнини беруть у пробірку і центрифугують 5 хвилин - якщо сироватка світла, а не рожева, то гемолізу немає і реінфузія можлива.

При реінфузії крові необхідно дотримуватися трьох принципів:

1.Забирання крові з найменшою її травматизацією.

2.Ретельна фільтрація крові від згустків, ниток фібрину, шматочків тканин чи органів.

3.Попередження згортання крові.

Кров збирають із черевної порожнини і через 8 шарів марлі фільтрують у посудину, стінки якої зрошені, як пропонується, 10 мл фізрозчину з гепарином (із розрахунку 0,5 мл, тобто 2500 ОД гепарину на 500 мл крові) або розчином цитрату натрію (10 мл 4% на 100 мл крові). Наш досвід (коагулопатична кровотеча у першу ж добу після масивної реінфузії, що змусило виконати релапаротомію у 3 хворих) дав підставу зменшити дозу гепарину до 1000 ОД на 500 мл крові. Пізніше це підтвердження ми знайшли в літературі [Л.А. Левин и соавт., 2003; А.А. Рагимов и соавт., 2003]. Якщо підвищена кровоточивість внаслідок передозування гепарину для його нейтралізації внутрішньовенно

120