Zakpita travma jivota

свідчать також нормалізація температури шкіри, стабілізація AT, вирівнювання показників гематокриту.

Згідно шкали Watter критерії готовності хворого до операції наступні: a) AT - не нижче 90 мм рт.ст.; б) ЦВТ - додатній; в) діурез ~ 3 мл/хв.

Довгий час було правилом І коли пацієнт з пошкодженням внутрішніх органів у стані глибокого шоку, до його ліквідації втручання протипоказане, бо воно виходить за межі життєвих можливостей організму. Розпочинати операцію дозволялося тільки після доопераційної підготовки з метою проведення протишокових засобів протягом 1-2 годин, підвищення артеріального тиску не нижче 80 мм рт. ст. і появи хоча би слабкого пульсу [Л.В. Авдей и соавт., 1974].

Нажаль і до останнього часу ще немало хірургів керується цим старим положенням. Такі традиції j нонсенс і віджите минуле.

Сама сучасна анестезія - ендотрахеальний наркоз із міорелаксантами - є вагомим протишоковим засобом. Якщо ж усі протишокові заходи малоефективні і травмовану людину не вдається вивести із шоку, тим більше, коли ознаки внутрішньої кровотечі наростають, очікування з операцією недопустимо, - навпаки, показана термінова лапаротомія як основна складова реанімації, тому що вона може бути ефективною лише після зупинки кровотечі ("реанімаційна" операція). Операція - це першочерговий засіб, найважливіший компонент із усіх засобів боротьби з шоком, крововтратою і порушенями гемодинаміки [А.А. Довлатян и соавт., 2004; Б.С. Запорожченко і співавт., 2004; ЯЛ. Заруцький і співавт., 2005]. Але при цьому не припиняти протишокову терапію! При тяжких пошкодженнях паренхіматозних органів, у першу чергу печінки, з великою кровотечею чим раніше розпочата операція, тим більш сприятливий прогноз.

Тому шок незалежно від ступеня тяжкості і колапс, особливо при неефективній протишоковій терапії, не можуть бути протипоказаннями до невідкладного реанімаційного втручання - його потрібно виконувати негайно [Д.М. Гроздов, 1962; Н.Н. Милица и соавт., 1998; А.К. Влахов, 2001; Б.С. Запорожченко і співавт., 2004; В.О. Шапринський і співавт., 2005; Я.Г. Колкин и соавт., 2005].

При закритій абдомінальній травмі для об'єктивізації вибору лікувальної тактики розроблені [R.P. Gonzalez et al., 2001] алгоритми (рис.7). При закритому пошкодженні паренхіматозних органів черевної порожнини вибір діагностично-лікувальної програми залежить від стану гемодинаміки пацієнта [М.П. Павловський і співавт., 2004]. В умовах гемодинамічної стабільності і відсутності ознак подразнення очеревини в останні роки все більш широко, в основному в зарубіжних клініках, впроваджується і вже стає стандартом консервативне лікування [А.И. Ишмухаметов и соавт., 1992; 1999; R. Rutledge et al., 1995; S.L. A. Sclafani et al., 1995; PJ. Bode et al., 1999; K.H. Sartorelli et al.,

2000].

Як повідомляють М.П. Павловський і співавт. [2004] на II Європейському конгресі з питань травми і невідкладної хірургії (Афіни, 1997) для консервативного лікування пацієнтів з пошкодженнями паренхімних органів жи-

91

вота запропоновані умови-критерії: швидка стабілізація гемодинаміки після інфузійної терапії; відсутність інших абдомінальних ушкоджень, або тих, що потребують загальної анестезії; збережена свідомість травмованого і позитивна динаміка його стану протягом госпіталізації; ізольоване ушкодження органа МІ ступеня; наявність підготовленої операційної і достатньої кількості кровозамінників; можливість провести сонографію, КТ, моніторинг стану пацієнта; раннє зникнення на КТ дефектів паренхіми.

Звичайно ж, при цьому існує можливість невдачі. Тому потрібно враховувати фактори ризику. G.C. Velmahos et al. [2003] факторами ризику вважають наступне: а) гіпотонія при госпіталазації; б) необхідність у гемотрансфузіях; в) ознаки високого ступеня пошкодження органа чи декількох; г) наявність крові в черевній порожнині в кількості більше 300 мл (останні два пункти з'ясовують за допомогою УЗД та комп'ютерної томографії).

В останні роки при ізольованих пошкодженнях будь якого органа черевної порожнини, але без геморагічного шоку і розлитого перитоніту уже немало авторів [В.М. Тимербулатов и соавт., 2002] вважають можливим виконувати ендоскопічні і ендоскопічно асистовані операції.

1.12. Операційний період

Найбільш достовірний метод, як останній акт діагностики і, разом з тим, перший акт лікування, є оперативне втручання. Травмованих з нестабільною гемодинамікою доставляють відразу ж до операційної. Але для тяжкотравмованого, особливо з поєднаною або комбінованою травмою, діагностична лапаротомія як хірургічна агресія значно обтяжує загальний стан, оскільки може призвести до зриву механізмів стабілізації гомеостазу і бути причиною смерті. А між іншим, внаслідок гіпердіагностики, нерідко - у 14,8% пацієнтів [О.И. Миминошвили и соавт., 2005], у кожного п'ятого (21,1%) [В.В. Бойко и соавт., 2007] і навіть у кожного четвертого (24,4%) [В.Н. Ситников и соавт., 2006] з травмою живота проводять даремні лапаротомії, тобто при відсутності пошкоджень внутрішніх органів. Доведено [О.И. Миминошвили и соавт., 2005], що у 44,4% травмованих втручання можна виконати за допомогою відеолапароскопічних технологій. Лапаротомію проводять в основному із-за переоцінки даних перитонеального лаважу (при розриві печінки виявляють кров), яка у 67% потерпілих з травмою печінки даремна [J.C. Hammond et al., 1992], оскільки кровотеча або вже зупинилася, або незначна і гемостаз можливий консервативними заходами.

При поєднаній травмі дуже важливо вірно вибрати черговість надання допомоги - першочерговим хірургічне втручання проводиться при пошкодженні, що загрожує життю (асфіксія, тампонади серця, напружений пневмоторакс, внутрішньочерепна кровотеча із здавленням мозку та інше), після чого виконують лапаротомію. Якщо ж геморагічний шок від внутрішньочеревної кровотечі, а пошкодження інших ділянок тіла менше небезпечні, то в першу чергу проводиться лапаротомія.

У потерпілих особливо з політравмою і некомпенсованим шоком пер-

92

шочергова задача - виявлення джерела кровотечі, його зупинка і стабілізація гемодинаміки.Якщо в різних анатомо-функціональних частинах чи ділянках тіла виявлено рівні за інтенсивністю джерела кровотечі, оперативні втручання виконують симультанно. При цьому спочатку здійснюють тимчасовий гемостаз усіх джерел кровотечі, а потім паралельно з відновленням ОЦК - і кінцевий гемостаз [П.Н. Замятин, 2004]. Діагностика і ліквідація перитоніту в таких ситуаціях відходить на другий план, допустима лише короткочасна герметизація дефекту пошкодженого порожнистого органа. Пізніше після ліквідації шоку і стабілізації вітальних функцій при необхідності виконують заплановану релапаротомію для остаточної ліквідації перитоніту [В.А. Пронин и соавт., 2005].

Коли у потерпілого шоку немає, або він компенсований, виконують повний обсяг втручання.

Тому при обстеженні травмованого у живіт головна задача полягає не стільки у точній діагностиці пошкодження якогось органа, скільки у визначенні показань для оперативного втручання і терміну його проведення. При виборі показань до операції доцільно керуватися правилом: безрезультативність інтенсивної інфузійної терапії та інших реанімаційних заходів гіповолемічного шоку протягом години, або відсутність кишечних шумів протягом 5 хв [Ч. Апрахамен, 1998] - обов'язкова невідкладна лапаротомія. Також не потрібно ігнорувати двома старими перевіреними настановами: якщо у животі сильний біль, що раптово виник і продовжується більше 6 годин - це ознака "гострого живота"- потрібна екстрена операція (правило Коупа); коли протягом найближчої години змінюються три ознаки - наростає біль, частішає пульс, з'являється або посилюється подразнення очеревини - необхідна термінова лапаротомія (правило Лежара).

Лікувальну і хірургічну тактику при закритій травмі живота, зокрема при внутрішній кровотечі, чітко сформулював ще у 30-х роках XX ст. глава французської хірургії Г. Мондор [1937]: "Якщо є сумніви - потрібно оперувати. Сумніви повинні зробити терапевта песимістом, а хірурга f інтервенціоністом" "Сказати: шок дуже глибокий, хворого неможливо оперувати - абсурд. Необхідно сказати інше - хворий загине від внутрішньої кровотечі, якщо вчасно не зробити гемостаз. Якщо б кровила поверхнева артерія, хіба б ми стали чекати, поки пройде шок, щоб накласти лігатуру?"(с. 389).

Показаннями до діагностичної лапаротомії при тупій травмі живота вважають [Ч. Апрахамен, 1998]:

при пальпації;

2.Симптоми, що виявляються при кожному наступному обстеженні живота, які неможливо пояснити;

3.Ознаки шоку і крововтрати;

4.Патологічні зміни на рентгенограмі черевної порожнини і в лабора-

торних аналізах.

93

Абсолютним показанням до лапаротомії навіть при відсутності відповідних скарг і інших клінічних ознак - це отримання крові при лапароцентезі [А.Н. Нагнибеда и соавт., 1986].

Для успішного лікування потрібна рання і точна діагностика і, при необхідності, рання операція, тому що ефективність її знижується з кожною годиною, а інколи і хвилиною.

При закритих пошкодженнях живота виділяють [Н.К. Голобородько, 1983; Г.Н. Замятин, 2004] чотири групи втручань.

К Реанімаційні операції виконують паралельно з реанімаційними заходами у перші 30 хвилин з моменту госпіталізації. Вони показані потерпілим, які в термінальному стані, з важким шоком, при профузній кровотечі.

II.Термінові чи невідкладні операції проводять [П.Н. Замятин, 2004] у перші 1-2 години з моменту поступлення в стаціонар. Показання: компенсований шок, кровотеча, при якій ефективна інфузійно-трансфузійна терапія.

III. Відстрочені операції виконують через 4-6 годин при супутніх травмах після втручання на життєвоважливих органах грудей, голови та ін. При порушенні цілості внутрішнього органа живота критичним терміном до початку операції визнають 6 годин.

IV. Ранні операції проводять через декілька діб.

П.Г. Брюсов и соавт. [2001] при поєднаній травмі виділяють три види втручань:

невідкладні (у 66,6%) § в перші дві години - при пошкодженнях життєво важливих органів і систем і тяжкому чи вкрай тяжкому стані;

термінові (у 15,8%) | через 3-6 годин після госпіталізації; відстрочені (у 17,6%) - на протязі перших трьох діб.

При політравмі за термінами виконання операції ЯЛ. Заруцький і співавт. [2005] розділяють на:

екстрені (негайні) операції - проводять через 10-20 хв після поступлення в стаціонар;

невідкладні операції (коли пошкоджені внутрішні органи з інтенсивною кровотечею) - виконують протягом 1-2 години;

термінові операцїі першої черги - виконують протягом 12 годин після поступлення;

термінові операції другої черги проводять протягом 12-48 годин; відстрочені операції виконують в період відновлення адаптаційних

механізмів (остеосинтез та інше);

планові операції виконують в період реконвалесценції травматичної хвороби для повної корекції функціональних порушень.

При політравмі з домінуючим пошкодженням органів черевної порожнини проводять [П.Н. Замятин, 2004] наступні види лапаротомій: реанімаційні (6,3%), невідкладні (65,4%), термінові (16,4%), відкладені (11,9%).

У травмованого в стані геморагічного шоку допустиме лише одне втручання - з метою зупинки кровотечі. Операція, як протишоковий засіб, виконується у два основні етапи: перший - для зупинки кровотечі ("закриття крану"), після чого втручання припиняють і проводять інтенсивну інфузійну

95

терапію для підвищення АТсист. до, як мінімум, 70-80 мм рт. ст.; після гемостазу операція продовжується - другий (реконструктивний) етап.

При травмі живота необхідно терміново вирішити дві пріорітетні задачі: а) забезпечення гемостазу; б) ліквідація пошкоджень порожнистих органів.

Для надання кваліфікованої допомоги спочатку дуже важливо безпомилково вибрати оптимальний хірургічний доступ. На вибір доступу впливає точність діагнозу і характер пошкодження. При цьому необхідно зважувати, що:

а) діагноз частіше приблизний, оскільки розпізнаються лише наслідки пошкодження живота (ознаки кровотечі, перитоніту);

б) пошкодження нерідко множинні чи поєднані; в) при травмі порожнистих органів потрібна адекватна санація черев-

ної порожнини.

Проф. ГЛ. Ратнер [1988] свою статтю розпочав словами:"Кожен досвідчений хірург знає, що правильно вибраний хірургічний доступ (ХД) до оперованого органа у більшості випадків вирішує успіх операції, а час, на це витрачений, повністю буде компенсовано скороченням тривалості основного етапу операції. Навпаки, неправильно вибраний, здійснений чи не забезпечений ХД не лише набагато затягує операцію і обтяжує труд хірурга, але і, як правило, збільшує крововтрату, може призвести до серйозних ускладнень, а також позбавляє хірурга задоволення і радості від виконаного втручання".

Під цими словами мудрого багатодосвідченого вченого-хірурга може підписатися кожен лікар, який хоча б коли-небудь тримав скальпель чи щоденно бере в руки хірургічний ніж.

Неможливо не погодитися з автором, що хірургічний доступ І це не просто пошаровий розріз тканин, але і забезпечення правильного положення на операційному столі, а також адекватне розкриття рани відповідними інструментами.

До всякого операційного доступу пред'являються дві вимоги І найменша травматичність^ операційної рани при проникненні в глибину організму і максимальна доступність, яка необхідна хірургу для правильного виконання маніпуляцій [А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954]. Автор зауважує, що травматичність і доступність - це два фактори як дві протилежності об'єднані одною задачою вилікування хворого.

Для об'єктивної оцінки якості того чи іншого хірургічного доступу А.Ю. Созон-Ярошевич [1954] вперше запропонував 5 критеріїв: 1) напрям осі операційної дії; 2) глибина рани; 3) вугол операційної дії; 4) вугол нахилення осі операційної дії до площини рани; 5) зона доступності.

Хірург повинен прагнути, щоб зона операційних маніпуляцій була максимальною, а саме: глибина рани повинна бути якнайменшшою (чим вона глибша, тим робота оператора буде труднішою); вугол, під яким він працює пальцями та інструментами, широким (вугол визначають краї органів, які виступають в операційну рану, тому їх необхідно відвести інструментами); вугол нахилення осі операційної дії (вугол зору, під яким оперуючий розглядає

об'єктопера ції) є близьким до 90є, тобто місце маніпуляцій в глибині повинно бути в проекції апертури рани; зона доступності (площа, що доступна дії хірурга) найбільшою. Звичайно, все це набагато залежить також від адекватної анестезії, релаксації та кваліфікованого асистування.

Вимоги до операційного доступу [А.Ю. Созон-Ярошевич, 1954; А.Ю. Анисимов, 1999]:

*максимальна доступність об'єкта операції, тобто забезпечення необхідного простору в рані для виконання оперативного прийому;

*мобільність доступу, тобто можливість його змінити, якщо локалізація пошкодження інша, ніж передбачувалось до втручання;

*мінімальна травматичність (максимальне збереження судинно-не- рвових структур, мінімальне порушення тканин);

*простота виконання (простота і мінімум часу на лапаротомію та зашивання рани);

допомоги хірургу.

При оперуванні вагітної жінки з підозрою чи явним пошкодженням органів черевної порожнини не потрібно застосовувати доступ за Пфаненштілем (дугоподібний у поперечному напрямку уздовж складки шкіри над лоном), а виконати серединну лапаротомію, яку, при необхідності, легко можна розширити [Н. Goodwin et al., 2001].

Експериментальними анатомічними та клінічними дослідженнями [А.Ю. Анисимов, 1999] доведено | з метою максимальної доступності для повноцінної ревізії органів черевної порожнини і радикальної ліквідації пошкодження в животі при серединній лапаротомії доцільно користуватися 4 ретракторами Сигала-Кабанова.

Під час лапаротомії з приводу підозри чи встановленого діагнозу пошкодження якогось органа не можна обмежуватися ліквідацією виявленої патології. Обов'язково повинна проводитися детальна ревізія усієї черевної порожнини і позачеревного простору, особливо підшлункової залози, оскільки трапляються помилки, навіть трагічні, із-за не діагностованого розриву цього органа як до-, так і під час втручання.

Послідовність ревізії черевної порожнини залежить від характеру вмісту в ній: при наявності крові в першу чергу з'ясовують стан потенційно можливих джерел кровотечі ft печінки, селезінки, брижі тонкої кишки. При множинній травмі органів черевної порожнини етапність втручання визначається принципом домінування важкості пошкодження. У 90,4% таких потерпілих [Я.С Кукурудз і співав., 2004] кров змішана з кишковим вмістом. У першу чергу виконують операцію на органі з паренхіматозно-судинним пошкодженням, тобто проводять тимчасовий гемостаз. Лише потім ліквідують дефект у порожнистому органі. Коли ж знаходять тільки ексудат, то його евакуюють електровідсмоктувачем. При розриві тонкої кишки рідина мутна з характерним колібацилярним запахом. Для пошуку місця травми орієнтуються за нашаруваннями фібрину та запальним набряком стінки кишки. Знаходять ділянку ушкодження і обмежують її кишечними жомами та великими

97

марлевими серветками або виводять на черевну стінку. Нарешті проводять детальну поетапну ревізію органів черевної порожнини та ретроперитонеального простору. Незалежно від локалізації первинного пошкодження пропонують [П.Г. Кондратенко и соавт., 2007] спочатку оглядати куполи діафрагми. Вивчають стан шлунка, в тому числі і задньої його стінки, для чого, при необхідності, розкривають шлунково-ободову зв'язку. Для повної ревізії дванадцятипалої кишки її мобілізують за Кохером. Тонку кишку оглядають від зв'язки Трейтца до ілеоцекального переходу. Потім з'ясовують стан товстої кишки, яка інколи різко розтягнена з розривами серозного покрову (симптом Анииютца). Особливо ретельно потрібно ревізувати ділянки з інтрамуральними гематомами, зокрема заочеревинних відділів товстої кишки, щоб не пропустити невеликий розрив, який може стати причиною трагедії. З цією метою вздовж латерального краю висхідної чи нисхідної кишки розрізають очеревину до 20 см довжиною. Мобілізують сегмент кишки, для виявлення отвору в ній пропонують [Б.Д. Комаров и соавт., 1986] здавити кишку вище і нижче місця пошкодження і спостерігати, чи не виходить газ або кишковий вміст.

При політравмі, зокрема з пошкодженням паренхіматозного органа, наприклад, селезінки, пропонується [В.В. Бойко і співавт., 2001] реанімаційне втручання виконувати поетапно.

I етап - ревізійно-гемостатична лапаротомія. Проводиться прискорена ревізія черевної порожнини і заочеревинного простору. Задачі: а) визначення ступеня тяжкості пошкодження і кровотечі; б) діагностика інших можливих пошкоджень; в) при внутрішньочеревній профузній кровотечі в умовах тяжкого шоку виявлення джерела кровотечі і проведення триетапного тимчасового гемостазу (компресія аорти - затискання судинної ніжки

-компресія рани органа); г) реінфузія крові.

II етап - реконструктивний - виконання основного хірургічного втручання на пошкоджених органах.

III етап І заключна детальна ревізія черевної порожнини та заочеревинного простору для виявлення пошкоджень, які могли бути непоміченими при експрес-ревізії в умовах кровотечі (розрив діафрагми, пошкодження нирки в заочеревинній гематомі та інші).

IV етап - санація і дренування черевної порожнини.

Найбільш драматична ситуація виникає під час реанімаційної лапаротомії з приводу масивної неконтрольованої кровотечі. При цьому найважливішепопередження гіповолемічноїзупинки серця і гіпоксичного пошкодження мозку. В умовах профузної внутрішньочеревної кровотечі сам етап розкриття живота може стати фатальним. Це зумовлено миттєвим падінням внутрішньочеревного тиску, саме який і протидіяв термінальній крововтраті. Якраз декомпресія і веде до надкритичної втрати крові і зупинки серця. В такій ситуації масаж "пустого" серця неефективний і єдиний доцільний реанімаційний захід І стиснення черевної аорти. Компресія аорти моментально створює "підпір", завдяки чому артеріальний тиск зразу ж підвищується і поліпшується перфузія в першу чергу мозку і міокарду [Н.К. Голобородько и

98

соавт., 2003].

З цих міркувань при критичному стані пацієнта (декомпенсований гіповолемічний шок) внаслідок профузної абдомінальної кровотечі різної етіології (поранення і тупа травма живота; гострі шлунково-кишкові кровотечі; розшаруючі аневризми черевної аорти) для тимчасового гемостазу і стабілізації гемодинаміки, в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків) розроблена і з успіхом застосовується [В.В. Бойко и соавт, 2003; Д.Е. Волков, 2004] як перший етап лікування безпосередньо перед операцією мініінвазивна реанімаційно-гемостатична тимчасова балонна оклюзія аорти. Методика заключається в проведенні в низхідний відділ грудної аорти безпосередньо вище діафрагми через стегнову артерію аортального балонного катетера (відкритим доступом через поперечну артеріотомію І катетера Fogarty, пункційно j за Seldinger). Балон роздувають рідиною. Глибину введення катетера із-за вкрай тяжкого стану хворих контролюють не ангіографічно, а орієнтуючись по відстані від місця введення до мечоподібного відростка грудини. До цієї відстані додають у хворих астенічної статури 2 см, гіперстенічної і 6 см. Повноту оклюзії аорти оцінюють за зникненням пульсу на другій стегновій артерії, а ефективність - підвищенням AT до 90-100 мм. рт. ст., ЦВТ І до 60-80 мм. вод. ст., наявністю гемостазу під час втручання, позитивною динамікою ЕКГ. Автори наголошують, що тривалість оклюзії аорти повинна бути обгрунтованою з урахуванням в комплексі показників гемодинаміки та інтраопераційної ситуації гемостазу, але не перевищувати 20 хв, а сумарно 40-50 хв. Цей термін дає змогу досягти гемостазу, стабілізації гемодинаміки і знизити ризик ішемічного ушкодження органів живота і заочеревинного простору. Завдяки методиці балонної катетерної оклюзії аорти крововтрата під час операції зменшилася на 21%, а летальність - на 3,4%.

Вкрай важливо припинити інтраопераційну крововтрату. Тому терміново проводять тимчасовий гемостаз на трьох рівнях:

1)універсальний (компресія аорти);

2)регіонарний (стискання, турнікет, затискач на магістральні судини органа - печінки, селезінки, нирки);

3)місцевий (здавлювання, тампонада рани, накладення затискача). Найпростіший спосіб тимчасового гемостазу | стиснути судину, що

кровить, пальцями. Щоб зупинити кровотечу із аорти, здухвинних артерій, нижньої порожнистої вени чи її гілок, пальцем прикривають рану і судину притискують до хребта (кісток таза). Ідентифікують стінки судини, яку виділяють проксимально і дистально від місця пошкодження, підводять і затягують турнікети. Забирають кров із черевної порожнини з метою можливої реінфузії. Лише після цього вирішують як проводити остаточний гемостаз.

Ліквідують кровотечу. Коли ж і на цьому етапі знову катастроффічно знижується гемодинаміка, то роблять "реанімаційні паузи" (на декілька хвилин зупиняють операцію) і виконують компресію аорти, реінфузію крові, що знову накопичилася в черевній порожнині, допоміжний масаж серця.

У потерпілих некомпенсований гіповолемічний шок внаслідок великої крововтрати завжди супроводжується "фатальною тріадою" (коагулопатія,

99

ацидоз, гіпотермія).

Такий "летальний каскад" патологічних процесів можна і обов'язково необхідно перервати.

1*13. Хірургічна тактика Damage control

У 80-х роках все більше ставало зрозумілим, що неможливо надалі миритися з положенням, коли при значних торакальних, абдомінальних чи черепно-мозкових пошкодженнях довготривалі операції у ранньому періоді політравми часто закінчувалися летально як у перші години після травми та під час втручань, так і на 5-7 добу від тяжких ускладнень (респіраторний дис- трес-синдром дорослих, ПОН, пневмонія, сепсис).

При масивній травмі потерпілих, які в дуже тяжкому, навіть критичному із загрозою для життя, стані результати лікування прямо залежать від правил ьного вибору хірургічної тактики. Одноетапні операції як надто ризиковані стали неоправданими.

Концепцію обмеженої за об'ємом хірургічної операції (ключ концепції - простота, тобто менша операція приносить більше користі) у травмованих, які в край важкому стані, ще в 1983 р. запропоновано Н. Stone et al. [1983]. Автори розробили техніку прискорених оперативних втручань - при пошкодженні органа з масивною кровотечею - його пакетування (тампонада), пізніше, після зупинки кровотечі і стабілізації стану - завершуюча хірургічна корекція. Саме завдяки хірургічній тактиці двохетапних втручань вдається врятувати значну кількість тяжко травмованих, яких раніше вважали безнадійними.

Для поліпшення результатів лікування потерпілих з тяжкою політравмою в 1990 р. Ганноверською школою політравми запропонована система "damage control" (контроль пошкоджень).

Термін "damage control" в теорію і практику введено в 1993 p. M.F. Rotondo et al. [1993]. Автори вважають: тактика чи програма "damage control" - одно із важливих досягнень хірургії за останні 20 років, великий еволюційний крок у сучасній хірургії [J.W. Johnson et al. 2001].

Ця найсучасніша концепція програмованих повторних оперативних втручань у світовій медичній літературі стає все більш актуальною і популярною.

M.F. Rotondo et al. [1993] повідомили, що завдяки концепції двохетапного оперування серед тяжкотравмованих пацієнтів (травмовано дві-три анатомічні ділянки тіла з пошкодженням великих кровоносних судин черевної порожнини) вижило 77% потерпілих. Ці ж автори пізніше (1997 р) (цит. М.В. Shapiro et al., 2000) в огляді літератури привели дані, що тактика damage control застосована у 961 хворого з летальністю 50%. Одномоментні ж операції в таких ситуаціях безуспішні.

H.Stone et al. [1983] стверджували/що гіпотермія, ацидоз, коагулопатія, якщо вчасно не перервати, неодмінно ведуть до смерті травмованого. Про необхідність невідкладної корекції цієї смертельно небезпечної тріади писа-

100