Zakpita travma jivota

Хворим з гематомою черевної стінки призначають спокій, холод на ділянку пошкодження, гемостатичну терапію.

Хірургічне лікування застосовують, коли:

1) залишаються сумніви щодо цілісності внутрішніх органів черевної порожнини (виконують лапароцентез та/або лапароскопію, при необхідності

-діагностичну лапаротомію);

2)гематома значних розмірів особливо при відшаруванні підшкірної клітковини. ЇЇ через 2-3 доби після травми евакуюють пункціями. Якщо це ма-

лоефективно або ж гематома збільшується, то її розкривають, кров і згустки забирають, перев'язують судину, що кровоточила, ліквідують дефект, рану дренують і зашивають;

3)виникають ускладнення гематоми:

-при вторинному асептичному розм'якшенні пункціями ліквідують гематому чи серому, вводять в її порожнину розчин антибіотиків; при неефективності - гематому розкривають, видаляють грануляційно-сполучнотканин- ну капсулу і дренують порожнину;

-при організації гематоми її видаляють;

-при нагноєнні гематому розкривають, проводять санацію і дрену-

ють.

Глава 2 Пошкодження паренхіматозних органів черевної попрожнини

Основною ознакою пошкодження паренхіматозних органів живота, а інколи судин брижі кишки, є кровотеча у черевну порожнину з відповідною місцевою і загальною симптоматикою: болюча при пальпації, але м'яка передня черевна стінка, позитивні симптоми подразнення очеревини майже на всій поверхні живота, блідість шкіри і слизових оболонок, спрага, частий слабкий пульс, низький кров'яний тиск та інше.

2.1. Пошкодження печінки

За останні десятиріччя все більш актуальною стає проблема закритих пошкоджень печінки. Така травма реєструється у 8% - 56%, а серед дітей - у 5-26% від усіх пошкоджень органів черевної порожнини. Ізольовані розриви печінки виявляють значно рідше, поєднані - у 75% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1998; 1999] і більше.Згідно даних военно-медичної академії та Київського НПО швидкої допомоги і медицини катастроф [В.Я. Белый и соавт., 1997] серед закритих пошкоджень печінки ізольовані були у 15,3% (померло 26,7%), поєднані - у 84,7% (померло 60,8%). Найбільш часто (76%) травма печінки поєднувалася з ЧМТ і саме в цій групі пацієнтів летальність була найвища (76%). Ці ж автори приводять характерну особливість - з матеріалів судо- во-медичних розтинів серед усіх закритих травм пошкодження печінки виявляється в декілька разів частіше (66,8%), ніж при клінічному обстеженні (9,5%). Із 20-річного (1980-2001) досвіду роботи НДІ швидкої допомоги ім. М.В. Скліфосовського відомо [А.С. Ермолов и соавт., 2003], що серед 1025 потерпі-

171

лих з травмою печінки поранення були у 668 (65,1%), закрита травма - у 357 (34,9%). Ізольовані закриті пошкодження печінки діагностовані лише у 6,5%, множинні пошкодження органів черевної порожнини, включаючи і печінку - у 12,2%, поєднана травма (живота, в тому числі печінки, грудей, черепа, кінцівок) -у 81,3%.

Травма печінки за важкістю, складністю діагностики і лікування - найбільш небезпечний вид абдомінального пошкодження: летальність сягає 50%, а при поєднаних травмах - навіть 73%. Отже, ствердження "тяжке пошкодження печінки - смертельне" що висловлене ще 2500 років тому П- пократом, не втратило свого значення і тепер. В останні роки летальність, в основному від неконтрольованої кровотечі [J.A. Asensio et al., 2000], знизилася до 9,2% [Б.И. Альперович и соавт., 2001]. Це завдяки тому, що реанімаційні заходи розпочинають ще на місці аварії і продовжують під час транспортування потерпілого в реанімобілі до хірургічного стаціонару. Тому одним із основних факторів, які визначають результати лікування, є термін надання медичної допомоги на місці пригоди. І.Й. Сличко і співавт. [2003] повідомляють, що протягом ЗО хвилин з моменту травми медична допомога надана лише 29,3% потерпілим, серед яких померло 12,3%, а якщо допомогу отримують пізніше, то смертність зростає в 1,8 разів.Надзвичайно високою, в основному від геморагічного шоку, залишається післяопераційна летальність навіть у спеціалізованих висококваліфікованих лікувальних закладах.

Так, у Харківському НДІ загальної і невідкладної хірургії АМН України (відділення травматичного шоку) та у міській клінічній лікарні швидкої і невідкладної допомоги (відділення політравми) летальність при закритій травмі печінки (у хворих була політравма, в тому числі ЧМТ) склала 52,6% [Д.В. Карев и соавт., 1998]. У Московському НДІ швидкої допомоги ім. М.В. Скліфосовського при закритій травмі печінки померло 34,7% [А.С. Ермолов и соавт., 1998]. Пізніше в монографії [А.С. Ермолов и соавт., 2003] наведені дуже переконливі дані про залежність летальності від величини травми (табл. 19).

Як видно, при закритій ізольованій травмі печінки летальність 8,9%, при тяжкій поєднаній травмі трьох ділянок тіла - перевищує 40%, а при травмі чотирьох ділянок - помирають усі потерпілі. Доцільно п о р і в н я т и - леталь-

ність при відкритій (поранення) ізольованій травмі печінки 3,5%.

У Московській клінічній лікарні №15 післяопераційна летальність при закритій травмі печінки сягла 67%, а при відкритих колото-різаних та вогнепальних пошкодженнях (для порівняння) - 22,8%. Доречі, такі наслідки, як вважають [Д.В. Карев и соавт., 1998], багато в чому зумовлені недосконалістю хірургічної тактики та інтенсивної терапії в гострому періоді травми.

Про тяжкість пошкодження печінки свідчить той факт, що від 1/3 до половини травмованих (серед них дітей 40%) помирає на місці травми або при транспортуванні до лікарні. У першій вітчизняній монографії із закритих пошкоджень печінки [Г.Ф. Николаев, 1955] наведені дуже тривожні дані: із 320 травмованих 268 загинуло на місці (в основному від поєднаних пошкоджень печінки і селезінки, менше - від травми печінки і правої нирки та пошкоджень трьох органів І печінки, селезінки, правої нирки) і оперовано лише 52.

172

І на операційному столі помирає ще багато травмованих (7,36%) від шоку і крововтрати навіть у такому багатопрофільному і високоспеціалізованому передовому лікувальному закладі як Московський НДІ швидкої допомоги ім. М.В. Скліфосовського [А.С. Ермолов и соавт., 1998].

(АС. Ермолов и соавт., 2003)

Досвід II світової війни [И.А. Криворотов, 1949] також свідчить, що переважали (у 8 8 % травмованих) поєднані пошкодження живота (печінка, нирки, селезінка, кишечник), а ізольовані - були л и ш е у 12%.

П о ш к о д ж е н н ю печінки навіть при невеликій травмі сприяють деякі анатомо-топографічні фактори: великий об'єм і маса органа, значна ділянка контакту печінки з р е б е р н и м каркасом і близькість до хребта; міцність зв'язок у порівнянні зі с л а б к о ю тендітною паренхімою.

Д л я в и з н а ч е н н я виду п о ш к о д ж е н н я печінки має значення обізнаність із механізмом травми: с и л ь н и й п р я м и й удар у ділянку правого підребер'я

або здавлення тіла (обвали, притиснення автомобілем до стіни та інше) супроводжуються р о з т р о щ е н н я м печінки; падіння з висоти визиває розрив фіксуючих структур печінки, відрив її внаслідок дії сили інерції; в результаті протиудару в з о н у лівого підребер'я об хребет або ребра, а також при переломі р е б е р в и н и к а є р о з р и в органа. Спостерігається розрив печінки при раптовому різкому н а п р у ж е н н і м'язів передньої черевної стінки, різкій зміні положення тіла. Н а й ч а с т і ш о ю -у 44,5% [А.К. Влахов, 2001]- причиною розриву печінки є п р я м и й удар у ділянку правого підребер'я чи епігастрію.

Основна причина пошкодження печінки - побутова травма (70,3% потерпілих були в стані алкогольного сп'яніння), промисловий травматизм

складає лише 8% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1997].

Травмування печінки можливі у будь-якому віці. Відомі випадки розриву печінки у новонароджених під час родів чи в процесі оживлення [И.Н. Бер-

дяева и соавт., 1985].

З розвитком хірургічної гепатології мінялася і доповнювалася уява

про структуру печінки. Тепер зовсім недостатньо даних класичної анатомії відносно будови цього органа. Згідно класифікації за кавальною системою, печінка - це орган із двох часток, межа між якими по верхній поверхні спів-

падає з серпоподібною зв'язкою. Та частина органа, що зліва від цієї зв'язки, називається лівою часткою (рис. 9).

Рис 9. Класична анатомічна будова печінкиза кавальною системою

1. L i g a m e n t u m triangulare sinistrum; 2. Lobus sinistra hepatis;

3 . Ligamentum falciforme;

4. L i g a m e n t u m teres hepatis;

6.Vesica fellea.

7.Lobus dextra hepatis;

8 . Ligamentum triangulare dextrum;

9.Diaphragma;

10.Ligamentum coronarium hepatis

Сучасний розвиток знань з анатомії, фізіології та хірургії беззаперечно свідчить про необхідність впроваджувати і користуватися портальною класифікацією будови печінки. Вона основана на розподілу органа на сегменти, що мають автономні судинно-секреторні структури (тріада Гліссона) - ворітну вену, печінкову артерію, жовчну протоку.

Наукові дані і практика свідчать, що печінка, згідно портальної класифікації, парний орган із двох майже ідентичних половин (тепер прийнято називати права і ліва печінка) з білатеральними абсолютно ізольованими су- динно-секреторними структурами. Між половинами печінки зовсім немає ні судинних, ні жовчних анастомозів.

Все це дало підставу хірургам-трасплантологам забирати половину печінки, як правило ліву, в об'ємі гемігепатектомії для трансплантації, в основному, родинному реципієнту.

Проте, що печінку можна розділити на дві відносно ізольовані половини, вперше відмітили Rex (1888) і Cantlie (1898). Тепер вже загальноприйнято: печінку на дві половини розділяє серединна або головна борозна, чи сагітальна лінія (вісь) Рекса-Кентлі-Куіно-Рейффершейда - від переднього краю через середину виїмки жовчного міхура над біфуркацією ворітної вени до нижньої порожнистої вени зліва (місце впадіння лівої печінкової вени). Ця зона вважається малосудинною. Але разом з тим, у цій ущелині знаходиться серединна сагітальна вена печінки, яка служить орієнтиром при гемігепатектомії і мусить бути нетравмованою на тій половині органа, що залишається.

Виділяють також дві бокові портальні лінії. Бокова ліва лінія-борозна: у передній частині її знаходиться кругла зв'язка (облітерована пупкова вена) між III та IV сегментами; у задній частині - венозна зв'язка (облітерована венозна аранцієва протока) між І та II сегментами. Бокова права лінія умовна, оскільки зовнішніх орієнтирів на печінці немає. Вона уявно проводиться відповідно проекції правої печінкової вени на поверхню органа і розділяє 5 і б сегменти спереду та 7 і 8 сегменти ззаду. Трьома сагітальними лініями і дорзальною фісурою печінка розділяється на дві (праву і ліву) половини; чотири зони (праву латеральну - VI, VII сегменти; праву парамедіанну - V, VIII сегменти; ліву латеральну - 11-111 сегменти, що відповідає класичній лівій частці печінки і займає 15-20% маси органа; ліву парамедіанну - I-IV сегменти); вісім сегментів (Рис. 10).

175

Б.Ступінь пошкодження:

1)поверхневі тріщини і розриви глибиною до 2см;

2)розриви глибиною від 2 см до половини товщини органа;

3)розриви глибиною більше половини товщини органа і наскрізні

розриви;

ток.

IIПоранення печінки

1)вогнепальні (пульові; дробові; оскольчаті); 2) колото-різані рани.

III Поєднання тупої травми печінки з пораненнями

Для практичних цілей придатна класифікація А.С. Ермолова и соавт.

[2003].

1. Контузія печінки. Зовнішний вигляд печінки мало змінений, але вона збільшена.

2. Субкапсульні і внутрішньопечінкові гематоми. Гематоми в паренхімі не змінюють вигляд органа. Як підкапсульні, так і центральні гематоми можуть бути стабільними (не збільшуються) і нестабільними (наростають). Саме це визначає прогноз і лікувальну тактику.

3.Розриви поверхневі (< 3 см в глибину) і глибокі (> 3 см глибиною).

4.Множинні розриви обох часток печінки.

5.Центральні розриви (неповні, повні).

6.Фрагментація органа.

7.Пошкодження привідних і відвідних судинних і жовчних структур.

Вінших класифікаціях [А.А. Шалимов и соавт.,1993] доповнюють число пошкоджених органів (ізольована, поєднана травма) та стан печінки (травма здорового органа, травма патологічно зміненої печінки) або всі пошкодження печінки розділяють на 4 ступені тяжкості [А.И. Мариев и соавт., 1998].

Але міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською асоціацією хірургів-травматологів, якою розроблена класифікація пошкодження різних органів - AIS (Abbreviated Injury Scale) - скорочена шкала пошкоджень.

Патологічна анатомія. При закритих травмах печінки розриви локалізуються частіше уподовж серединної щілини, тобто лінії Rex (від ямки жовчного міхура вверх і назад до нижньої порожнистої вени), а також у проекції портальної і міжсегментарних щілин. В анатомічному експерименті візуально і ангіографічними дослідженнями судинного русла (артерія, портальна вена, печінкові вени) пошкодженої печінки померлих від поєднаної травми встановлено [П.А. Романов и соавт., 1991], що значні розриви локалізувалися уздовж печінкових судин І-ІІ порядку, але самі вони не були пошкодженими.

177

Таблиця 20

Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження печінки

Джерело кровотечі - величезна кількість розірваних дрібних судин паренхіми органа. При значній силі розриваються також великі магістральні судинні стовбури і жовчні протоки.

Ознаки пошкодження (посттравматичний гепатит) спостерігаються на відстані до 15 см від місця розриву органа. Некробіотичні і некротичні зміни у гепатоцитах розпочинаються вже через б годин після травми, максимально

178

виражені на 3-5 добу і всі структури печінки нормалізуються лише через 1-6

місяців.

Рани печінки від прямого удару дещо частіше розміщені на нижній поверхні печінки,а при здавленні і протиударі - на верхній [Г.Ф. Николаев, 1955]. Згідно інших даних [Ю.В. Бирюков и соавт., 1997] найбільш часто (у 75,8%)

пошкоджується діафрагмальна поверхня печінки. B.C. Шапкин и соавт., [1977] також вважають, що незалежно від виду травми найчастіше пошкоджується діафрагмальна поверхня правої частки печінки, де її вени тонкостінні. Елементи портальної тріади (портальна вена> артерія і жовчні протоки печінки) більш стійкі і витримують відносно більшу по тяжності травму.

Права половина печінки пошкоджується у 14-15 разів частіше лівої. Діафрагмальна поверхня травмується найчастіше (85%), нижня - до 10%, обидві - 5%. Передні відділи печінки (СНІ, CIV, CV, СVI) травмуються у два рази частіше, зокрема в 60,3% [Р.Н. Чирков и соавт.,2006] задніх.

Від масивності пошкодження залежить і летальність. Вона найвища при множинних глибоких розривах, при одночасному травмуванні діафрагмальної і нижньої поверхні печінки, при наскрізному розриві, при розтрощенні або відриві органа.

Морфологічні види пошкодження печінки.

1. Контузія органа. Макроскопічно печінка збільшена. Порушені функції гепатоцитів. При веногепатографії можлива дилятація венозної системи, зокрема портальної. З відновленням мікроциркуляції нормалі-зуються розміри і функції органа.

2. Підкапсульна гематома. Вона виникає в результаті пошкодження судин поверхневого шару паренхіми печінки при відносній міцності фіброзної капсули. Остання відшаровується кров'ю інколи на всій діафрагмальній поверхні (І фаза). Через декілька днів (2-15) при навіть незначній травмі або спонтанно порушується цілість капсули і кров виливається (можлива навіть інтенсивна кровотеча з колапсом) у черевну порожнину (II фаза).

3. Центральний розрив (внутрішньопечінкова гематома) або "апоплексія''печінки частіше зустрічається при здавленні нижніх відділів грудної клітки з найбільш частою локалізацією - в VII та V сегментах [А.С. Ермолов и соавт., 2003]. В глибині органа розривається судина і, як правило, жовчна протока. Створюється порожнина, в якій накопичується кров та жовч (інколи до 1000 мл),

4.Поверхневий розрив чи тріщина печінки - це невелике глибиною до 2см пошкодження із незначною (не більше 500 мл) крововтратою.

5.Множинні тріщини та розрив - тяжка травма. Частіше зустрічається на діафрагмальній поверхні правої половини печінки. Тяжкість пошкодження залежить від глибини розриву паренхіми і особливо судин. Переважно і в першу чергу розриваються вени, просвіт яких не спадається, а тому кровотеча може бути довготривалою. Між рваними краями паренхіми розміщуються

згустки крові та відірвані шматочки органа.

6. Розтрощення печінки - це найбільш тяжке пошкодження. Орган дій-

179

сно роздроблений на шматки. Тому травмовані частіше гинуть від масивно*

печінки окремо; із кавальної системи, тобто із н и ж н ь о ї порожнистої вени, окремо), а також змішану (із декількох джерел) .

2.1.1. Діагностика травм печінки

Клінічна картина. П р и закритій т р а в м і печінки клінічна картина складається із загальних та місцевих ознак . В о н а з а л е ж и т ь , особливо у дітей, від: а) характеру п о ш к о д ж е н н я печінки; б) швидкості кровотечі; в) об'єму крововтрати; г) наявності п о ш к о д ж е н ь інших органів; д) терміну з моменту травми.

Слід мати на увазі, що п р и тяжкій п о є д н а н і й т р а в м і патогномонічних клінічних ознак пошкодження печінки немає, т о м у діагностика затруднена.

Розроблені [А.К. Влахов, 2001] діагностичні алгоритми (рис.11)

Ознаки травматичного і геморагічного ш о к у п р и госпіталізації із закритою травмою печінки в и я в л я ю т ь у 8 1 % [В.Н. К о ш е л е в и соавт., 1991] - 87,2% [А.Е. Романенко, 1985]. Важливо, що в стані ш о к у п р и закритих пошкодженнях печінки поступає в стаціонар 8 2 % потерпілих, а п р и пораненнях - 4 5 % [Ю.Г. Шапкин и соавт., 2003]. При ізольованій т р а в м і печінки переважають ознаки внутрішньої кровотечі, а т р а в м а т и ч н и й ш о к спостерігається у 2 5 % травмованих, при множинних пошкодженнях органів ч е р е в н о ї п о р о ж н и н и - у 75%, при поєднаній травмі - у 8 8 % потерпілих. Ч и м масивніші р о з р и в и печінки, чим більше виражені ознаки шоку і крововтрати, т и м і яскравіша симптоматика.

Відносно градації величини крововтрати є різна трактовка (див. с . ) . При невеликих тріщинах печінки і незначній кровотечі (у 10-15%) стан

травмованого задовільний. Повільна крововтрата навіть 2 0 % ОЦК (1000 мл) не супроводжується в и р а ж е н о ю гіпотонією. А л е швидка

втрата такої кількості крові небезпечна для життя . Ще б і л ь ш т я ж к о переносять крововтрату діти.

У переважної більшості (до 7 5 % ) потерпілих із з а к р и т и м пошкодженням печінки загальний стан важкий. Тяжкість зумовлена, о с о б л и в о при поєднаній травмі, двома синдромами: травматичним та геморагічним шоком від внутрішньої кровотечі/Крововтрата різна - від 600 мл до 3500 мл, в середньому 2000 мл [В.Ю. Соколов і співавт., 2000]. Згідно даних В.Н. Кошелева и соавт. [1991] травма печінки супроводжувалася тяжкою кровотечею у 55% травмо-

180