Zakpita travma jivota

ваних. Саме в цій групі пацієнтів летальність склала 42%. Спочатку переважає картина шоку, а по мірі його ліквідації - ознаки внутрішньої кровотечі. Для обох синдромів характерні блідість шкіри, холодний піт, частий слабкий пульс, гіпотонія. При еректильній фазі шоку травмований інколи збуджений. У перші години після травми розмежувати симптоми шоку і кровотечі досить складно.

Розрізняють 3 ступені шоку: І ступінь - артеріальний тиск у нормі; II ступінь - максимальний артеріальний тиск 80 мм рт.ст., який можна нормалізувати інфузіями; III ступінь - артеріальний тиск менше 80 мм рт.ст. і не відновлюється, незважаючи на масивну інфузійну терапію. Це свідчить про кровотечу, що продовжується, як правило, із досить великих судин печінки. Геморагічний шок залежить від темпу кровотечі, тобто від ступеня пошкодження печінки і калібру травмованих судин (найбільший при роздавленні органа), від величини крововтрати та від часу з моменту травми. Якщо крововтрата збільшується і сягає 1500 мл, то досить швидко розвивається торпідна фаза гіповолемічного шоку: хворий стає заторможеним, адинамічним, позіхає; виражена загальна слабкість, запаморочення, потемніння в очах, серцебиття, спрага; наростає блідість, тахікардія, гіпотонія.

При субкапсулярній гематомі травмованого у І фазі турбує відчуття повноти і помірний біль у ділянці печінки, але загальний стан не порушений. Тому потерпілий не завжди звертається за медичною допомогою. При розриві капсули (II фаза), що може трапитися навіть через декілька днів, пацієнта доставляють у лікарню з ознаками внутрішньої кровотечі.

Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому підреберТ. Цей симптом спостерігається у 92% травмованих [Ю.В. Бирюков и соавт., 1997]. Але такий локалізований біль у перші години після травми приблизно лише у половини хворих, а в значної частини травмованих біль на всьому протязі живота [Р.В. Богославский, 1962]. Біль посилюється при дихальних рухах і нерідко - у 64,4 % [А.К. Влахов, 2001}- іррадіює у праве плече і лопатку (симптом Елекера), шию (френікус- симптом), що свідчить про скопичення крові під діафрагмою. При пошкодженні діафрагмальної поверхні печінки біль локалізується у нижніх відділах грудної клітки, при травмуванні нижньої поверхні печінки - між реберною дугою і пупком. Інтенсивність болю різна і тим менше, чим більше виражені ознаки шоку та крововтрати/Але біль ніколи не буває настільки сильним, як при пошкодженні порожнистого органа, коли у черевну порожнину попадає шлунково-кишковий вміст або сеча. Цей факт може служити в деякій мірі діагностично - диференційною ознакою між пошкодженням печінки і порожнистого органа. Біль зумовлений пошкодженням самої печінки і, тим інтенсивнійший, чим глибший її розрив. Біль залежить також від подразнення кров'ю очеревини.

При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з приведеними до живота ногами. Якщо ж повернути пацієнта на спину або на лівий бік (кров переміщується в ліву половину живота і біль значно посилюється), то він приймає попереднє положення. Хворий з

181

травмою печінки казуїстично рідко знаходиться у напівсидячому положенні хоча є дані [GA. Асланян и соавт., 1996], що у такій позі кожен п'ятий (21,6%)' Коли травмованого кладуть на спину, то, щоб біль зменшився, він знову ^ піднімається - позитивний симптом В.Н. Розанова ("Ваньки-встаньки"). цЄЗу, мовлено подразненням кров'ю очеревини діафрагми в лежачому положенні Доречі, оцінка цього симптому в літературі неоднозначна, навіть прямо пр<ь тилежна - від висловлювання, що "пресловутий симптом "Ваньки-встаньки" явно переоцінюється", тому що спостерігається лише в поодиноких випадках [А.Т. Лидский, 1963], до ствердження - таке вимушене положення травмованої дитини є найбільш об'єктивним свідченням пошкодження паренхіматозних органів черевної порожнини [А.Г. Пугачев и соавт., 1981]. У останні роки цю ознаку спостерігають у 17,8% [А.К. Влахов, 2001].

На обличчі гримаса болю, шкіра бліда, покрита холодним потом.

Раніше вважали [И.А. Криворотов, 1949], що при пошкодженні печінки характерна брадикардія внаслідок всмоктування жовчі, яка попадає у черевну порожнину (симптом Фінстерера). Пізніше з'ясувалося, що брадикардія, як рефлекторна реакція, може бути при будь якій травмі живота, а також при перфорації порожнистого органа. Частіше ж спостерігається тахікардія як компенсаторна реакція на крововтрату. Із її збільшенням пульс стає слабким, аж до ниткоподібного. Також виникає задишка внаслідок анемії і циркуляторної гіпоксії. Черевний тип дихання змінюється грудним. Не стабільна гемодинаміка завжди є підставою щоб запідозрити внутрішньочеревну кровотечу.

Артеріальний тиск нерідко навіть при тяжкому пошкодженні печінки у перші години лише незначно знижується. Вважається, що гемодинамічні показники погіршуються після втрати 800 - 1500 мл крові. Стан, коли артеріальний тиск нижче на 30% - це гіповолемічний шок.

Обстеження живота дає цінну інформацію. Наявність садна або синців у нижніх відділах грудної клітки чи у верхній частині живота справа дає підставу запідозрити пошкодження печінки. Спочатку, безпосередньо після травми, живіт втягнутий, обмежено або зовсім не приймає участі в акті дихання, але вже в перші години внаслідок рефлекторного парезу досить часто-у 19,7 [А.К. Влахов, 2001], 79,2 % [Ю.В. Бирюков и соавт., 1999] - спостерігається значне його здуття (симптом Гейнеке-Лежара). Ця лиховісна ознака свідчить про пошкодження нервово-рефлекторного апарату, а не внутрішніх органів.

Перкусія та поверхнева пальпація правого підребер'я значно болюча, але передня черевна стінка м'яка або лише незначна ригідність - симптом Куленкампфа. Ця невідповідність зустрічається не в усіх з пошкодженням печінки.

У деяких травмованих, переважно у дітей, виявляється симптом пупка: а) в ділянці шкіри пупкового кільця із-за крові у черевній порожнині темний фон; б) тиснення та зміщення пупка вниз внаслідок натягнення круглої зв'язки визиває біль у правому підребер'ї.

Якщо ригідність і болючість черевної стінки, як правило у правому верхньому квадранті, при ізольованій травмі печінки незначні, то при поєднаному пошкодженні вони визначаються по всій поверхні живота. Щоб відрізнити

182

забій черевної стінки від травми печінки, доцільно скористатися міжреберною новокаїновою блокадою, після якої, коли немає пошкодження внутрішніх органів, живіт стає м'яким і неболючим.

Симптоми подразнення очеревини (симптоми Менделя, Роздольського, Щоткіна-Блюмберга та інші) мало виражені і в перші години після травми спостерігаються, в основному, у правому підребер'ї і то лише у 19,8 [А.К. Влахов, 2001], 30,6% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1999] потерпілих. Також можливі симптом Менделя (при легкому постукуванні кінчиками пальців по передній черевній стінці виникає біль саме над місцем запалення або накопичення рідини) та симптом Роздольського (при перкусії передньої черевної стінки над місцем скопичення рідини визначається болючість).

Одним із достовірних симптомів, можна сказати патогномонічною ознакою закритого пошкодження печінки, хоча і вкрай рідко, є притуплення перкуторного звуку в правому підреберТ, що зливається з тупістю печінки. Частіше -у 84% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1997]- спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над фланками, де накопичується кров, або патологічна рідина (симптом Де Кервена). Мінімальна кількість крові (ексудату), яку вже можна перкуторно визначити, вважається 1000 мл [А.Е. Романенко, 1985], за деякими даними - 800 і навіть 500 мл. Це пізня ознака внутрішньочеревної кровотечі.

При наявності в черевній порожнині крові не менше 1000 мл виявляється також достовірний, нажаль теж пізній, феномен перемі-щення рідини (симптом Галанса) - при повертанні потерпілого з одного боку на інший, наприклад з правого на лівий, тупість перкуторного звуку переміщується вліво. Якщо у такій позиції тупість залишається на місці, тобто справа (симптом Джойса), це свідчить не про вільну рідину в черевній порожнині (гемоперитонеум), а про скопичення значної кількості згустків чи гематому в брижі або в заочеревинному просторі справа.

Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при травмі селезінки - лівої) - симптом Хедрі, який спостерігається досить часто - у 41% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1997], у 46,5 %[А.К. Влахов, 2001].

При закритій травмі живота обов'язковим і досить інформативним методом є пальцеве ректальне чи ректо-вагінальне дослідження, яке із-за подразнення кров'ю очеревини досить болюче (тазовий симптом Куленкампфа). При бімануальному дослідженні (ректально пальцем, друга рука на черевній стінці) у таких пацієнтів можна відчути нависання стінки прямої кишки і флюктуацію у дугласовому просторі (симптом Трдатьяна). При накопиченні крові в тазу у деяких хворих з'являються хибні позиви до акту дефекації.

2.1.2. Методи дослідження.

Лабораторні аналізи. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті, поки ще не наступила фізіологічна гемодилюція, в загальному аналізі крові може ще не бути суттєвих змін. Кількість еритроцитів і показник гемоглобіну знижуються лише через 3-4 години після

183

травми. Тому ці показники потрібно оцінювати досить критично. Найбільш швидко знижується гематокрит, особливо коли крововтрата сягає 20%. Зсув формули вліво незначний, ШОЕ невисока. Ця невідповідність на перших порах між незначними ознаками анемії і тяжкою внутрішньочеревною кровотечею - найбільш часта причина несвоєчасної діагностики пошкодження печінки. Більш об'єктивно дозволяє оцінити крововтрату визначення ОЦК. Досить характерною ранньою (в перші години) ознакою пошкодження печінки вважається високий (15-20x109/л), особливо швидко наростаючий в динаміці, лейкоцитоз [Г.Ф. Николаев, 1955; B.C. Шапкин и соавт., 1977; Р.В. Богословский, 1962; А.Е. Романенко, 1985]. Разом з тим, за даними Н.М. Барамія і співавт. [2000] при торакоабдомінальних пошкодженнях з розривом печінки лейкоцитів більше 10х109/л було лише у 28,9% травмованих. Серед біохімічних аналізів крові найбільше діагностичне значення має дослідження трансаміназ (ACT і АЛТ). їх активність наростає уже через 15 хвилин - декілька годин після травми. Це своєрідний патогномонічний тест, який не спостерігається при пошкодженні інших органів. Виявляється також гіпоальбумінемія, гіперкоагуляція, гіпербілірубінемія. Мікро- і макрогематурія свідчать про травму нирок, високі цифри діастази - про травму підшлункової залози. Інформативність аналізів зростає при повторних дослідженнях у динаміці. Це дає можливість спостерігати і віддиференціювати закрите пошкодження печінки від травми черевної стінки.

При закритій травмі живота з підозрою на пошкодження печінки застосовують загальноприйняті і спеціальні методики обстеження. Доцільно скористатися схемою-алгоритмом обстеження і надання допомоги таким пацієнтам.

Рентгенографія та рентгеноскопія - може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його "рваний контур" [И. Фэгэрэшану и соавт., 1976], перелом ребра, дископодібні ателектази базальних сегментів правої легені, наявність рідини у черевній порожнині.

УЗД печінки проводять із епігастрального субкостального доступів і через "акустичні вікна" міжреберних проміжків справа, вивчаючи послідовно всі сегменти печінки.

Стан задньодіафрагмальноїїї поверхні з'ясовують, розміщуючи датчик по лопатковій лінії. При цьому оцінюють поверхність і структуру печінки, контури, діаметр, прохідність судин печінки (ворітньої вени, печінкових вен, артерій) та біліарні структури. Для цих цілей найбільш доцільна доплерографія (кольорова чи спектральна).

За допомогою УЗД пошкодження печінки виявляють у 93% травмованих, причому "синдром паренхіматозних пошкоджень" - у 80,5%, а "синдром внутрішньочеревної кровотечі" - у 91,6% [В.И. Десятерик и соавт., 2003].

Згідно даних А.С. Ермолова и соавт. [2003] за допомогою УЗД можна виявити наступну патологію печінки.

Контузія печінки - в паренхімі виявляють зони підвищеноїехогенності з нечіткими контурами, без рідини. Через 5-7 днів однорідність паренхіми відновлювалась.

184

Розрив паренхіми - видно зону підвищеної ехогенності різної" форми, нерівність контурів органа.

Підкапсульна гематома - зовнішній її контур чіткий, внутрішній - нечіткий, нерівний. Виявляються гіпоехогенні вогнища різної форми, величини і локалізації та вільна рідина.

Центральна гематома - об'ємне гіпочи анехогенне утворення круглої чи зірчастої форми з гіперехогенною зоною паренхіми навколо. Якщо в гематомі виявляється турбулентний кровотік, це свідчить про розрив артерії з утворенням несправжньої аневризми.

Білома - об'ємне утворення різної форми з однорідним рідким вмістом без ознак кровотоку і гіперехогенної зони паренхіми навколо.

При закритій травмі печінки найбільш інформативним методом І.Й. Сличко і співавт. [2003] вважають УЗД, діагностична цінність якого досягає 89,7%.

Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих, констатують А.С. Ермолов и соавт. [2003]. Це зумовлено труднощями, а саме: вимушеним положенням пацієнтів на спині, проведенням реанімаційних заходів, емфіземою м'яких тканин, ожирінням та здуттям живота. Автори стверджують, що у значної частини пацієнтів одного дослідження недостатньо, а необхідні УЗД в динаміці, причому інформативність дослідження зростає, якщо воно проводиться одним і тим же лікарем.

Чутливість зонографії тим вища, чим більша ступінь пошкодження печінки - дослідження високоінформативне при III ст. та більш глибокому розриві органа [J.R. Richards et al., 1999].

Стверджується [А.Е. Борисов и соавт., 2006], що при тяжкому пошкодженні єдиним методом діагностики може бути лише УЗД.

При невідповідності даних променевих та інструментальних методик дослідження і ступеня тяжкості пацієнта з травмою живота показана КТ. При КТ підкапсульні гематоми печінки серпоподібної чи лінзоподібної форми з чіткими рівними контурами. Центральні гематоми неоднорідної структури різної форми і з нечіткими нерівними контурами [М.М. Абакумов и соавт., 1997]. Але КТ надто ризикована і практично неможлива при нестабільній гемодинаміці [А.С. Ермолов и соавт., 2003]. Автори стверджують, що КТ більше значення має для оцінки стану потерпілого в посттравматичному чи післяопераційному періоді, ніж для діагностики закритого пошкодження печінки.

З цією метою бажано б застосовувати, як найбільш інформативну, ангіографію (трансумбілікальна портогепатографія, веногепатографія через вену чи аортоартеріографія через артерію стегна за Сельдінгером), яка дає змогу виявити пошкодження судин печінки та/або накопичення контрастної рідини (екстравазати) в місці внутрішньоорганної гематоми.

Але ця інвазивна методика в гострий посттравматичний період для з'ясування характеру пошкодження печінки використовується рідко, по-пер- ше, зважуючи на тяжкий стан, включаючи нестабільну гемодинаміку потерпілого; по-друге, із-за відсутності рентгенангіографів. Артеріогепатографія

185

більш показана і просто незамінима при підозрі на посттравматичну ане ризму печінки, артеріовенозну чи судинно-біліарну фістулу.

Переваги ангіографії перед КТ у діагностуванні пошкодження судИн. ної системи печінки продемонстровано в роботі Y.I. Safriel et al [2003]. КТви. явлено гемоперитонеум, МНОЖИННІ розриви печінки І гематому в ЇЇ правій половині. Артеріогепатографія дала можливість не лише виявити множинні розриви гілок печінкової артерії, але й провести їх селективну емболіза- цію. При ретроградній веногепатографії через вену стегна за Сельдінгером діагностовано розрив правої печінкової вени з тромбом.

Для з'ясування характера пошкодження печінки Y.I. Safriel et al [2001] застосовують КТ і зразу ж артеріогепатографію та селективну веногепатографію при розриві правої печінкової вени і емболізацію желатиновими емболами.

Була запропонована [B.C. Шапкин и соавт., 1977], хоча широко і не впроваджена, субопераційна холангіографія, дані якої, на думку авторів, відповідають результатам ангіографії, а дослідження незрівняно простіше. Крім того, відпадає необхідність в транспортуванні, як правило, тяжко травмованого в рентгенангіографічний кабінет перед операцією, що має неабияке значення.

В ранній діагностиці катастрофи при травмі живота методом вибору вважають [Н.И. Третьяков, 1972; Р.А. Нихинсон и соавт., 1989; М.П. Королеви соавт., 1996; А.Г. Гринцов и соавт., 1998] лапароцентез. R. - J. Chen et al. [2001] абдомінальний лаваж проводять або у відділенні швидкої допомоги, або ж відразу після госпіталізації. B.C. Земсков и соавт. [1985] застосовували лапароцентез у всіх сумнівних випадках. При цьому, якщо через катетер отримували більше 20 мл геморагічної рідини, то виконували лапаротомію, якщо ж менше, то вводили другий катетер і проводили лаваж черевної порожнини розчином Рінгера, який через один дренаж уводили, а відтікав ексудат через іншу трубку.

Ш.Ш. Ильясов и соавт. [1988] замість лапароцентезу використовували пункцію черевної порожнини в правій здухвинній ділянці голкою Сельдінгера, через яку вводили катетер. Відразу ж травмованого клали на правий бік у положення Фовлера для накопичення рідини в місці пункції.

Про доцільність лапароцентезу при травмі печінки свідчить досвід И.В. Мухина и соавт. [2003] - за багато років використання цієї діагностичної процедури ні разу не було помилки в роспізнаванні пошкодження цього органа. Ю.Г. Шапкин и соавт. [2003] стверджують, що при застосуванні лапароскопії

(лапароцентезу) при травмі печінки діагностичні помилки виключаються.

При можливості проводять лапароскопію. Вона - найбільш інформативний метод діагностики закритих пошкоджень печінки і показана кожному пацієнту із закритою поєднаною травмою живота. При неможливості виконати лапароскопію показаний лапароцентез [С.А. Гешелин и соавт., 1998; А.К. Влахов, 2001; СИ. Филиппов и соавт., 2003]. Про травму печінки свідчить наявність рідкої крові або згустків над та/чи під печінкою - відповідно у 77,8% і у 79,2% [Ю.В. Бирюков и соавт., 1999]. Саме лапароскопія дає змогу у 96% з'ясувати його характер, тобто тяжкість, і вибрати оптимальну тактику ліку-

186

вання, зокрема обмежитися лапароскопічним втручанням чи відкритою лапаротомією раціональним доступом [Г.И. Дуденко и соавт., 1991; А.Н. Смирнов и соавт., 2002]. При травмі печінки лапароскопію як неспецифічний метод не так оптимістично оцінюють АС. Ермолов и соавт. [2003] Ш на їх матеріалі чутливість дорівнює 88,3%, специфічність - лише 71,4%, точність - 83,3%.

Лапароскопією, як ендохірургічним методом діагностики, в 13,1% потерпілих травму печінки не виявляють внаслідок, по-перше, припинення дослідження із-за погіршення стану пацієнта, по-друге, із-за складної для огляду локалізації пошкодження (VII-VIII сегменти) органа [Р.Н. Чирков и соавт.,

2006].

Відомо, що діагностична цінність кожної методики залежить від ступеня пошкодження органа. Так, інформативність УЗД при І ступені пошкодження печінки складає лише 17%, в той час як при III ступені - 98%, а при IV-V ступені - 100% [J.R. Richards, 1999 ].

Для діагностики закритих пошкоджень печінки доцільно використовувати «золотий стандарт»: лапароцентез з перитонеальним лаважом; ультразвукове дослідження; лапароскопію [М-Х-Б. Татаршаов и соавт., 2003].

Отже, на сьогодні діагностичних проблем при пошкодженні печінки, як правило, вже немає. А ще зовсім недавно, в 60-х - 80-х роках, із-за відсутності патогномонічних симптомів, більше 70% пошкоджень печінки залишалися нерозпізнаними не тільки в перші години після травми, а у багатьох - навіть до смерті постраждалих [А.Т. Лидский, 1963]. Оскільки в той період розрив печінки діагностували до операції лише у кожного п'ятого (19,8 %), то решту оперували з приводу закритої травми живота з ознаками внутрішньої кровотечі чи перитоніту [А.Е. Романенко, 1985].

Якщо виникли діагностичні труднощі, то допомагає активне спостереження за хворим (стан живота, пульс, тиск, лабораторні дані в динаміці), тому що "клінічна настороженість лікаря має більше значення, ніж окремі діагностичні методи" [Б.В. Петровский и соавт., 1968]. Коли ж неможливо виключити закрите пошкодження печінки, ліпше перейти до завершуючого методу діагностики - до термінової лапаротомії [А.Т. Лидский, 1963; Б.В. Петровский и соавт., 1968].

2.1.3. Лікування хворих із закритими пошкодженнями печінки.

Вибір способу лікування потерпілих набагато залежить від характеру пошкодження печінки і загального стану (Рис. 12).

З впровадженням у практику неінвазивних високоінформативних методик дослідження (УЗД, КТ, МРТ) стало можливим виявлення величини, поширеності і темпів наростання гемоперитонеуму, а при лапароскопії - джерела і інтенсивності кровотечі, а також інформації про пошкодження інших органів і структур живота і заочеревинного простору. Це в останні роки суттєво змінило лікувальну тактику.

187

2.1.3.1.Консервативна терапія.

Укінці XIX ст. (1886-1887 pp.) L. Edler (цит. H.L Pachter et al., 1995) зібрав

улітературі дані про консервативне лікування 543 потерпілих із закритими пошкодженнями печінки, причому померло 66,8%, а 1/3 травмованих вижи-

ла.

До 70-х років XX ст. таких потерпілих у всіх країнах оперували, поки не появились роботи J.P. Richie et al. [1972], J . Popovsky et al. [1974], в яких при травмі печінки консервативне лікування стали розглядати як альтернативу (цит. H.L. Pachter et al., 1995).

Консервативну терапію проводять в основному при І-ІІ ступенях пошкодженнях печінки. Наприклад, S. Uranus et al. [1996] без операції успішно лікували 13,8% потерпілих. М.М. Knudson et al. [1990] виліковували 23% потерпілих навіть з IV-V ступенем пошкодження печінки.

Але найчастіше консервативну терапію проводять при підкапсульних і внутрішньоорганних гематомах, поверхневих розривах без ознак кровотечі, що з'ясовують завдяки застосуванню УЗД, лапароскопії та селективної ангіографії [Б.А. Сотниченко и соавт., 2003].

Важливим орієнтиром для відбору потерпілих з пошкодженням печінки на неоперативне лікування є ступінь пошкодження органа та величина гемоперитонеуму. В перші роки впровадження цього методу максимальною кількістю крові в черевній порожнині, згідно даних КТ, коли можна було проводити консервативну терапію, вважали 125 мл, потім - 250 мл [А.А. Meyer et al., 1985], згодом - 500 мл [М.В. Farnell et al., 1988]. Тепер такий гемоперитонеум не завжди є межею. Та все ж таки, якщо крові більше ніж вміщує порожнина тазу, необхідна лапаротомія [М.В. Farnell et al., 1988].

М.Р. Federle і R.B. Jefferey у 1983 р. (цит. H.L. Pachter et al., 1995) запропонували визначати за допомогою КТ величину гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне із яких може вміщувати мінімум 125 мп. Якщо ж кров не вміщується, наприклад, у мішку Morison, то її більше 250 мл. Автори виділили

З рівні: малий (кров у 1 -2 місцях) -- менше 250 мл; середній^кров у 3-4 місцях)

-250-500 мл; великий (кров у 5-7 місцях) - більше 500 мл.

М.М.Knudson et al. [1990] внесли доповнення в описання величини гемоперитонеуму:

мінімальний: кров навколо печінки у піддіафрагмальному і під печінковому просторі (приблизно 250 мл);

помірний (середній): кров навколо печінки 4- уздовж одного чи обох бокових параколічних каналів (250-500 мл);

великий: кров навколо печінки, в бокових каналах, в тазу (> 500 мл). В останні роки вже стає загальноприйнятою тенденція - хворі з будь

якою травмою печінки, якщо у них гемодинаміка стабільна і гемоперитонеум не більше 500 мл, повинні лікуватися консервативно.

188

Д и н а м і ч не с п о с т е р е ж е н н я д о з в о л я є в і д п о в і с т и на питання - гематом стабільна ч и н е стабільна, тобто з б і л ь ш у є т ь с я , м о ж н а в и я в и т и ї ї розрив з ^ моперитонеумом, я к а глибина і п л о щ а п о ш к о д ж е н н я паренхіми печінки. Аг Ермолов и соавт. [2003] з а з н а ч а ю т ь , к о л и в г е м а т о м і д о в г о не виявляютьої гіперехогенні в к л ю ч е н н я (тобто не у т в о р ю ю т ь с я згустки), І наростає перифокальна гіперехогенність п а р е н х і м и ( і н ф і л ь т р у є т ь с я к р о в ' ю ) - це тривожна ознака. Про розрив гематоми с в і д ч и т ь р і з к е її з м е н ш е н н я , нечіткість І нерівність контурів печінки над нею, п о я в а в і л ь н о ї р і д ж и в ч е р е в н і й порожнині.

Саме завдяки ш и р о к о м у з а с т о с у в а н н ю новітніх методик діагностики, в першу чергу КТ, і м і н і і н в а з и в н и х л і к у в а л ь н и х технологій при закритих пошкодженнях печінки, постійно з р о с т а є к о н т и н г е н т хворих, яких вилікувано неооперативно. Так, згідно д а н и х C.W. S c h w a b [2001] за 1991-1996 pp. відсоток таких пацієнтів зріс з 1 0 % до 5 4 % . А.С. Е р м о л о в и соавт. [2003] повідомляють, що при травмі п е ч і н к и в 1992-2001 рр к о н с е р в а т и в н а терапія проведена 44,9%, а за попередній д е с я т и р і ч н и й п е р і о д (1980-1991) - лише в 9% потерпілим.

("нормотензія") і немає о з н а к перитоніту, G.C. V e l m a h o s et al. [2003] обґрунтовують тим, що при травмі цього органа з н а ч н а к р о в о т е ч а б у в а є рідко. Тому консервативна терапія була у с п і ш н о ю у 8 5 % т р а в м о в а н и х .

Показання до н е о п е р а т и в н о г о л і к у в а н н я х в о р и х з пошкодженням печінки визначив ще в 1985 A A Meyer. Інші а в т о р и [Н. L. Pachter et al., 1995; S. Uranus et al., 1996; Ю.В. Б и р ю к о в и соавт., 1998, 1999; А.Е. Б о р и с о в и соавт., 1998; J.A. Asensio et al., 2000; К.Н. Sartorelli et al., 2000; R-J. C h e n et al, 2001; G.C Velmahos et al., 2003; А.С. Е р м о л о в и соавт., 2003] їх р о з ш и р и л и і деталізували.

Показання, можливості і у м о в и д л я к о н с е р в а т и в н о г о лікування при закритих пошкодженнях печінки:

1. Стабільна гемодинаміка з м о м е н т у т р а в м и до о ц і н к и у відділенні реанімації.

2. Помірна гіпотензія ( м е н ш е 120 а л е б і л ь ш е 90 мм рт.ст.) і при інфузії кристалоїдів організм швидко п о з и т и в н о р е а г у є б е з епізодів гіпотензії в подальшому.

3. Стабільні показники гемоглобіну і гематокриту; 4. Немає даних за п о ш к о д ж е н н я інших органів ч е р е в н о ї порожнини

(відсутні ознаки перитоніту) чи з а о ч е р е в и н н о г о простору, п р и я к и х потрібне втручання;

5. Діагностовано невелике п о ш к о д ж е н н я п е ч і н к и (забій, невелика стабільна підкапсульна гематома, п о в е р х н е в и й р о з р и в , що н е з н а ч н о , або вже зовсім не кровить);

6. Внутрішньоорганна (центральна) стабільна (що не збільшується) гематома печінки без ознак кровотоку і гемобілії.

7. Гемоперитонеум до 500 мл і немає ознак, що к р о в о т е ч а продовжується (за даними лапароскопії);

190