5. Ишемическая болезнь сердца. Определение. Основные формы ибс. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ибс.

Ишемическая болезнь сердца – заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящим к нарушениям функциям сердца.

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979 год)

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка кровообращения)

2. Стенокардия

• Стабильная стенокардия напряжения

• Нестабильная стенокардия напряжения

• впервые возникшая стенокардия

• прогрессирующая стенокардия

• вариантная (вазоспастическая/принцметалла) стенокардия

3. Инфаркт миокарда

• с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)

• без зубца Q (мелкоочаговый)

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушение сердечного ритма

6. Сердечная недостаточность (острая или хроническая)

7. Безболевая ишемия миокарда

Факторы риска.

1. Немодифицируемые

• Возраст (м≥ 55 ле; ж ≥ 65 лет)

• Пол (мужской – чаще)

• Наследственность

• Генетические факторы:

• Мутации ангиотензинового гена

• Мутации, приводящие к экспрессии альдостерон-синтетазы

• Мутации β-субъединиц амилорид чувствительных натриевых каналов почечного эпителия

2. Модифицируемые

• Курение

• Гиподинамия

• Избыточное потребление алкоголя

• СД, гипергликемия

• Дефицит эстрогенов (эстроген – вазопротекция + повышает ЛВП)

• Прием гормональных противозачаточных средств

• Постоянный стресс

• Ожирение, нарушение питания

• Дислипидемия

• Общий ХС > 4,9 ммоль/л

• ЛНП > 3,0 ммоль/л

• ЛВП < 1,0 ммоль/л (м), < 1.2 ммоль/л (ж)

• ТАГ > 1,7 ммоль/л

6. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда, определение, этиология, патогенез.

Инфаркт миокарда – острая форма ИБС, которая обусловлена резким нарушением коронарного кровотока с образованием очага некроза в ткани миокарда, сопровождющаяся развитием характерной клинической картины , ЭКГ-признаками и динамикой кардиоспецифических маркеров.

Этиология – нарушение коронарного кровообращения:

1. Атеросклероз КА

2. Спазм КА (в т.ч. вследствие употребления наркотических веществ)

3. Тромбоз (артериит, травма сердца, амилоидоз)

4. Эмболизация (вегетации, части пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане)

5. Расслоение венечной артерии

6. Расслоение аорты

7. Миокардиальные мышечные мостики (окклюзия венечной артерии, перекидывающимися через нее пучками мышечных волокон)

8. Аномалии венечных артерий

Патогенез – чаще всего острая тромботическая окклюзия коронарного сосуда – вследствие:

1. Разрыва атеросклеротической бляшки

2. Адгезия тромбоцитов

3. Формирование «тромбоцитарной пробки»

4. Наслоения эритроцитов, фибрина, тромбоцитов с быстрым ростом пристеночного тромба и полной окклюзией просвета артерии

5. Ишемическое повреждение кровоснабжаемой данной КА области миокарда (15-20 мин, обратимое состояние) Þ

6. Некроз миокарда (необратимое состояние).

7. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда: клиника, диагностика. Ранние и поздние осложнения им.

Клиника ИМ:

1. Типичная

2. Атипичная:

• безболевая

• асматическая

• апоплексическая

• аритмическая

• гастралгическая

!!! ИМ чаще возникает в утреннее время (с 6-12 часов), так наблюдается повышенная активность симпатической НС и увеличен риск тромбозов.

Клинические проявления:

ЖАЛОБЫ

1. Боль – сжимающая, распирающая, сдавливающая, жгучая

• Локализация – за грудиной

• Иррадиация – в обе руки, спина, левая лопатка, надчревная область, шея, НЧ

• Приступ боли – более 15 минут

• Боль не купируется нитроглицерином

2. Страх смерти, тревога, беспокойство, слабость

3. Одышка

4. Потливость, влажность кожных покровов

5. Бледность, цианоз губ

6. Тошнота

7. Головокружение, головная боль

8. Лихорадка (резорбция продуктов распада некротизированного миокарда)

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. ЧСС – тахикардия + повышение Ад (передний ИМ);

брадикардия + низкое АД (нижний, миокард ПЖ или наличие СН)

2. Аускультация сердца:

• Тоны сердца – приглушение I тона (снижение сократимости миокарда), если есть тахикардия – усиление I тона. Возможно расщепление II тона над легочной артерией при проявлении СН. Ритм галопа (сочетание приглушенных 1, 2 и дополнительного 3 тона)

• Систолические шумы – мягкий среднесистолический шум (причина – дисфункция сосочковых мышц)

3. Аускультация легких – увеличение ЧДД (в случае ОЛ или одышка). В нижних отделах легких можно выслушивать хрипы.

ЭКГ

ЭКГ признаки повреждения миокарда:

1. Появление новых зубцов Q шириной более 30 с и глубиной более 2 мм (как минимум в 2-х отведениях)

2. Дугообразный подъем сегмента ST выше изолинии выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т

или

дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз

3. Блокада левой (чаще всего) ножки пучка Гиса (при наличии соответствующей клиники)

ЭКГ характеристика в зависимости от периодов ИМ:

1.Острейший период: - подъем ST выше изолинии (дуга Парди)

- зубец R еще высокий

- зубец Q еще не глубокий

2. Острый: - подъем ST выше изолинии с инверсией зубца T

- уменьшение амплитуды R

- зубец Q инфарктный

3. Подострый: - Q инфарктный

- отрицательный Т

- сегмент ST стремится к изолинии

4. Рубцевание: - патологический зубец Q

- низкоамплитудный зубец Р

- зубец Т отрицательный

- SТ на изолинии

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК – неспециф. изменения. Нейтрофильный лейкоцитоз + повышение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови

Маркеры поражения:

1. КФК (креатинин-фосфокиназа) – неспецифическое, увеличение в 2-3 раза может наблюдаться в ответ на любое повреждение мышечной ткани, гипотиреозе, инсульте, миопатии, полимиозите.

2. МВ-изофермент КФК (МВ-КФК) – повышение в динамике. Увеличение МВ-КФК более 10-13 ЕД/л или более 5-6% от общей активности КФК – свидетельствует о некрозе миокарда.

3. ЛДГ, АСТ, АЛТ

4. Миоглобин

5. Тропонин I – сократительный белок, в норме отсутствует в сыворотке. Один из самых чувствительных и ранних признаков ИМ.

6. Тропонин Т – так же специфичный признак, но его повышение в течение 6 часов – менее чувствительный признак.

Осложнения ИМ:

1. Кардиогенный шок

2. Острая сердечная недостаточность

• ОЛЖН (сердечная астма, отек легких)

3. Перикардит

4. Разрыв свободной стенки левого желудочка с тампонадой сердца

5. Разрыв межжелудочковой перегородки

6. Недостаточность митрального клапана (дисфункция или разрыв сосочковых мышц)

7. Пристеночный тромбоэндокардит

8. Тромбоэмболия (артерии большого круга кровообращения)

9. Аневризма левого желудочка (псевдоаневризма ЛЖ)

10. Нарушения ритма и проводимости (синусовая тахикардия, АВ-блокада, желудочковые экстрасистолии/тахикардии; наджелудочковые нарушения ритма)

Поздние осложнения:

1. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)

2. Постинфарктный кардиосклероз

3. Постинфарктная стенокардия

4. Хроническая сердечная недостаточность