70. Хроническая интоксикация органическими растворителями ароматического ряда. Особенности поражения системы крови на современном этапе. Дифференциальный диагноз, лечение. Втэ.

Хроническая интоксикация бензолом

Бензол - жидкость со специфическим ароматическим запахом. В промышленности используется в качестве разбавителя и растворителя красок, смол, лаков, а также для получения различных соединений и изготовления некоторых синтетических продуктов.

В производственных условиях проникновение бензола и многих его соединений в организм человека возможно через легкие в виде паров и через неповрежденную кожу. Хронические интоксикации развиваются при длительном вдыхании небольших концентраций паров бензола или при систематическом попадании его на кожные покровы.

Хроническая интоксикация.  характерно поражение костно-мозгового кроветворения. Функциональные нарушения нервной системы возникают на фоне гематологических сдвигов, реже они могут предшествовать изменениям в костном мозгу. развивается медленно. в начальной стадии интоксикации - общее недомогание, быстрая утомляемость, головная боль без определенной локализации, головокружения, нарушение ритма сна, повышенная раздражительность, интенсивность которых зависит от степени тяжести интоксикации. Одновременно в отдельных случаях появляются боли в эпигастральной области, диспепсические расстройства, потеря аппетита, изжога, тошнота.

При развитии гипопластического процесса в костном мозгу - кровоточивость, нарастающая общая слабость, головокружения, шум в голове, сердцебиение, периодические ноющие боли в костях, особенно трубчатых. Внешний вид больных долгое время сохраняется неизменным. При развитии тромбоцитопении возникает геморрагический синдром: кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, спонтанные «синяки» на коже, кровоизлияния в виде мелкоточечных петехиальных высыпаний до крупных экстравазатов. Симптомы щипка и жгута положительные. Для больных с хронической интоксикацией бензолом характерна склонность к полноте, подкожный жировой слой у них обычно избыточно выражен. При перкуссии костей отмечается болезненность.

Типичная форма хронической интоксикации бензолом характеризуется последовательным поражением сначала лейкопоэтической, затем мегакариоцитарной и в последнюю очередь эритропоэтической функцией костно-мозгового кроветворения. Клинически - снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в периферической крови.

лейкопении предшествует непродолжительный период нестойкого умеренного лейкоцитоза, Лейкопения сопровождается абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения - о развитии более тяжелой степени заболевания. снижение содержания в периферической крови молодых форм тромбоцитов.

Апластическая анемия, - уменьшением количества эритроцитов, но и появлением макроцитов, снижением уровня гемоглобина при нормальном или даже повышенном цветовом показателе. Клин: поражением костного мозга , функциональные расстройства нервной системы в виде астенических, астеновегетативных и астеноневротических расстройств, полиневритического синдрома.

Астенический синдром - повышенной истощаемостью корковой деятельности - быстрая утомляемость, головная боль, легкое головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, яркий красный дермографизм, гипергидроз кистей, лабильность пульса и артериального давления.

Полиневритический синдром - с поражением чувствительных и вегетативных волокон. Клинически - боли и парестезии, снижением кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидрозом и отечностью пальцев рук. Синдром токсической энцефалопатии - микроорганической симптоматикой с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами. психотические состояния, снижаются внимание и память, быстро истощается корковая деятельность, выражены сосудистые расстройства.

Развитие синдрома фуникулярного миелоза свидетельствует о поражении спинного мозга- появляются слабость и боли в ногах, нарушается координация движений, снижаются глубокая мышечная чувствительность и ахилловы рефлексы. Поражение печени - жировая дистрофия, которая сопровождается появлением болей в правом подреберье. Функция поджелудочной железы повышается независимо от степени тяжести интоксикации. нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение артериального давления и периферического сопротивления. Легкая степень - быстрой утомляемостью, общей слабостью, головной болью, снижением аппетита, отмечается нестойкая лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, умеренный ретикулоцитоз. средней степени на фоне более выраженных функциональных нарушений нервной системы наблюдаются кровоточивость десен, носовые кровотечения, у женщин - обильные менструации. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные. Положительные симптомы жгута и щипка. Печень умеренно увеличена и болезненна. В периферической крови лейкопения, ретикулоцитоз, умеренная макроцитарная анемия, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения, повышенная СОЭ. Выраженная степень  - резкой общей слабостью, головокружениями, частыми обморочными состояниями, кровоточивостью (подкожные, носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения). Видимые слизистые оболочки и кожные покровы бледные. Наблюдаются множественные петехиальные высыпания. Печень болезненна, размеры ее увеличены, функция нарушена. Имеются признаки ишемии миокарда, артериальное давление снижено. В периферической крови лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, анемия гиперхромная с резким снижением количества эритроцитов, СОЭ повышена до 50-70 мм/ч.

при воздействии бензола - острые и хронические формы лейкозов, которые имеют свои особенности клинической картины и течения.

Возникновению острого лейкоза предшествует длительный, в течение нескольких лет, продромальный (предлейкемический) период: изменения периферической крови, т.е. гипоплазия костно-мозгового кроветворения различной степени выраженности. По клинической картине такие острые лейкозы могут быть отнесены к острому миелобластному лейкозу и острому эритромиелозу (эритролейкозу), а также к недифференцированным формам лейкозов вследствие выраженной аплазии бластных клеток. Хронические лейкозы, обусловленные воздействием бензола, по клинической картине чаще могут быть отнесены к хроническому миелолейкозу, значительно реже - к хроническому лимфолейкозу и эритремии.

Прогноз неблагоприятен, если в клинической картине интоксикации наблюдаются быстро прогрессирующая аплазия костного мозга (по данным биопсии), наличие массивных кровотечений (носовые, желудочно-кишечные, маточные и др.), развитие лейкоза, присоединение инфекционного процесса (ангина, пневмония и др.). В таких случаях возможен летальный исход.

Лечение. При хронической интоксикации бензолом легкой степени, сопровождающейся нестойкой умеренной лейкопенией, проводится общеукрепляющее лечение: седативные средства, витамины В и С; необходимо пребывание больного на свежем воздухе, полноценное питание. Если имеются выраженные стойкие изменения крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), - препараты, стимулирующие лейкопоэз: натрия нуклеинат, пентоксил. При явлениях аплазии костного мозга могут быть применены кортикостероидные препараты. Проводят заместительную и стимулирующую терапию с учетом клинической картины (трансфузии цельной крови, лейкоцитарной и эритроцитарной массы).

Выраженный геморрагический синдром, массивное кровотечение - антигеморрагических и гемостатических средств в сочетании с витамином С, а также для проведения трансфузии тромбоцитарной массы. Препараты железа применяют только при наличии вторичной железодефицитной анемии с пониженным содержанием железа в плазме вследствие больших кровопотерь. При тяжелой апластической анемии -трансплантация гистосовместимого костного мозга, а при отсутствии высокой температуры и признаков сепсиса может быть произведена спленэктомия.

ИНТОКСИКАЦИЯ СТИРОЛОМ

Стирол (фенилэтилен, винилбензол) - бесцветная прозрачная жидкость с резким неприятным запахом, быстро полимеризуется, особенно на свету и при нагревании. Применяется при изготовлении различных полимеризационных пластических масс (полистиролов и др.), синтетических сополимерных каучуков, в производстве полиэфирных смол и полиэфирных пластиков, как сырье во многих органических синтезах.

Основной путь поступления в организм - органы дыхания. Интенсивное всасывание через кожу. Наиболее токсичен при поступлении через рот. В организме быстро окисляется, в основном выделяется с мочой (преимущественно в виде гиппуровой кислоты). Частично выделяется легкими. Наркотик, обладает резко раздражающими свойствами. Вызывает дегенеративные изменения паренхиматозных органов (в особенности печени), эндокринные нарушения. Действие на систему крови менее выражено, чем у бензола. ПДК в воздухе рабочей зоны - 5 мг/м³.

Клиническая картина.  Хроническое отравление. Головная боль, головокружение, сонливость, усиливающаяся к концу рабочего дня. Колющие боли в области сердца. Диспепсические расстройства, зуд кожи. Сухость в носу и горле. Частые «насморки». Снижение обоняния. В начальной стадии хронической интоксикации - умеренно выраженный астеновегетативный синдром с тенденцией к гипотонии, церебральная гипотония (α-метилстирол). Начальные явления гипертиреоза. Миокардиодистрофия (ЭКГ). Нарушения секреторной и моторной функции желудка. печеночный синдром (через 5-7 лет работы) - печень болезненна, несколько увеличена, ее функции нарушены. Диспротеинемия - уменьшение содержания альбуминов в сыворотке крови и увеличение всех глобулиновых фракций, в особенности γ-глобулинов. Течение гепатита доброкачественное. При тяжелой степени отравления - развитие энцефалопатии с синдромом вестибулярной недостаточности (α-метилстирол). В крови - увеличенное содержание гемоглобина и эритроцитов при относительно низком цветовом показателе, ретикулоцитоз, повышенное содержание базофильно-зернистых эритроцитов; тенденция к лейкоцитозу, нейтрофилезу, лимфо- и моноцитозу. Умеренная тромбоцитопения. В дальнейшем - анемизация (более выраженная у женщин), лейкопения. Преходящие нарушения менструального цикла у женщин. Наблюдались геморрагические метропатии. Поражения кожи в виде быстро протекающей эритемы и более длительно текущих дерматитов (от 1-3 нед).

Лечение. При острых отравлениях внутривенное введение 40 % раствора глюкозы с 300 мг аскорбиновой кислоты, успокаивающие - бромиды, валериановые капли. Лечение хронических отравлений - общеукрепляющие процедуры, витаминотерапия, профилактика печеночной недостаточности.

Экспертиза трудоспособности. При начальных признаках хронической интоксикации - проведение соответствующего лечения, предоставление профбольничного листа, санаторно-курортное лечение. В этой стадии интоксикации болезненные явления вполне обратимы. Допустимо возвращение к работе под динамическим наблюдением. В случае стойкости, большей выраженности явлений работа со стиролом и другими токсическими веществами противопоказана. В зависимости от выраженности интоксикации (органическая симптоматика или нарастание поражения печени), снижения квалификации при переводе на другую работу необходимо направление на БМСЭ

71. Хронические интоксикации ядохимикатами. Классификация ядохимикатов. Острые отравления хлорорганическими соединениями. Интоксикация фосфорорганическими соединениями. Подходы к диагностике, современные методы детоксикации, принципы ВТЭ.

Хронические интоксикации возникают при длительном, часто прерывистом поступлении яда в организм в субтоксических дозах.

• Неорганические соединения

• Органические соединения

• Металлоорганические соединения (органические соединения Hg и Sn

Органические соединеия

• галогенсодержащие углеводороды (ДДТ и его аналоги, ТХЦГ, гептахлор и др.)

• амины и соли четвертичных аммониевых оснований (динват, паранват)

• органические соединения фосфора (ФОП, ФОС: метафос, карбофос, фоксим)

• кетоны, спирты, нитрофенолы, простые эфиры (динитрокрезол-ДНОК, нитрофен)

• алифатические, ароматические, ациклические кислоты и их производные

(пиретроиды): перметрин, дельтаметриф, фенвалерат

• арилоксиалканкарбоновые кислоты и их производные (2,4-дихлорфеноксиуксус-

ная кислота)

• производные карбаминовой, тио- и дитиокарбаминовых кислот: карбарил и др.

• производные мочевины, тиомочевины и сернистой кислоты

Пестициды в зависимости от назначения, делятся на несколько основных групп.

1. Инсектициды - вещества, применяемые для борьбы с насекомыми;

2. Фунгициды - вещества для лечения растений от грибковых заболеваний;

3. Дефолианты - препараты, используемые для удаления листьев растений;

4. Гербициды - для уничтожения сорняков;

5. Бактерициды - для уничтожения бактерий;

6. Акарициды - для уничтожения клещей;

7. Зооциды - грызунов;

8. Овоциды - личинок и гусениц.

Классификация пестицидов по химической структуре:

1. Хлорорганические соединения (хлориндан. гептахлор, хлортен. Полихлорпинен);

2. Фосфорорганические соединения (карбофос, хлорофос, метафос, тиофос);

3. Ртуть органические соединения (гранозан, меркуран, Меркурий - гексан);

4. Соединения мышьяка (арсенат согрею, арсенат кальция, парижская зелень);

5. Производные карбаминовой кислоты (бетанол, карбин, Севиньи и др..);

6. Цианиды (цианистый кислота, цианамид кальция, цианплав);

7. Препараты меди (бордоская жидкость, бургундская жидкость, медный купорос);

8. Сера и ее соединения (коллоидная сера, серный ангидрид, молотая сера);

9. Препараты растительного происхождения (анабазин, никотин, пиретрум).

ИНТОКСИКАЦИИ ХЛОРОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ

У человека контакты с этими соединениями происходят при их производстве и применении. ДДТ (дихлордифенилтрихлорметилметан) - инсектицид, применяемый против комаров, вредителей хлопка, соевых бобов, арахиса, действительно против саранчи. Запрещен для применения во многих странах - способен накапливаться в организме животных, человека. Из всей группы значение имеют хлориндан (ПДК в воздухе рабочей зоны 0,01 мг/м³), гептахлор (ПДК 0,01 мг/м³), гексахлорбензол (ПДК 0,3 мг/м³). ДДТ - инсектицид наружного действия, т. е. вызывающим смерть при внешнем контакте, поражая нервную систему насекомого. в случае превышения таковых он также оказывает токсическое действие. В частности, у человека, в организм которого ДДТ может проникнуть через органы дыхания, кожу, желудочно-кишечный тракт, он вызывает отравление - общая слабость, головокружение, тошнота, раздражение слизистых оболочек глаз и дыхательных путей. Особенно опасны отравления ДДТ при обработке помещений и посевного материала. Кроме того, воздействие на организм в больших дозах может привести к летальному исходу. кожные проявления - хлоракне, гиперпигментация, гиперкератоз; печеночный синдром - фиброз печени, поражение поджелудочной железы, повышенное содержание трансаминазы и триглицеридов в крови, повышенное содержание холестерина, потеря аппетита и похудание, расстройство пищеварения (рвота, тошнота, нарушения стула, непереносимость алкоголя и жирной пищи); сердечно-сосудистый синдром - одышка и сердцебиение при незначительной нагрузке и преходящие боли в области сердца: миокардиодистрофия, артериальная гипотония; респираторный синдром - поражения верхних дыхательных путей, хронический токсический бронхит, который характеризуется диффузной атрофией слизистой оболочки, снижением скоростных показателей вентиляции, повышением вязкостного сопротивления; синдром иммунологической недостаточности - снижение активности фагоцитоза, компенсаторное повышение фибронектина, понижение показателей Т-клеточного иммунитета, повышение количества натуральных киллеров и В-лимфоцитов; полиневритический синдром - слабость, парестезии и боли в конечностях, снижение мышечного тонуса и мышечной силы, заторможенность или полное отсутствие сухожильных рефлексов, диффузное снижение болевой, чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «высоких перчаток», часто этому сопутствуют вегетативные расстройства: акроцианоз, акрогипергидроз; гипотермия конечностей; астено-вегетативный синдром - сексуальные расстройства (падение либидо, импотенция), головокружение, понижение работоспособности, расстройство сна, повышенная потливость; объективно: тремор пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга, нарушение координации при пальценосовой пробе; влияют на репродуктивную систему. снижение либидо.такие дефекты развития, как «заячья губа», анэнцефалия и некоторые другие, признаны прямым следствием воздействия хлоорганических соединений на организм.

использованием средств индивидуальной защиты (спецодежды, спецобуви, респиратора, противогаза, защитных очков и т. д.).

Лечение. При хронической - симптоматическое лечение. Применяется витаминотерапия (В₁, В₂, В₁₂, С), внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой и никотиновой кислотой, биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС), липотропные средства. десенсибилизирующей терапии (хлорид кальция, антигистаминные препараты первого и второго поколений). Диета - богатая липотропными веществами, солями кальция, витаминами, санаторно-курортное лечение.

ИНТОКСИКАЦИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ ПЕСТИЦИДАМИ

ФОС в качестве пестицидов в борьбе с вредителями хлопчатника, зерновых культур, плодовых деревьев, декоративных культур, трав и т. д. Некоторые из них (например, хлорофос) - для уничтожения мух, комаров, паразитов. Все они являются эффективными инсектофунгицидами. Наиболее часто в настоящее время используют: хлорофос (дифлокс, дилокс), ПДК в воздухе рабочей зоны 0,5 мг/м³; карбофос (малмтион, малатон), ПДК 0,5 мг/м³; метафос (метипаратион, метацид), ПДК 0,1 мг/м³.

Патогенез.  угнетение холинэстеразы, играющей важную физиологическую роль (разрушает ацетилхолин). не исключено и прямое воздействие ФОС на холинреактивные системы, на которые действует ацетилхолин. В результате угнетения активности холинэстеразы в крови и тканях накапливается ацетилхолин, способствующий развитию интоксикации. Для действия одних ФОС характерно преобладание центральных, для других - периферических холинэргических эффектов. Все ФОС обладают и мускариноподобным действием.

Клиническая картина. Ранними - беспокойства, слюнотечение, слезотечение, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, нарушение зрения. При объективном осмотре - поведение больного: состояние возбуждения, вздрагивание и в то же время адинамия, сопровождающаяся гиперсаливацией, гипергидрозом. Речь, как правило, затруднена. Зрачки сужены, отмечаются фибрилляция мышц языка и век, нерегулярные толчкообразные движения глазных яблок; нередко тахикардия, артериальная гипертензия.

через желудочно-кишечный тракт - тошнота, рвота, кишечные расстройства; при проникновении через кожу - местные фибрилляции и т. д. При ингаляционном - расстройство функции высшей нервной деятельности, в дальнейшем могут присоединиться изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Все клинические симптомы отравления делятся на мускариноподобные, поддающиеся влиянию атропина (тошнота, рвота, спазмы в животе, слюнотечение, диарея, стеснение в груди, нарушение дыхания, брадикардия, сужение зрачков, потоотделение); никотиподобные (подергивание глазных мышц, языка и других мышц лица, появление нистагма, фибриллярные подергивания мышц всего тела) и центральные, не поддающиеся действию атропина (психические нарушения, изменения речи, атаксия, дезориентация, дрожание, клонические и тонические судороги, угнетение и паралич продолговатого мозга).

в высоких концентрациях - резкий озноб, повышение температуры тела до 40 °С, резкая слабость, депрессия, упорная головная боль, бессонница или, наоборот, сонливость, спутанность сознания, нарушение походки (атаксия), тремор рук, головы и других частей тела. При объективном осмотре - бледность кожных покровов, миоз, брадикардия. В легких - пневмонические фокусы с соответствующей перкуторной и аускультативной симптоматикой. Печень увеличена. резкая астенизация, сужение зрачков, диплопия, небольшой горизонтальный нистагм, легкая дизартрия, снижение сухожильных рефлексов. вегетативные нарушения: профузный пот, учащение дыхания, астмоидные приступы, повторяющиеся в течение нескольких дней. При более выраженных формах отмечаются кризы диэнцефального характера с выраженными сосудисто-вегетативными проявлениями, сопровождающиеся неприятными ощущениями в области живота. Описаны случаи развития шизофреноподобного психоза с галлюцинациями, депрессией и сумеречным состоянием.

В крови увеличено содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов; в моче - белок и эритроциты.

Тяжелые формы встречаются крайне редко. В клинической картине тяжелого острого отравления ФОС различают три стадии: стадию возбуждения, судорожную и паралитическую.

В возбуждения- обильное слюно- и потоотделение, беспокойство, тошнота, рвота, боли в животе, нарушение зрения, слезотечение. Могут наблюдаться головокружения, страх, волнение. В дальнейшем, приступы клонико-тонических судорог.

Судорожная сопровождается нарушениями центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, изменениями печени, почек; сознание чаще сумеречное.

Паралитическая - ухудшением общего состояния, наступлением комы, появлением неправильного дыхания типа Чейна-Стокса. Внезапно резко снижается АД, зрачки сужены. Развивается паралич всей поперечно-полосатой мускулатуры с падением мышечного тонуса и исчезновением рефлексов. возможен коллапс, иногда наблюдается непроизвольное выделение мочи и кала. Почти всегда развивается отек легких. Средняя длительность симптомов составляет 25 ч (от 18 до 30 ч), однако у выздоравливающих в течение 2-3 сут могут отмечаться остаточные явления в виде головокружений, бессонницы, головной боли и общей слабости.

Хроническая интоксикация. Один из основных симптомов - развитие астеновегетативмого синдрома, в сочетании со снижением активности холинэстеразы сыворотки крови. На начальных - головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, чувство сжатия в висках, снижение памяти, нарушение формулы сна, снижение аппетита. При более выраженных - дезориентация и нарушение сознания. Возможны сосудистые расстройства, изменение эмоциональной сферы. В редких случаях - очаговая симптоматика нервной системы: понижение корнеальных рефлексов, нистагм, сглаженность носогубной складки, отклонение языка, тремор пальцев, пирамидные знаки.

красный стойкий дермографизм, брадикардия, артериальная гипотония; на ЭКГ - признаки диффузных изменений миокарда. Может быть увеличена печень. В периферической крови эритроцитоз, лейкоцитоз, снижение СОЭ. В тяжелых случаях - токсическая энцефалопатия. Больных беспокоят упорные головные боли, головокружение, наблюдается снижение памяти, нарушение сна - бессонница или страшные сновидения. Появляются галлюцинации, чаще зрительные, ощущение страха. Отмечаются постоянные мышечные подергивания, тремор рук, парестезии, сужение зрачков, появление горизонтального нистагма, нарушается интеллект. В редких случаях наблюдаются расстройства мышечного тонуса (спастические параличи).

Лечение. При остром отравлении ФОС удаляют из загрязненной зоны. Кожные покровы промывают с мылом, обрабатывают их 2 % раствором натрия гидрокарбоната или 5-10 % раствором аммиака, 2-5 % раствором хлорамина. При попадании ФОС в глаза следует немедленно промыть их струей чистой воды с последующим закапыванием 30 % раствора сульфацилнатрия (альбуцида). Антидот-холинолитик - атропин. Эффективно реактиваторов холинэстеразы, в частности дипироксима. при тяжелых - внутривенное введение 0,5 мл 5 % раствора эфедрина и подкожно - 1 мл 0,05 % раствора прозерина. При нарушениях дыхания - лобелин или цититон, вдыхание кислорода, при необходимости - искусственное дыхание. Показаны сердечно-сосудистые средства.

Экспертиза трудоспособности.В случае выявления начальных признаков хронического отравления ФОС необходимо временное отстранение от контакта с этими препаратами. При более выраженной интоксикации, а также при рецидивирующих формах работа с ними противопоказана.