84. Гипокалиемия: причины, диагностика, неотложная терапия.

Гипокалиемия – это заболевание, вызванное недостатком калия в организме человека (с греч. hypo- + калий + греч. haima кровь). Характеризуется гипокалиемия стойким понижением концентрации ионов калия в плазме, ниже уровня 3,5 ммоль/л и внутриклеточном дефиците, менее 40 ммоль/л. В норме концентрация в плазме крови человека калия составляет от 3,5 до 5,5 ммоль/л.  Около 98% калия в организме распределено в клетках, а в жидких средах находится только 2% калия. Особенно большие запасы калия содержатся в мышцах и печени. За сутки человек теряет 1–1,5 ммоль/кг калия, который в основном выводится почками (90%), а оставшаяся часть (10%) с потом и калом.  Диагностика гипокалиемии. Гипокалиемия диагностируется при уровне К в плазме менее 3,5 мэкв/л. Если причина не очевидна из анамнеза (например, прием препаратов), необходимо дальнейшее обследование. После исключения ацидоза и других причин перехода К внутрь клеток измеряется 24часовой уровень К в моче. При гипокалиемии секреция К обычно меньше 15 мэкв/л. Внепочечная потеря К или уменьшение его поступления с пищей наблюдаются в случаях хронической необъяснимой гипокалиемии, когда почечная секреция К < 15 мэкв/л. Секреция > 15 мэкв/л свидетельствует о почечных причинах потери К. Необъяснимая гипокалиемия с повышенной почечной секрецией К и гипертензией предполагает альдостеронсекретирующую опухоль или синдром Лиддла. Гипокалиемия с повышенной почечной потерей К и нормальным АД предполагает синдром Бартера, однако также возможны гипомагниемия, тайная рвота и злоупотребление диуретиками. На ЭКГ регистрируются увеличение амплитуды и ширины зубца P, небольшое возрастание интервала PR, расширение комплекса QRS (+20 мсек), повышение амплитуды зубца U, снижение зубца Т и сегмента ST. Причины. Недостаточное поступление:Парентеральное питание. Анорексия. Трансклеточный переход. Симпатомиметики (добутамин, тербуталин). Симпатикотония (стресс, ишемия миокарда). Алкалоз.  Введение глюкозы (лечение гипогликемической комы). Инсулин. Гликозиднаяинтоксикация.АлкогольнаяИнтоксикация. Гиперальдостеронизм. Регидратация. Бикарбонат натрия. Период заживления тканей после ожогов и травм. Почечные потери: Диуретики.Глюкокортикоиды. Полиурия (острая почечная недостаточность). Почечный канальцевый ацидоз. Рвота (метаболический алкалоз, гиповолемия). Гипервентиляция. Цирроз печени. Внепочечные потери: Диарея (1 л водянистого кала содержит 50–100 ммоль калия). Рвота.  Клиника. В случае выраженного дефицита калия (гипокалиемия <2,5 ммоль/л) появляются симптомы Аритмии: Предсердная тахикардия, ЖТ, включая двунаправленно–веретенообразную, ФЖ,АВ диссоциация, желудочковая и предсердная экстрасистолия. Кардиальные симптомы: Артериальная гипотензия, асистолия. Мышечные симптомы: Мышечная слабость, спазм мышц ног, слабость дыхательной мускулатуры, Гастроэнтерологические симптомы: Запоры, непроходимость кишечника (парез). Общие симптомы: Слабость, апатия или раздражительность, чувствительность к холоду, жажда.  Лечение: Оценка дефицита калия. Для определения дефицита калия используют оценку калиемии, которая в норме составляет 3,5–5,0 ммоль/л. Однако уровень калия в плазме далеко не в полной мере отражает содержание калия в организме, особенно его внутриклеточную концентрацию – калигистию. Например, при выраженной гипокалигистии, в случае диабетического кетоацидоза, калиемия может быть нормальной за счет выхода калия из клеток. Показано, что при очевидной потере калия и нормальном уровне калиемии дефицит калия может составлять до 200 ммоль. Технические ошибки, такие как наложение жгута при пункции вены или длительное хранение крови, способствует выходу калия из эритроцитов и повышению калиемии. Несмотря на ненадежность определения содержания калия в организме по калиемии, этот показатель широко применяется для ориентировочной оценки выраженного дефицита калия.  Считают, что при уровне калиемии 3 ммоль/л дефицит калия составляет около 350 ммоль, при уровне 2.5 ммоль/л – 470 ммоль, а при уровне 2 ммоль/л – 700 ммоль. Применение К-содержащих препаратов (панангин, аспаркам. Содержание калия 1 ммоль в 1 таблетке или драже, 2,5 ммоль в 10мл. Калия хлорид 13,5 мммоль в 1г порошка. 13,2 ммоль в 10 мо 10% р-ра). Восполнение дефицита калия не должно осуществляться в один день, поскольку это может привести к осложнениям при введении большого количества хлорида калия. Если осуществляется парентеральное питание, то нужно учесть суточную потерю калия в 80–100 ммоль.  Проводя инфузию раствора хлорида калия нужно помнить о местном прижигающем действии препарата с формирование флебитов и склерозирующий эффект. Для уменьшения побочных эффектов можно подогреть раствор до 37%, снизить концентрацию, а также вводить в разные вены. Основную опасность лечения препаратами калия представляет способность концентрированного раствора калия вызвать асистолию.  При бессимптомном или малосимптомном дефиците калия применяют диету с повышенным содержанием калия (картофель сушеный, фасоль, курага, морская капуста). Используются также заменители поваренной соли, содержащие 7–14 ммоль калия в 1 г, или препараты калия. Суточная доза дополнительного калия обычно составляет 30–60 ммоль. Порошки хлорида калия нужно запивать стаканом воды или фруктового сока, поскольку хлорид калия обладает раздражающим действием. В случае непереносимости пероральных препаратов используют внутривенное капельное введение. При калиемии >2,5 ммоль/л и отсутствии изменений на ЭКГ используют раствор в концентрации 30 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 15 мл 7,5% хлорида калия развести в 485 мл 5% глюкозы. Скорость введения калия обычно составляет 10 ммоль (330 мл) в час. Обычно в сутки вводят около 60–90 ммоль калия (2–3 л).  При калиемии 2,5–2,0 ммоль/л, изменениях на ЭКГ и наличии тахиаритмии или других симптомов, в связи с опасностью состояния рекомендуется более интенсивная корригирующая терапия. Применяют растворы повышенной концентрации калия – 60 ммоль/л. Для получения раствора такой концентрации нужно 30 мл 7,5% хлорида калия развести в 470 мл 5% глюкозы. Концентрированные растворы калия вводят только в периферические вены во избежание кардиотоксического эффекта (асистолия). Скорость введения калия составляет 40–60 ммоль (660–990 мл) в час. Требуется постоянный мониторинг ЭКГ и определение содержания калия в плазме через каждые 4 ч. Обычно в сутки вводят 90–150 ммоль калия (1,5–2,5 л).  При калиемии <2,0 ммоль/л или тяжелой аритмии (двунаправленно–веретенообразная ЖТ, ФЖ) рекомендуют увеличить скорость введения калия до 80–100 ммоль/ч при концентрации раствора 60 ммоль/л. Однако в этом случае придется вводить 1,3–1,7 л раствора в час под контролем ЦВД, что может быть опасно, особенно при левожелудочковой недостаточности. По–видимому, можно увеличить концентрацию раствора калия до 90 ммоль/л и, соответственно, уменьшить инфузию до 0,9–1,1 л/ч. При угрожающей жизни калиемии применяют в начале лечения в качестве растворителя изотонический раствор, а не раствор глюкозы.