186. Первичные повреждения органов дыхания при механической травме: виды, клиника, лечение на этапах медицинской эвакуации.

Первичные органопатологические изменения при травме

(по Е.В. Гембицкому, Л.М. Клячкину и М.М. Кириллову, 1994, с изм.)

Пульмонит, ушиб легкого, ателектаз легкого, гемопневмоторакс, гемоплеврит, острая эмфизема легких (баротравма), бронхит, бронхиолит, пневмония, острая дыхательная недостаточность. Травматический плеврит—этап трансформации гемоторакса. Обычно возникает в первые трое суток после травмы. Выпот находится на стороне травмы, но может иметь двустороннее или противоположное расположение. Типичны жалобы на одышку и боли в груди при дыхании.

Задачи терапевта на этапах медицинской эвакуации

Контроль за проведением лечебного питания

Раннее выявление висцеральной патологии

Участие в проведении реабилитационного лечения и ВВЭ

Участие в лечении выявленных осложнений

Определение противопоказаний к оперативному лечению

Оценка транспортабельности и подготовка к эвакуации

Участие в противошоковой терапии, профилактике осложнений

Участие в проведении лабораторно-инструментальных исследований

187. Хроническая интоксикация ртутью: клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика.

Хроническая интоксикация

Возникает у работающих в условиях длительного контакта со ртутью. Особое значение в формировании интоксикации имеют состояние компенсаторно-приспособительных реакций организма, индивидуальная чувствительность к ртути, время воздействия ее и доза. Клиническая симптоматика интоксикации развивается постепенно и отличается преимущественным поражением нервной системы.

В зависимости от степени выраженности патологического процесса в клиническом течении хронической ртутной интоксикации различают 3 стадии: начальную (функциональная), умеренно выраженных изменений и выраженную.

Начальная стадия

Стадия «крутой неврастении» отличается малосимтомностью и быстрой обратимостью. Клиническая симптоматика появляется постепенно. У больных отмечается общее недомогание, головная боль, плаксивость, снижение памяти, нарушение сна. Ночью сон, как правило, тревожный, прерывистый, нередко с устрашающими сновидениями, днем сонливость, даже вов время работы. Все это сопровождается неприятными ощущениями металлического вкса во рту, обильным слюнотечением. Кроме того, некоторых больных беспокоят диспептические расстройства.

При осмотре обращают на себя внимание эмоциональная неустойчивость больных и выраженность вегетативных нарушений. Это проявляется в виде стойкого красного, быстро возникающего дермографизма, общего гипергидроза, быстрым появлением эритемных пятен, даже при осмотре больного, неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем присоединяются раздражительность, пугливость. Все эти явления составляют картину неврастенического синдрома с вегетативной дисфункцией. Рано появляется дрожание верхних и нижних конечностей. Сначала оно имеет функциональный характер, сходный с тиреотоксическим, позднее приобретает специфические черты.

Одновременно отмечаются повышенная саливация и кровоточивость десен, появление гингивита и стоматита. Возможны сосудистые нарушения. При своевременном отстранении от работы с ртутью и лечении все признаки заболевания полностью исчезают и трудоспособность не нарушается.

Стадия умеренно выраженных изменений

Обычно развивается у лиц, имеющих большой стаж работы в контакте со ртутью. Для нее характерно наличие астеновегетативного синдрома. У больных появляется резкая слабость, упорные головные боли, бессонница, повышенная раздражительность, плаксивость, склонность к депрессивным реакциям.

Больные трудно контактны, замкнуты и в то же время возбуждены.

Отмечаются некоторые психопатологические симптомы: робость, неадекватная смущаемость, неуверенность в себе при работе, эмоциональная лабильность, нередко больные не могут выполнять в присутствии посторонних свою обычную работу вследствие сильного волнения, сопровождающегося сосудистой реакцией, сердцебиением, покраснением лица, потливостью. Все это указывает на появление симптомов «ртутного эретизма». Дрожание рук изменяется — становится крупноразмашистым.

Более выражены эндокринно-вегетативные дисфункции. Щитовидная железа нередко увеличена, с симптомами гиперфункции. Отмечаются нарушения в сердечно-сосудистой системе: тахикардия, артериальная гипертензия). Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются в виде гастрита, колита. Более четкое ощущение металлического вкуса во рту, усиленное слюноотделение, пародонтоз, кровоточивость десен. В крови — лимфоцитоз, моноцитоз, реже анемия, лейкопения. В моче иногда следы белка. В этой стадии могут появляться нейроциркуляторные нарушения, протекающие по типу диэнцефальной недостаточности. У больных отмечаются пароксизмы, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, ангиоспастического характера боли в области сердца, общий гипергидроз, похолодание конечностей, бледность кожных покровов и выраженные эмоциональные реакции. Возможно развитие диэнцефального синдрома. При своевременном рациональной лечении, а также отстранении от работы со ртутью может наступить выздоровление.

Стадия выраженных изменений

При прогрессировании патологического процесса, особенно если высока индивидуальная чувствительность к этому токсическому агенту, а также при действии ряда дополнительных неблагоприятных факторов могут развиться стойкие органические изменения. Наиболее быстро эта стадия развивается после психической травмы, тяжелых инфекций, в климактерическом периоде.

Больные отмечают:

• появление упорных головных болей без четкой локализации, жалуются на постоянную бессонницу, нарушение походки, слабость в ногах.

• наблюдаются состояние страха, депрессии, снижение памяти и интеллекта.

• Возможны галлюцинации.

• Интенционное дрожание пальцев рук нередко сопровождается хорееподобными подергиваниями в отдельных группах мышц. Дрожание имеет тенденцию к генерализации, распространяется на ноги.

• При осмотре, помимо крупноразмашистого, ассиметричного, неравномерного интенционного тремора, выступает микроорганическая симптоматика: анизокория, сглаженность носогубной складки, отсутствие брюшных рефлексов, разница в сухожильных и периостальных рефлексах, адиадохокинез, нарушение мышечного тонуса, гипомимия, дизартрия.

• У отдельных больных становятся доминирующими психопатические симптомы, в результате чего развивается шизофреноподобный синдром. Появляются галлюцинаторно-бредовые явления, страх, депрессия и «эмоциональная тупость». Отмечаются психосенсорные расстройства, изменение схемы тела, сумеречное сознание.

Диагноз

При постановке диагноза учитывают клинический симптомокомплекс, его течение и данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда.

Необходимо оценивать сведения о результатах предварительного и периодических медицинских осмотров.

При обследовании больного следует обращать внимание на такие типичные для ртутной интоксикации симптомы, как раздражительность, слабость, гингивит, стоматит и др.

Подтвержением диагноза является определение наличия ртути в моче и кале.

Лечение

Лечение ртутных интоксикаций должно быть комплексным, дифференцированным с учетом степени выраженности патологического процесса.

С целью обезвреживания и выведения ртути из организма рекомндуется применение антидотов: унитиола, сукцимера, натрия тиосульфата. Наиболее эффективным из них является унитиол, сульфгидрильные группы которого вступают в реакцию с тиоловыми ядами, образуя нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой. Унитиол вводяь внутримышечно в виде 5% водного раствора в количестве 5-10 мл. В 1-е сутки делают 2-4 инъекции через 6-12 часов, в последующие 6-7 суток — по 1 инъекции ежедневно.

Сукцимер применяется в виде таблеток внутрь или внутримышечно. Для внутримышечного введения выпускается порошок во флаконах для растворения по 0,3 г. При легких формах интоксикации ртутью и ее соединениями сукцимер назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней. При тяжелых интоксикациях сукцимер вврдят внутримышечно: в 1-й день 4 инъекции, во 2-й — 3 инъекции, в последующие 5 дней — по 1-2 инъекции.

Натрия тиосульфат назначают внутривенно в виде 30% раствора по 5-10 мл.

В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать средства, способствующие улучшению метаболизма и кровоснабжения мозга. Поэтому при ртутной интоксикации показаны аминалон, пирацетам, стугерон. Назначают внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой. Рекомендуются витамины В1 и В12.

При выраженной эмоциональной неустойчивости и нарушении сна показаны препараты из группы транквилизаторов: триоксазин, мепротан. Одновременно назначают небольшие дозы снотворных средств, например, фенобарбитала, барбамила.

Медикаментозную терапию следует сочетать с применением гидропроцедур (сероводородные, хвойные и морские ванны), ультраифолетового облучения, лечебной физкультуры, психотерапии.

При гингивитах и стоматитах назначают полоскание рта танином, калия перманганатом.

Профилактика

Снижение концентрации паров ртути в воздухе рабочих помещений.

1. Для этого осуществляют автоматизацию и герметизацию производственных процессов.

2. Помещения, в которых выполняются работы со ртутью, должны быть оборудованы непроницаемыми для ртути стенами и полом и обеспечены эффективной вентиляцией.

3. Все работы с открытой ртутью и ее подогревом должны производится в вытяжных шкафах.

4. Поверхность столов и шкафов делается гладкой, с уклоном для стока ртути в сосуд с водой.

5. Температура воздуха в рабочих помещениях не должна превышать 10⁰С.

6. Лица, работающие со ртутью, снабжаются специальной одеждой из плотной ткани.

Периодические медицинские осмотры лиц, работающих в условиях возможного воздействия ртути и ее соединений, проводятся 1 раз в 12 мес при:

• добыче и выплавке ртути и других процессах, связанных с ее получением,

• очисткой от примесей;

• при использовании ее для извлечения различных металлов;

• в производстве ртутных приборов, красок, ртутьорганических соединений,

• а также при работах, требующих контакта с открытой ртутью.

Периодическим осмотрам 1 раз в 24 мес подлежат лица, занятые на производствах и работах с приборами, где ртуть находится в закрытом состоянии; при применении гремучей ртути в подземных выработках; при производстве фармацевтических и косметических препаратов, содержащих ртуть.

В проведении медицинских осмотров обязательным является участие невропатолога и терапевта, всем обследуемым проводится определение количества ртути в моче.

ПЕРЕЧЕНЬ медицинских противопоказаний для работы с ртутью

1. Органические заболевания центральной нервной системы, включая эпилепсию.

2. Психические заболевания (в т. ч. в стадии ремиссии) и психопатии.

3. Неврозы (неврастения, истерия, психостения).

4. Выраженная вегетативная дисфункция.

5. Заболевания эндокринных желез со стойкими нарушениями функции.

6. Болезни зубов и челюстей (гингивит, стоматит, периостит, периодонтит, альвеолярная пиорея).

7. Хронический колит, энтероколит.

8. Хронические заболевания печени.

9. Нефрит, нефроз, нефросклероз.

10. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

11. Заболевания зрительного нерва, сетчатки и глаукома.

12. Стойкие нарушения овариально-менструальной функции (аменорея, менофрагии и др.).

Экспертиза трудоспособности

При легкой степени острого отравления и начальных формах хронической интоксикации показаны отстранение от контакта с ртутью на 2 месяца и амбулаторное лечение. При повторной интоксикации или средней и тяжелых формах отравления, а также при недостаточной эффективности лечения рекомендуется перевод на работу, не связанную с контактом с ртутью. При интоксикации на грани с токсической энцефалопатией – перевод на инвалидность.

Демеркуризационные мероприятия

Демеркуризация – комплекс мероприятий, направленных на удаление и нейтрализацию ртути и ее паров с загрязненных поверхностей. Демеркуризационные мероприятия включают в себя:

• механическое удаление обнаруженной ртути;

• удаление (утилизацию) загрязненных сорбированной ртутью строительных конструкций, мебели и других предметов;

• химическую нейтрализацию ртути и мест ее скопления;

• термическую демеркуризацию территорий и мест с сорбированной ртутью (по согласованию с органами государственного пожарного надзора). 

Эффект демеркуризации достигается следующими способами:

• определением границ заражения ртутью;

• ограничением входа людей в зону заражения, что предотвращает разнос ртути на чистые участки с обувью;

• изоляцией помещений, подвергаемых демеркуризации, по вертикали и горизонтали;

• определением концентраций паров ртути на всех этапах проведения демеркуризационных работ (осуществляется учреждениями Роспотребнадзора).

Механическое удаление капель ртути производится с помощью щеток, кисточек, резиновых груш или насосов. Химическая нейтрализация ртути основана на ее взаимодействии с хлором, сероводородом, озоном, йодом, серой, двуокисью марганца, которые могут быть использованы для окончательной очистки загрязненных поверхностей. Для нейтрализации ртути наиболее эффективны следующие растворы:0,2% подкисленный раствор перманганата калия;20% водный раствор хлорного железа;4–5% раствор моноили дихлорамина с последующим применением 4–5% раствора полисульфида натрия.

188. Острые и хронические интоксикации фосфорорганическими пестицидами: клиника, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика.

Антио - маслянистая темно-коричневая жидкость с резким неприятным запахом. ПДК - 0,05 мг/м3. Метафос (вофатокс, метилпаратион) - желтая или темно-коричневая маслянистая жидкость с неприятным запахом. ПДК - 0,1 мг/м3. Трихлорметафос - светло- или темно-коричневая жидкость с резким неприятным запахом. ПДК - 0,3 мг/м3. Метилмеркаптофос (метилспстокс, метасистокс). Технический метилмеркаптофос - густая жидкость с резким неприятным запахом. ПДК - 0,1 мг/м3. Препарат М-81 – жидкость. ПДК - 0,1 мг/м3. Карбофос (малатон, малатион) - густая жидкость желтовато-коричневого цвета. ПДК - 0,5 мг/м3. Октаметил (омпа, пестокс, шрадан) - прозрачная жидкость светло-желтого цвета со слабым запахом. ПДК - 0,02 мг/м3. Хлорофос (диптерекс, трихлорфон) выпускается в виде твердого белого вещества или загустевшей жидкости серого цвета с резким эфирным запахом, ПДК - 0,5 мг/м3.

Фосфорорганические соединения (ФОС) высокотоксичные для человека. Интоксикация может возникнуть в результате вдыхания паров, попадания на кожу и одежду и заглатывания с водой и пищей. Опасность отравления через кожные покровы и слизистые усугубляется тем, что эти вещества не обладают раздражающими свойствами и их попадание может остаться незамеченным. Ведущее место в механизме отравления принадлежит угнетению ферментативной активности холинэстеразы, что проявляется нарушением функции центральной и вегетативной нервной системы.

Симптомы отравления

Картина острых интоксикаций различными ФОС в общем сходна. Различие заключается в быстроте появления и развития симптомов интоксикации. Вариабельность симптомов зависит также от пути поступления яда.

При ингаляционном отравлении сначала отмечается лишь затруднение дыхания, затем - явления поражения центральной и вегетативной нервной системы. Попадание ФОС в желудок вызывает тошноту, рвоту, кишечные спазмы и тенезмы. Желудочно-кишечные расстройства могут иметь место и в более поздние периоды интоксикации, как результат резорбтивного действия. При попадании на кожу наблюдаются усиление потоотделения и местные фибрилляции, при попадании в глаза - расстройства зрения (миоз, понижение аккомодации, ослабление зрения), Симптомы резорбтивного действия проявляются очень рано.

Острые легкие интоксикации

Головная боль, головокружение, общая слабость, чувство тревоги и беспокойства, понижение и потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, повышенное слюноотделение, гипергидроз, особенно ладоней, слабость в ногах, отечность лица, вялая реакция зрачков на свет. Симптомы интоксикации наблюдаются в течение нескольких часов. На 2-3-й день может еще сохраняться слабость, головная боль, повышенная утомляемость.

Острые отравления средней тяжести

При острых отравлениях средней тяжести, помимо указанных симптомов, в дальнейшем (примерно через 3-6 ч) появляются одышка, сильная потливость, подергивание глазных мышц, тенезмы. Походка становится неуверенной. Зрачки сужены, вялая реакция на свет. Могут быть диплопия, нистагм, усиление слезотечения и слюнотечения, кашель с мокротой. Возможно появление тяжелых астматических приступов, эпилептиформных припадков. Артериальная гипотония.

Тяжелые отравления

В тяжелых случаях отравления ведущим является гипоксемический синдром. Наряду с вышеописанной клиникой, могут быть: затемнение сознания, нарушение дыхания, картина токсического отека легких, расстройство функции сфинктеров, сужение зрачков (миоз) с отсутствием реакции на свет, понос, резкий тремор, судороги мышц всего тела, постепенно усиливающиеся, симптомы коронарной недостаточности, резкое снижение активности холинэстеразы крови, артериальная гипоксемия, ацидоз, повышение свертываемости крови. В дальнейшем наступают кома и смерть от паралича дыхания.

Последствиями острого отравления могут быть вегетативно-трофические расстройства, радикулополиневрит (возникший через 7-10 дней относительного клинического благополучия), вялые парезы и параличи конечностей, неврастенический, психастенический или ипохондрический синдром, явления токсической энцефалопатии.

Хронические отравления

При хроническом отравлении характерен вегетоастенический синдром. Жалобы на головные боли, головокружение, чувство тяжести в голове, сжатие в висках, ослабление памяти, нарушение сна, вялость, утомляемость, плохой аппетит, тошноту, похудание. Объективно: небольшое сужение зрачков, вазовегетативные нарушения (красный дермографизм, артериальная гипотония, умеренная брадикардия), сердечно-сосудистые расстройства (мышечные изменения, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ), диспепсические явления и поражения печени, снижение функции коры надпочечников и повышение функции щитовидной железы.

В случаях более выраженной интоксикации могут наблюдаться также изменения психики, угнетение эмоционально-аффективной сферы, умеренная деградация интеллекта, ослабление памяти, приступы кратковременной потери сознания, симптомы органического поражения центральной нервной системы (токсическая энцефалопатия). У женщин, подвергающихся воздействию меркаптофоса, наблюдались нарушения менструального цикла. Октаметил и меркаптофос могут вызвать развитие дерматита.

Самым ранним показателем токсического действия ФОС является понижение активности холинэстеразы. Признаком интоксикации принято считать снижение активности ее на 25% и более, выраженные явления отравления развиваются при снижении активности холинэстеразы крови на 50-70%. Часто наблюдаются изменения состава периферической крови: гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение числа базофильно-зернистых эритроцитов и появление телец Гейнца, в ряде случаев - нерезкое повышение уровня метгемоглобина, умеренная лейкопения или лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, снижение СОЭ.

Первая помощь

Надеть на пострадавшего противогаз и вынести из загрязненной зоны. При попадании на кожу жидкого вещества - обработать ее 5-10% раствором нашатырного спирта, 2-5% раствором хлорамина или 2% раствором гидрокарбоната натрия (можно снять препарат ватой или куском материи, затем смыть водой с мылом). Загрязненную одежду снять. В случае попадания вещества в глаза - тщательно промыть их водой. При попадании яда в желудок - срочное промывание желудка. Если сделать промывание не удается, дать пострадавшему выпить несколько стаканов воды и вызвать искусственную рвоту. Затем дать выпить активированный уголь, через 10-15 мин - солевое слабительное.

На предприятиях, где производятся ФОС, а также па складах должны иметься все необходимые средства для оказания неотложной помощи пострадавшим.

Экспертиза трудоспособности

В случае выявления начальных признаков хронического отравления ФОС необходимо временное отстранение от контакта с этими препаратами. При более выраженной интоксикации, а также при рецидивирующих формах работа с ними противопоказана.

Профилактика

В период интенсивного воздействия рекомендуется давать 2-3 раза в день по 0,5 г панкреатина, связывающего многие ФОС и благоприятно влияющего на функции желудочно-кишечного тракта. Лечебно-профилактическое питание