115. Кетоацидотическая кома. Диагностика, неотложная терапия, профилактика.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острая декомпенсация сахарного диабета, характеризующаяся абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, гипергликемией (>13,9 ммоль/л) и гиперкетонемией (>5 ммоль/л или ≥+), ацетонурией (≥++) и метаболическим ацидозом (МА) (рН <7,3), с

различной степенью нарушения сознания или без нарушения, при которой необходима экстренная госпитализация больного.

Профилактика

1Назначение доз инсулина, адекватных уровню гликемии. 2Обучение больных СД самостоятельному распознаванию нарастающей декомпенсации по симптомам и данным методов самоконтроля уровня гликемии и ацетонурии, а также мерам первой самопомощи.3Информирование населения о симптомах СД (для своевременного обращения в дебюте СД).

Диагностика

Анамнез. Физикальное обследованиеПризнаки обезвоживания и гиповолемии: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи и глазных яблок, тонуса мышц, артериальная гипотония, тахикардия. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, при выраженном ацидозе — частое, глубокое и шумное дыхание (дыхание Куссмауля). при абдоминальном обследовании возможен шум плеска (острый парез желудка вследствие гипокалиемии). Симптомы ложного острого живота вызваны действием кетоновых тел на ЖКТ и дегидратацией брюшины. Гипокалиемия чаще проявляется после начала лечения (возникают нарушения сердечного ритма, судороги в мышцах, парез перистальтики).

Температура тела повышена, нормальна или снижена. Нарушение сознания развивается постепенно: сонливость, оглушенность, сопор (прекома) и кома со снижением или выпадением рефлексов, коллапсом, олигоанурией. Лабораторные исследования 1. На догоспитальном этапе или в приемном отделении: экспресс-анализ уровня гликемии и ацетонурии (по тест-полоскам). 2.Анализ мочи на ацетон, по возможности — кетоновые тела в сыворотке: 2 раза в сутки в течение первых двух дней, затем 1 раз в сутки (повышение до 4–12 ммоль/л). 3.Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в двое суток. 4Электролиты в крови: Na+, К+ минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 ч до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 ч до полного выздоровления. При сверхвысокой гипергликемии рассчитывают скорректированный Na+:измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза – 5,5) / 5,5. 5Фосфор — только при состоянии недостаточного питания и у страдающих хроническим алкоголизмом. 6. Расчет осмолярности. Норма: 285–295 мосмоль/л. 7.Остаточный азот, мочевину, креатинин сыворотки, хлориды, бикарбонат, желательно лактат измеряют исходно, затем 1 раз в трое суток, при необходимости чаще. 8.Анализ газового состава и рН крови (можно венозной): 1–2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния. Расчет АР: (Na+) – (Cl– + HCO3–) (мэкв/л). Характерен декомпенсированный МА. Типы МА при ДКА: ацидоз с большой АР (46%), смешанный ацидоз с АР +

Инструментальные исследования 1.Почасовой контроль диуреза, лучше по катетеру; контроль центрального венозного давления, АД, пульса и температуры тела каждые 2 ч; мониторинг ЭКГ (проводимая не реже 1 раза в сутки); пульсоксиметрия. 2.Обследования, необходимые для обнаружения пусковых факторов ДКА: рентгенография легких, бактериологическое исследование крови, мочи или других биологических материалов при необходимости.

Лечение

Инсулин; варианты введения

Инфузомат - 0,1 ед/кг/час.

В/в капельно 5-10 ед/час (50 ед инсулина растворить в 500 мл 0,95% хлористого натрия, вводить со скоростью 50-100 мл/час).

В/м 0,1 ед/кг/час - в среднем 7 ед/час.

Уровень сахара должен снижаться на 10% в час (3-4 ммоль/л/час), однако чаще он снижается на 4-5 ммоль/л/час. Обычно требуется введение 50 ед инсулина в течение 5 часов, для достижения уровня гликемии 15 ммоль/л. Критерии для прекращения в/в инфузии инсулина:Нормализация рН 7,36-7,44.Отсутствие ацетона в сыворотке крови и в моче.Возможность принимать пищу.Восстановление запасов глюкозы в организме Коррекция гипокалиемии

Дефицит калия устраняется по следующей схеме: 1 гр. калия хлорида содержит 14,3 ммоль (мэкв) калия. При уровне калия менее 3 или более 6 ммоль/л необходим мониторинг ЭКГ.

Коррекция ацидоза Введение соды допускается только при рН менее 7,1 и НСОз менее 5 ммоль/л, водится 100-150 мл 4%-ной соды; при рН менее 6,9 - 200-250 мл 4%-ной соды.

Коррекция дефицита воды При клинических признаках шока - вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:3. В первые 12 часов должно быть перелито около 5 л растворов.

При достижении уровня гликемии в 13 ммоль/л в качестве инфузионной среды используется 5%-ная глюкоза, которая вводится со скоростью 100-120 мл/час с добавлением 1 ед инсулина на каждые 100 мл глюкозы и расчетной дозы калия.

Диурез

Необходимо удерживать диурез на уровне 1,5 мл/кг/час.

При снижении диуреза - фурасемид 0,5-1,0 мг/кг.

Терапия отека мозга

Маннитол 1 г/кг массы тела, возможно повторение дозы через 2-3 часа.

ИВЛ в режиме нормовентиляции либо гипервентиляции до снижения РаССО2 до уровня 26,5 мм рт. ст. (3,5 кРа).

Необходимо стремиться к отрицательному водному балансу.

Тиопентал натрия - болюс в/в, 3-4 мг/кг, затем в/в 1- 3 мг/кг/час.

Клонидин - с целью коррекции артериальной гипертензии.

Люмбальная пункция - противопоказана.