Вопрос 184

Отравление свинцом и его соединениями занимает первое место среди отравлений тяжёлыми металлами, особенно в крупных городах

• Острое отравление свинцом наблюдают редко. Есть строгие нормативные ограничения по содержанию свинца в красках и других продуктах

• Свинец кумулируется в организме, вызывая хроническое отравление

• Отравление органическими соединениями свинца (тетраэтилсвинец) наблюдают достаточно часто (особенно в случае токсикомании).

Этиопатогенез

• Свинец обычно попадает в организм при вдыхании свинецсодержащей пыли, копоти и паров, а также через рот (в основном у детей); оказывает психотропное (возбуждающее), нейротокси-ческое (дегенеративные изменения в мотонейронах), гематотоксичес-кое (угнетает синтез Нb) действие

• Тетразтилсвинец содержится в некоторых сортах бензина и чаще всего попадает в организм через лёгкие при вдыхании паров, может проникать и через кожу. В организме органические соединения свинца превращаются в неорганические, вызывая симптомы хронической интоксикации

• Свинец поражает все отделы головного мозга, особенно гипоталамические отделы и ретикулярную формацию ствола

• Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе тема. Развивается гипохромная анемия при нормальном содержании железа сыворотки. В результате нарушения синтеза тема усиливается выведение из организма порфиринов и Д-ами-нолевулиновой кислоты (патогномоничный признак свинцового отравления). Кроме того, свинец повышает гемолиз эритроцитов

• Свинец накапливается в костях и мобилизуется из костной ткани.

Клиническая картина

• Острое отравление — головная боль, слабость, головокружение, рвота, брадикардия, артериальная гипотёнзия, потливость, слюнотечение, зуд, парестезии, тремор конечностей. Симптомы часто развиваются через 6 ч — 2 сут после отравления

• При вдыхании паров более выражена неврологическая симптоматика: бессонница, головная боль, атаксия, судороги, галлюцинации, психомоторное возбуждение

• При пероральном приёме — диспептические расстройства: жажда, отрыжка, боль в животе, тошнота, рвота, диарея

• У детей в течение 1-5 дней — стойкая неукротимая рвота, атаксия, судороги, нарушения сознания.

• Хроническое отравление, лёгкая и умеренная степень интоксикации

• Возможно возникновение миалгий, артралгий, парестезии, тремора конечностей, повышенной утомляемости, раздражительности, расстройств памяти, бессонницы

• Дискомфорт в области живота, рвота, снижение массы тела, гипотрофия мышц

• Возможно развитие почечной недостаточности.

• Тяжёлая интоксикация (острая или хроническая)

• Алимен-тарный синдром — анорексия, привкус металла (при хронической интоксикации — ощущение волоса) во рту, запоры, кишечные колики, напряжение мышц брюшной стенки (иногда), на дёснах — свинцовая (сине-чёрная) кайма

• Нервно-мышечный синдром (чаще у взрослых): безболезненный периферический неврит и слабость мышц-разгибателей

• Церебральный синдром

• При хроническом отравлении — свинцовая энцефалопатия (чаще у детей) с эпилептиформными

припадками, коматозное состояние; долговременные остаточные явления, включающие неврологические дефекты (ней-роциркуляторная триада — артериальная гипотёнзия, брадикардия, гипотермия), психопатологические расстройства (упорные головные боли, бессонница, повышенная возбудимость, беспокойный сон с кошмарами), задержка умственного развития (у детей)

• При остром отравлении — галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение, маниакальный синдром,судороги.

Лабораторные исследования

• При бессимптомном течении и уровне эритроцитарного протопорфирина более 35 мкг%| (0,62 мкмоль/л) следует проверить содержание свинца в крови (забор крови производят в посуду, не содержащую свинца!)

• Степени тяжести отравления в зависимости от содержания свинца в крови

• I — менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л)

• II — 10-19 мкг% (0,48-0,92 мкмоль/л)

• Ш — 20-44 мкг% (0,97-2,12 мкмоль/л)

• IV — 45-69 мкг% (2,17-3,33 мкмоль/л)

• V — более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л)

• Высокий уровень сывороточного железа

• Анализ крови — снижение содержания Нb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и ба-зофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 10%о)

• Повышение содержания порфиринов и Д-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз)

• Изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях.

Специальные исследования

• Тест с этилендиаминтетраацета-том кальция (Са-ЭДТА) положителен при содержании свинца в крови 25-44 мкг% (1,21-2,12 мкмоль/л)

• Пунктат костного мозга — высокий процент сидеробластов

• Рентгенография

• Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить наличие частиц свинца в кишечнике

• Рентгенография трубчатых костей выявляет уплотнение хрящевой ткани метафизов (плотные поперечные полоски).

Дифференциальный диагноз

• Уровень эритроцитарного протопорфирина может быть повышен при ЖДА и, реже, при гемолитической анемии

• Алиментарный синдром следует дифференцировать с синдромом острого живота

• Нервно-мышечный синдром — с другими полиневропатиями

• Церебральный синдром — с синдромом рассеянного внимания, задержкой умственного развития, аутизмом, де-менцией, менингитом и заболеваниями, вызывающими эпилептифор-мные припадки.

Лечение:

Режим

• При острых и тяжёлых отравлениях — госпитализация в токсикологический центр, в других случаях — амбулаторное лечение

Лечение выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре.

Диета

• При появлении симптомов отравления следует избегать чрезмерного приёма жидкости

• Достаточное содержание кальция и железа в рационе

• Снижение содержание жиров в рационе (для уменьшения абсорбции и кумуляции свинца). Тактика ведения

• При острых отравлениях (см. также Отравление, общие положения)

• Промывание желудка через зонд (лучше 2% р-ром натрия гидрокарбоната) с последующим введением энтеро-сорбента (активированный уголь)

• Специфическая (антидот-ная) терапия

• Инфузионная терапия и форсированный диурез

• Симптоматическая терапия — сульфат магния, при возбуждении, судорогах — седуксен.

• При хронических отравлениях

• При отравлении Ш-V степени необходимо известить местный отдел здравоохранения (СЭС). Выявление источника интоксикации (обследование дома и/или рабочего места), обследование членов семьи (выявление больных с бессимптомным течением)

• При отравлении III-IV степени дезинтоксикационные препараты назначают внутрь; при отравлении V степени или III-IV степеней с развёрнутой клинической картиной — парентерально

• При отравлении IV-V степени следует оградить больного от всех возможных источников свинца и незамедлительно выявить причину отравления.

• Содержание свинца в крови определяют через 7-10 дней после лечения комплексонами, затем 1 р/мес до достижения значений, соответствующих I степени отравления.

Специфическая (антидотная) терапия

• Комплексоны для приёма внутрь — сукцимер по 10мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед. Если стабильная концентрация свинца в крови выше или равна 15 мкг%, курс лечения повторяют, но не ранее, чем через 2 нед.

• Комплексоны для парентерального введения применяют только после нормализации выделительной функции почек

• При V степени или клинических проявлениях интоксикации — димеркапрол 3-5 мг/кг глубоко в/м каждые 4 ч в течение 5-7 дней в сочетании с внутривенной инфузией тетацин-кальция 150 мг/кг/сут в течение 5 дней. При концентрации свинца в крови выше 45 мкг% (2,17 мкмоль/л) и бессимптомном течении отравления тетацин-кальций (50-75 мг/кг/сут) применяют ещё в течение 48-72 ч (без димеркапрола)

• При IV степени и без серьёзных клинических проявлений (например, энцефалопатии) — тетании-кальции 100 мг/кг/сут в течение 5 дней. Инъекции можно повторить через 5-7 дней.

• Пеницилламин внутрь длительно (3-6 мес). Меры предосторожности

• Димеркапрол противопоказан при тяжёлом поражении печени, стойком повышении АД; возможны преходящие тошнота, рвота, повышение температуры тела, головная боль, повышение АД, гемолитические кризы при недостаточности Г6ФД; образует токсичные комплексы с препаратами железа

• Побочные эффекты сукцимера — нарушения функций ЖКТ и печени, сыпь, носовые кровотечения, миалгия

• Побочные эффекты пеницилламина -желудочно-кишечные расстройства, почечная недостаточность, гра-нулоцитопения, нарушение функций печени

• Одновременно с пероральными комплексонами не следует назначать витамины

• При хронических отравлениях противопоказаны препараты брома, морфин, хлоралгидрат.