Вопросы для подготовки к экзамену

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

1.Пневмонии классификация, этиология, патогенез, клиника, особенности клинического течения в зависимости от вида возбудителя. Принципы лечения внебольничной и госпитальной пневмонии. Острая дыхательная недостаточность, неотложная терапия. ВТЭ.

ПНЕВМОНИЯ (Пн) — острое инфекционное поражение нижних отде­лов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически, доминирую­щее в картине болезни и не связанное с другими известными причинами.

Классификация.

Этиология: 1) бактериальные (с указанием возбудителя); 2) вирус­ные (с указанием возбудителя); 3) орнитозные; 4) риккетсиозные; 5) микоплазменные; 6) грибковые (с указанием вида); 7) смешанные; 8) аллергиче­ские, инфекционно-аллергические; 9) неустановленной этиологии. Патогенез: 1) первичные; 2) вторичные.

Клинико-морфологическая характеристика: 1) паренхиматозные — кру­позные, очаговые; 2) интерстициальные.

Локализация и протяженность: 1) односторонние; 2) двусторонние

Тяжесть: 1) крайне тяжелые; 2) тяжелые; 3) средней тяжести; 4) лег­кие и абортивные.

Течение: 1) острые; 2) затяжные.- до 4 нед не происходит полного разрешения.

Также выделяют:

Внебольничную и внутрибольничную, Пневмонию при иммунодефицитных состояниях, Аспирационную пневмонию.

К внутрибольничным (нозокомиальным) относят те Пн, которые раз­вились в течение 48—72 ч и более после поступления больного в стационар по поводу другого заболевания.

Этиология.

При внебольничных Пн в 80-90 % случаев возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis.

Для внутрибольничных (нозокомиальных) Пн большое раз­нообразие, включающее грамотрицательную флору (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацинетобактер), золотистый стафи­лококк и анаэробы.

У больных с иммунодефицитом часто пневмоцисты,, вирусы, в том числе цитомегаловирусы, грибы, Nocardia spp., микобактерии.

Патогенез. Чаще микрофлора попадает ингаляционно и аспирационно. Бронхогенный основной при пер­вичных Пн. Гематогенным преимущественно при при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а также при тромботическом генезе Пн. Лимфогенное распространение инфекции с возникновением Пн наблюда­ется лишь при ранениях в грудную клетку.

Вначале адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему значительно способствуют предшествующая дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного кли­ренса. Далее ко­лонизация в эпителиальных клетках, инвазия и внутриклеточная персистенция микро­организмов, выработка токсинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений за­болевания.

Важную роль в развитии Пн играют факторы риска. К ним относят возраст (пожилые люди и дети); курение; хронические заболевания легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта; иммунодефицитные состоя­ния;; охлаждение;

Клиническая картина.

• Интоксикационный (общая слабость, разбитость, головные и мы­шечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита).

• Синдром общих воспалительных изменений (чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, а₂-глобулинов, появление С-реактивного белка).

• Синдром воспалительных изменений легочной ткани (появление кашля и мокроты, укорочение перкуторного звука), усиление голосового дрожания и бронхофонии, изменение частоты и характера дыхания, появ­ление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения.

• Синдром вовлечения других органов и систем — сердечно-сосуди­стой системы, пищеварительного тракта, почек, нервной системы.

В клинической картине атипичных Пн превалируют проявления общей ин­токсикации. Для аспирационных - развитие гнойно-де­структивных процессов в легких.

Основные жалобы: кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, наруше­ние общего самочувствия, повышение температуры тела.

Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной Пн, в тече­ние всего заболевания при интерстициальной Пн) или с выделением мок­роты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).

«Ржавая» для крупозной Пн, кровянистая тягучая— для Пн, вызванных палочкой Фридлендера. Кровохарканье — одна из характерных особенностей пневмоний при микозах.

Диагностика:

Объективно: отставание при дыхании пораженной стороны грудной клетки;

укорочение перкуторного звука в области проекции поражения , усиление голосового дрожания и бронхофонии в той же зоне; изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное и т.п.); появление патологических дыхательных шумов (влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и крепитация).

Очень скудны перкуторные и аускультативные данные при интерстициальных Пн любой этиологии.

Плеврит (шум трения плевры или перкуторная тупость без дыха­тельных шумов), абсцесс легкого (тупость и резкое ослабление дыхания в 1-й фазе; притуплённый тимпанит, амфорическое дыхание, влажные сред-непузырчатые хрипы во 2-й фазе).

Рентгенологическое ис­следование органов грудной клетки. Крупнокадровая флюорография и рентге­нография в двух проекциях, производимая в динамике, помогают (с учетом клинической картины) поставить диагноз Пн.

Бронхография - полости распада в легочной ткани, а также бронхоэктазы, вокруг которых при обострении возможны инфильтратив-ные изменения (так называемая перифокальная Пн).

Бактериологическое исследование мокроты (или бронхиальных смывов) до назначения антибиотиков

Анализ крови: острофазовые показатели крови и их динамике (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ, повышенное содержание аз-глобулинов, фибриногена, появление СРБ, повышение уровня сиаловых кислот).

Лечение.

I. Лечебный режим и рациональное питание. со­блюдение постельного режима, обильное питье, богатое витаминами и белками питание.

И. Лекарственная терапия

• Этиотропная терапия. При грамположительной микрофлоре предпочти­тельнее назначать полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, при грамотрицательной — фторхинолоны, аминогликозиды.

Бензилпенициллин

—

2 млн ЕД 4—6 раз

Имипенем	—	0,5 г 3 раза
Левофлоксацин	0,5 г 1 раз	0,5 г 1 раз

Моксифлоксацин

0,4 г 1 раз

0,4 г 1 раз

Эффективность антибиотиков оценивают по прошествии 2—3 дней.

Лечение внебольничной пневмонии.

При проведении антибактериальной терапии в амбулаторных условиях выделяют две группы пациентов: 1-я группа — возраст менее 60 лет, сопут­ствующие заболевания отсутствуют; 2-я группа — возраст более 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания. Как правило, длительность антибактериальной терапии составляет 7—10 дней.

Антибактериальная терапия пациентов 1-й группы. Препаратами выбора являются амоксициллин по 0,5—1 г 3 раза в сутки внутрь или амоксицил-лин/клавуланат по 0,625 г 3 раза в сутки.

Антибактериальная терапия пациентов 2-й группы. Препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раза в сутки или по 1 г ^ раза в сутки внутрь, цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки внутрь. Альтер-ативными препаратами являются левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки нутрь, или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь, или цефтриак­сон внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки

Лечение внутриболышчной пневмонии.

амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки, или цефтри­аксон внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки,

Антибактериальная терапия внутрибольничной Пн, возникшей у пациен-_т0в с сопутствующими факторами риска. имипенем внутривенно по 0,5 г 3—4 раза в сутки, или цефтазидим внут-оивенно по 1—2 г 2—3 раза в сутки или цефепим по 1—2 г 2 раза в сутки, или меропенем внутривенно по 0,5 г 3—4 раза в сутки

Патогенетическая терапия. При тяжелых и затяжных Пн используют препараты иммуномодулирующего действия (интерферон, левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тималин).

Для восстановления неспецифической резистентности организма на­значают витамины А, С, Е, группы В, используют биогенные стимуляторы и адаптогенные средства (алоэ, настойки женьшеня и лимонника, жидкий экстракт элеутерококка).

Бронхолитические средства и средства, разжижающие бронхиальный секрет (внутрь N-ацетилцистеин, амбраксол, бромгексин, горячее щелочное питье).Брон-холитические препараты предпочтительно вводить ингаляционно: адрено-миметические средства — фенотерол (беротек), сальбутамол; антихолинергические средства — ипратропия бромид (атровент), внутрь — пролонгиро­ванные теофиллины (теопек, теотард).

При затяжном течении Пн иногда решающую роль играет восстановле­ние бронхиального дренажа с помощью бронхоскопической санации.

При непродуктивном - (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид, стоптуссин, синекод и пр.); при затрудненном отхо-ждении мокроты — отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень ал­тея и пр.) и муколитические препараты (мукалтин, лазолван, флуимуцил).

Наличие одышки и цианоза показание к кисло­родной терапии. При выраженной интоксикации и деструкции легочного инфильтрата проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное вве­дение реополиглюкина, гемодеза и других растворов).

Физиотерапевтическое воздействие. отвлекающие процедуры: банки, горчичники, горчичные обер­тывания, которые при невысокой температуре тела показаны с первых дней болезни, массаж грудной клетки и ЛФК.

Период диспансеризации больных, перенесших Пн без осложнений, может составлять 6 мес, для всех остальных больных Пн — не менее года.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) при острой пневмонии обусловлена шунтированием крови в легких, что ведет к нарушению соответствия вентиляции и перфузии крови через воспаленные участки легких, когда кровь, проходя   через эти участки, не обогащается кислородом из-за отсутствия в нихгазообмена. Это ведет к гипоксемии. Подобная же картина наступает при альвеолярном отеке легких, когда альвеолы выключаются из газообмена в связи с заполнением их жидкостью. Бронхоопазм или закупорка бронхов слизью также ухудшают вентиляцию в альвеолах. Лечение ОДН основывается на устранении в первую очередь причины, вызвавшей нарушение вентиляции или перфузии крови в легких. При бронхо-спазме назначают бронхолитические препараты (атропин, беротек, беродуал),   при закупорке бронхов слизью улучшают дренаж, назначают отхаркивающие и муколитические средства или проводят бронхологи-ческую санацию. При гиперкоагуляции крови, нарушении капиллярного кровотока и развитии   микротромбозов и ДВС-синдрома внутривенно  вводят гепарин. Постоянную оксигенотерапию   осуществляют 40 % смесью кислорода с воздухом и с помощью носовых катетеров или специальной маски. Необходим систематический контроль   за содержанием в крови кислорода, углекислоты и кислотно-основного состояния (КОС) и газов крови (рО2 60 мм рт. ст.; рСО2 60 мм рт. ст.), необходимо проводить больному искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), которую осуществляют так же под контролем содержания газов крови и КОС.