7.1 Карциноидный синдром

Карциноиды составляют 1-3 % всех новообразований дыхательных путей. Как и для другой патологии, относящейся к опухолям APUD-системы, для карциноидов характерна продукция биологически активных веществ, таких как АКТГ, 5-окситриптамин (серотонин), меланоцитостимулирующий гормон, инсулин, глюкагон, катехоламины, кинины.

Впервые подтвержденный биохимически карциноидный синдром, вызванный типичной “аденомой” бронха описал R.E.Schneckloth et al.(1959). Уровень серотонина в опухоли достигал 100 мкг. Ранее T.W.Mattingly наблюдал карциноидный синдром, но не проводил биохимических исследований. Уже к 1962 г. описаны 18 наблюдений поражения дыхательных путей с клиникой карциноидного синдрома, однако в 12 из них нельзя было исключить другие опухоли в кишечнике (в 14 отмечено метастазирование в печень, а определение серотонина и его метаболитов проводились только в четырех).

Пристальное внимание к гормональной активности карциноидов дыхательных путей привлекли F. Feyrter (1959), E.D.Williams (1960), M.Deparis et al.(1962). Доказана морфологическая идентичность очагов поражения в бронхах и желудочно-кишечном тракте, а также отсутствие достоверной связи между гистологической структурой опухоли и продукцией гормонов.

До 1995 г. описаны 72 карциноида бронхов с эндокринным синдромом. В 124 из них отмечен синдром Кушинга. Вообще карциноиды дыхательных путей - наиболее частая причина эктопической продукции АКТГ и синдрома Кушинга [H.I.Pass et al.,1990, A. Oliaro et al.,1995].

Markel S.F. et al.(1964) на 3000 случаев бронхогенного рака выявили 53 карциноида и только в 1 наблюдении отмечали карциноидный синдром. Verley J.M. et al. (1978) провели анализ 155 наблюдений трахео-бронхиальных новообразований, в том числе 115 карциноидов. При этом у 3 больных отмечены клинические признаки карциноидного синдрома. Атипичные карциноиды выявлены в 15 (13%) наблюдениях. Таким образом, при карциноидах трахеи и бронхов гормональный синдром встерчается не чаще, чем в 2-3% случаев.

A. Oliaro et al.(1995) в литературе за 1954-1994 г. обнаружили на 124 случая карциноидов дыхательных путей в 5 отмечен карциноидный синдром с типичными кожными приливами, поносом. летучими болями в животе. Характер эндокринных проявлений нельзя связать с гистологическими и биологическими особенностями роста опухоли.

Долгое время карциноиды расматривали как аденоидные опухоли низкой злокачественности. Только в 1972 г. Arrigoni et al. описали более агрессивный биологический тип - атипический карциноид. А в 1985 г. R.R.Paladugu et al. на основе общего нейроэндокринного происхождения выдвинули гипотезу связи карциноидов и овсяноклеточного рака.

Описаны также варианты гистологического строения карциноидов: муцинопродуцирующий карциноид, онкоцитарный карциноид, меланоцитарный карциноид.

За последние годы в связи с развитием иммуногистохимических методов исследования, расширения спектра морфологических онкомаркеров и совршенствования методов электронной микроскопии, количество сообщений о карциноидах ЛОР-органов стало быстро нарастать. К 1989 г. на 8469 случаев рака гортани описано 56 карциноидов [Wenig B.M. с соавт., 1989].

Интерес в нашей стране к этой опухоли возрос в конце 60-х годов в связи с популярными исследованиями в области биогенных аминов и вазоактивных полипептидов. Нередко печальный исход, связанный с поздней диагностикой и неправильной тактикой лечения типичного карциноида трахеи, пытались объяснить коварным “карциноидным синдромом”. Из 26 описанных на русском языке карциноидов трахеи, убедительных доказательств гетеротопической гормональной активности не привел никто. Тем более, исследований уровня серотонина, кининов в крови или даже 5-оксииндолуксусной кислоты (продукт метаболизма серотонина) в моче они не производили. Не представлено также иммуногистохимических доказательств присутствия соответствующих морфологических онкомаркеров.

Карциноидный синдром возникает, в основном, при поражении тощей и подвздошной кишок с множественными метастазами. Характерны “приливы” (флаш-реакции кожи, сходные с климактерическими), которые наблюдаются в 75-95% случаев синдрома, кишечная колика, понос (65-80 %), бронхоспазм (40-50 %), карциноидное поражение миокарда (40-50%). Уровень 5-индолуксусной кислоты в моче составиляет в среднем 294 ммоль/л (норма < 40 ммоль/л), серотонина в периферической крови - 918 мг/л (в норме < 300 мг/л).

В типичных случаях карциноидный синдром возникает при выключении энзиматических систем в печени и легком. При поражении трахеи и легкого оттекающая кровь, богатая вазоактивными аминами и полипептидами, может попадать в кровоток, минуя регулирующие органы. Тяжелые кризы описаны при манипуляциях на опухоли [Oates et al.,1986; Marsh H.M. et al.,1987; Hughes E.W., Hodkinson B.P.,1989].

С клинической и анестезиологической точек зрения следует помнить о возможности приступа карциноидного синдрома в связи с травмированием опухоли до 1,7 см в диметре.

R. Karmy-Jones и E. Vallieres описали бссимптомную опухоль бронха у больной 46 лет. Сразу после эндоскопической биопсии возник отек легких, коллапс. Восстановить кровообращение удалось только после вынужденной искусственной вентиляции легкоих и терапии октреатидом. Гистологически подтвержден карциноид с большим количеством секреторных гранул. Концентрация серотонина в опухоли достигала 283 нмол/г. Во время приступа уровень 5-оксииндолуксусной кислоты составил 81 Мед/дл. При тщательном распросе удалось выяснить, что после приема красного вина в прошлом у больной возникали приливы и дрожь, резкая слабость, сердцебиения. Во время торакотомии до удаления доли легкого перевязана нижняя легочная вена. После успешной операции приливов и сердцебиений в связи с приемом алкоголя не отмечалось.

Таким образом, во время операции по поводу карциноидов нижних дыхательных путей следует избегать излишней гидратации и использовать блокаторы гистамина и серотонина для уменьшения выделения вазоактивных агентов в кровоток. Для профилактики карциноидного синдрома обычно используют октреатид и симетидин, блокирующие выделение целого ряда медиаторов.

Карциноидное поражение сердца состоит из бляшкообразного или диффузного поражения правого сердца (стенки и клапаны). Характерна и мономорфная гистологическая картина. Бляшки располагаются на нормальном эндокарде и покрыты одним слоем эндотелия. Микроскопически определяется строма, богатая кислыми мукополисахаридами, ретикулярными волокнами и коллагеном, но отсутствует эластический компонент. Миофибробласты встречаются редко и слабо пролиферируют [Lundin L. et al.,1991, Mure A. et al.,1996].

Патогенез карциноидных бляшек эндокарда не известен. Гипотезы: 1) метастазы в печени выделяют активные вещества (серотонин и др.), напрямую воздействующие на структуры сердца; 2) трансформирующий фактор роста влияет на рост и дифференцировку фибробластов, выделяющих внеклеточные компоненты матрикса, на выраженную фибропролиферативную активность (механизм активации не изучен); 3) симпатическая избыточная стимуляция адренэргическими продуктами, выделяемыми опухолью (инотропное и хронотропное влияние на сердце), может быть вызвано медиаторами, стимулирующими активность циклазы.

Различные нейроэндокринные опухоли, включая карциноиды, обладают также некоторыми высокоспецифичными рецепторами, в том числе соматостатина. Это используется для выявления опухоли с помощью аналога соматостатина, меченного индием - ¹¹In-пентреотида. После внутривеннго введения препарат аккумулируется в гипофизе, щитовидной железе, селезенке, печени, молочной железе, почке и мочевом пузыре. Рецепторы соматостатина возникают также в гранулемах, аутоиммунных заболеваниях, злокачественных лимфомах с активацией лейкоцитов.