12.2 Саркоидоз

Саркоидоз (син. : болезнь Бенье-Бека- Шаумана, доброкачественный гранулематоз, хронический эпителиоидноклеточный ретикулоэндотелиоз и др.) - системное заболевание из группы гранулематозов, характеризующееся развитием эпителиоидноклеточных гранулем, дистрофией, деструкцией и склерозом органов и тканей. Характерная локализация очагов поражения - лимфатические узлы,кожа, органы дыхания, кости.

Заболевание впервые описано Д. Гетчинсоном в 1869 г., термин предложен Ц.Беком. J.N. Schaumann подробно изучил патогенез и клинику саркоидоза. Многие исследователи связывают его с генетической предрасположенностью в сочетании с реакцией на различные бытовые и производственные факторы окружающей Среды. Предполагаемый вирус не идентифицирован.

Поражение дыхательных путей часто протекает бессимптомно и выявляется случайно рентгенологически. Однако иногда саркоидоз начинается остро, проявляется лихорадкой и артралгией, одышкой и легочной недостаточностью.

Дыхательные пути поражаются в 1-6% случаев саркоидоза и проявляются кашлем, одышкой и дисфагией. Саркоидоз бронхов впервые описали Benedict E.B. et al. в 1941 г. Нередко возникают выраженные стенозы и деформации бронхиального дерева (Westcott J.L. et al., 1973; Olsson T. et al., 1979). Гортань вовлекается в 1-3% наблюдений (Vico J.J. et al., 1965).

Авилова О.М. и Демин Н.И. выполнили циркулярную резекцию трахеи при стенозе, вызванном изолированным саркоидозом. У больного 13 лет обнаружили бугристую кровоточащую бляшку желтого цвета на левой стенке на границе верхних третей, протяженностью 5 полуколец. В операционном препарате обнаружили эпителиоидноклеточные гранулемы, окруженные тонким фиброзным валом, и гигантские многоядерные клетки среди очагов некроза. Мальчик заболел остро среди сна. Сразу возникло подозрение на инородное тело. С этим диагнозом и оперирован.

При расположении гранулем в области бифуркации удается провести эффективное консервативное лечение с бужированием области стеноза (Brandstetter R.D. et al.,1986).

12.3 Неспецифическое воспаление

12.3.1 Воспалительная псевдоопухоль (полипы, миофибробластома)

Воспалительная псевдоопухоль отличается морфологическим полиморфизмом и является результатом неспецифического хронического воспаления. Нередко они являются осложнением интубации трахеи и формируются в течение нескольких недель после продолжительных операций под эндотрахеальным наркозом. Плотное опухолевидное образование на фоне гиперемированной слизистой оболочки чаще располагается на расстоянии 4 см от голосовых складок [Ishii Y. с соавт.,1993].

К воспалительным псевдоопухолям трахеи относятся и фиброзные полипы, которые формируются в результате организации и эпителизации неспецифических воспалительных гранулем [Caldarola et al.1964, Freant et al.1971]. Их нередко смешивают не только с плоскоклеточными папилломами, но также с гемангиомами, фибромами. Фиброзные полипы верхних дыхательных путей встречаются в возрасте 30-60 лет у 1% населения. В 1/3 случаев полипы сочетаются с бронхиальной астмой.

Полипоз- хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки трахеи (отечная дегенерация), проявляющееся экзофитными разрастаниями. Граница между понятиями “множественные полипы” и “полипоз” условны. Многие рекомендуют пользоваться термином “полипоз”, если количество полипов превышает 12. В патогенезе заболевания имеет значение нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, активирующей тромбоцитарный фактор, гистамин, нейромедиаторы, цитокины и факторы роста.

В диффернциально-диагностическом отношении важно помнить о синдроме Фернана-Видаля (триада): непереносимость аспирина, полипоз верхних дыхательных путей и астма. В некоторых случаях - это проявление муковисцидоза или дискинезии ворсинок дыхательных путей (в сочетании с хроническим бронхитом и инфекцией).

Локализованные стенозы трахеи могут вызвать и специфические воспалительные поражения. Изолированное поражение трахеи туберкулезом встречается исключительно редко и проявляется в виде псевдоопухолевой или язвенно-некротической формы стеноза дыхательной трубки (см. раздел ?...). Возраст больных обычно молодой. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Вначале возникает гиперемия или очаговое утолщение слизистой оболочки с последующим формированием конусовидных инфильтратов. При изъязвлении они становятся зубчатыми , бахромчатыми. Отек соседних тканей ограничен. При наличии язв и перихондрита могут беспокоить боли, особенно при глотании. Циркулярные или перепончатые стенозы известны как казуистика [Guerrier, 1977].

Воспалительные миофибробластные опухолипредставляют весьма многообразную группу необычных псевдоопухолевых локальных процессов, охватывающих широкий спектр гистологических особенностей: от плазмаклеточной инфильтрации до преимущественно миофибробластных узловых образований. Эти своеобразные очаги поражения обнаруживаются не только в верхних и нижних дыхательных путях, но и во многих других органах, включая слюнные железы, моче-половую систему, желудочо-кишечный тракт, печень, поджелудочную железу, эндокринные органы и центральную нервную систему [Wenig B.M. et al.,1995].

Широкое разнообразие проявлений объясняет большое количество синонимов в обширной литературе по этому вопросу: воспалительная псевдоопухоль, плазмоцитарная гранулема, псевдосаркоматозная опухоль, миофибробластома [Pettinato G. et al.,1990; Aijaz F. et al.,1994].

Предполагают, что этиология воспалительных миофибробластных нвообразований связана с фоновой инфекцией или травмой. Потенциально травмирующим моментами могут оказаться перенапряжение голоса, резкий кашель и даже регургитация при заболеваниях желудка [Spencer H.,1984; Wenig B.M. et al.,1995].

Некоторые современные авторы связывают опухоль с воздействием вируса Эпштейна-Барр (гибридизация in situ). Нередко выявляется множественность поражения дыхательных путей и ЛОР-органов [Arber D.A. et al.,1994]

Воспалительные псевдоопухоли дыхательных путей известны давно. Однако в случаях явного преобладания в гистологической картине миофибробластов за последние годы наметилась тенденция выделять в виде отдельной нозологической формы “воспалительные миобластные опухоли”. Термин указывает на пролиферативный рост объемного образования. Плазмоклеточные гранулемы представляют противоположное направление фенотипического спектра гистиоцитарно-плазмаклеточного комплекса. Иногда трудно провести границу между доброкачественными пролифератами из миофибробластов и “миофибробластомой” [Spencer H.,1984; Wenig B.M. et al.,1995].

Миофибробласты - составная часть грануляционной ткани, формирующейся при заживлении ран. Эти элементы представляют собой преобразованные фибробласты и играют важную роль в рубцовом стягивании краев дефекта ткани. Хотя клетки внешне напоминают обычные фибробласты, миофибробласты дают прямую реакцию на антигены актина и содержат избыточное количество выстроеных параллельно микрофиламентов в цитоплазме, иногда в сочетании с множественными плотными тельцами, определяемыми при электронной микроскопии.

Средний возраст больных - 59 лет. Половых различий в заболеваемости не отмечено. Нельзя связать опухоль и с избыточным курением. Продолжительность анамнеза - до 4 мес. Нередко в анамнезе отмечается травма или воспалительные процессы в системе дыхания.

Воспалительная миофибробластная опухоль обычно проявляется в виде полипов различной плотности с гладкой поверхностью, до 3 см в диаметре, полностью располагается в подслизистом слое, не выходя за пределы слизистой оболочки. Признаки инвазивного роста отсутствуют. При некоторых локализациях описаны системные проявления опухоли (необъяснимое повышение температуры, анемия, поликлональная гипергаммаглобулинемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ).

Гистологическая структура. Клеточный инфильтрат состоит из элементов веретенобразной или звездчатой формы в фибромиксоидной строме с элементами воспаления. Ядра с плотным хроматином, иногда проявляются эозинофильное ядрышко. Обильная цитоплазма содержит эозинофильные и базофильные фибриллы. Длинные отростки цитоплазмы формируют двухполюсные или многополюсные структуры.

Местами наблюдается небольшой полиморфизм с небольшим количеством митозов. Повышения ядерно-цитоплазматического индекса, атипических митозов или участков некроза не определяется. Число митозов не превышает 1-2 на 10 полей большого увеличения. Встречается гиперплазия покрывающего патологический очаг эпителия, а в некоторых случаях воспалительные процессы или изъязвление. Окраска на муцикармин и ШИК-реакция отрицательны. Строма окрашивается альцианом синим. Миофибробласты дают положительную реакцию на виментин и на актин. Цитокератин, белок S-100, десмин, миоглобин и CD34 не выявляются.

Ультраструктура. Веретенообразные клетки имеют неровный контур, цитоплазматические выпячивания и овальные ядра с глубокими зазубринами. Органеллы цитоплазмы включают хорошо развитый грубый эндоплазматический ретикулум, комплекс Гольджи и пучки микрофиламентов, которые выстроены параллельными рядами вдоль длинной оси клетки. Между этими элементами встречаются плотные тельца. Отмечается фрагментация базальной мембраны и пиноцитарные везикулы. Признаков происхождения клеток из эпителия, как правило, выявить не удается.

Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с веретеноклеточным подтипом плоскоклеточного рака, который имеет внешне сходные гистологические признаки. Опухоль может проявляться сниженной клеточностью с низкой митотичесткой активностью в сочетании с фибромиксоидной стромой. При этом нужно учитывать выраженный полиморфизм клеточных элементов рака и атипические митозы в сочетании с дисплазией эпителия, особенно carcinoma in situ, а тем более инвазивный рост. Следует учитывать, что веретенобразные клетки могут возникать из эпителия [Zarbo R.J. et al.,1986]. Положительные реакции на цитокератин не исключаются и при миобластной опухоли. С другой стороны миогенные маркеры могут проявляться и при плоскоклеточом раке.

При затруднениях в диагностике новообразований трахеи мезенхимального происхождения (фибросаркома, гистиоцитома, миобластомы) следует учитывать, что опухоль из миофибробластов располагается всегда на поверхности, в подслизистом слое. Кроме того, она не содержит гликогена и параллельных линейных включений в цитоплазме при окраске по Массону; отсутствует десмин. Особое внимание следует уделять клиническим особенностям заболевания, локализации опухоли и возрасту больных.

Большинство авторов подчеркивают, что морфологическая картина опухоли не всегда помогает оценить прогноз заболевания. Доброкачественное по своей природе может приводить к летальным исходам в случае обструкции дыхательных путей и диагностических ошибок [Rodgers J.L. et al.,1980].

С другой стороны, эти мезенхимальные очаги пролиферации составляют гетерогенную группу с довольно широким спектром злокачественного потенциала, который трудно оценить гистологически [Hakimi M. et al.,1975; Sanstrom R.E. et al.,1978].

N.Tan-Liu et al. (1989) описали 7 наблюдений экспансивного роста очагов поражения трахеи и бронхов фиброзной природы. При эндоскопическом исследовании и гистологически у всех больных установлен предварительный диагноз “воспалительная псевдоопухоль”. Однако при исследовании удаленного на операции препарата обнаружили признаки инвазивного локального роста. Во всех случаях при микроскопическом исследовании отмечена пролиферация веретеннообразных клеток без признаков воспаления. Высокая клеточность и глубина инвазии указывали на онкологическую природу поражения. У 4 больных пришлось изменить диагноз на “инвазивная фиброзная опухоль”, вплоть до фибросаркомы и злокачественной гистиоцитомы.

Представлено характерное наблюдение инвазивной фиброзной опухоли нижней трети трахеи у ребенка 8 лет. После экономной резекции нижней трети трахеи потребовалась повторная широкая резекция с реконструкцией бифуркации. При тщательном наблюдении в течение многих лет признаков заболевания не выявили.

Воспалительная миофибробластная опухоль дыхательных путей у детей может протекать более агрессивно. Поэтому излеченные больные нуждаются в тщательном мониторинге после операции [Pettinato G. et al.,1990; Coffin C.M. et al.,1994].

Лечение больных с небольшими миофибробластными новообразованиями обычно состоят в локальном удалении очага поражения во время трахеоскопии. Дефект стенки, как правило, хорошо заживает. Описаны случаи существования остаточной опухоли в гортани после нерадикальной операции в течение нескольких лет [Wenig B.M. et al.,1995].

При появлении рецидива миофибробластной опухоли попытка лучевой терапии в дозе 50 Гр оказывается малоэффективной. В таких случаях показана циркулярная резекция трахеи.

Таким образом, злокачественный потенциал фиброзной инвазивной опухоли с одинаковой легкостью можно недооценить и переоценить Особенно важно провести дифференциальную диагностику с фибросаркомой и злокачественной фиброзной гистиоцитомой. В меньшей степени она напоминает лейомиосаркому и злокачественную шванному.

В некоторых случаях небольшого кусочка опухоли, полученного через бронхофиброскоп может оказаться недостаточно для достоверной диагностики. При повторной биопсии во время трахеоскопии жестким аппаратом можно получить больше данных для выбора оптимального метода лечения. Во время операции следует шире использовать возможности для срочного гистологического исследования, уточнения характера взаимодействия патологического очага и окружающих структур.

Определенные трудности могут возникнуть в ситуации, в которой после эндоскопической резекции имеются признаки остаточной опухоли. Больные могут наблюдаться годами без отрицательной динамики. Ткм не менее, всегда следует учитывать возможность злокачественной трансформации очагов гистиоцитарной инфильтрации. При малейшем сомнении в доброкачественности процесса (большие размеры очага, инфильтративный рост), к этой патологии следует относиться как к опухоли низкой злокачественности.