10.5 Ангиофолликулярная лимфома

Это необычное образование имеет ряд синонимов, которые преобладают в зарубежной литературе (болезнь Кастлемана, гигантская гиперплазия лимфатического узла, псевдоопухоль Кастлемана, ангиоматоидная лимфоидная гамартома, лимфогамартома и др.).

Более 18 синонимов отражают различные взгляды на гистогенез заболевания, которое B.Castleman в 1953 г. выделил в особую нозологическую группу при анализе наблюдений дистопированных тимом. В отечественной литературе первое сообщение сделали И.А.Яковлева и соавт.(1973).

Наиболее часто поражаются лимфатические узлы средостения и корня легкого. За рубежом известно о 335 наблюдениях, в отечественной литературе - более 60 (Е.Н. Малыгин, 1978; Voinneson et al., 1979). 70% образований располагаются в пределах грудной полости, реже - на шее, в надключичной области, забрюшинном пространстве, в брыжейке тонкой кишки. Описаны множественные поражения (D.F. Higvegi et al., 1982).

Поражение трахеи встречается в молодом возрасте и описано только как казуистика. Как правило опухоль прилежит к стенке трахеи и сдавливает дыхательные пути снаружи. При ангиографии ангиофолликулярную лимфому иногда принимают за злокачественный процесс.

Ito H. et al. (1995) описали лимфому Кастлемана у больной 24 лет. Опухоль располагалась в средостении, прилегала к перикарду и резко сдавливала бифуркационный сегмент трахеи. Эндоскопичски на слизистой оболочке в зоне стеноза определялись телеангиоэктазии. При торакотомии отмечена выраженна гиперваскуляризация в области опухоли, которую удалить не представлялось возможным. После проведения курса лучевой терапии в дозе 24 Гр лимфому удалось успешно удалить.

Заболевание проявляется изолированным увеличением отдельных лимфатических узлов. Очаги лимфомы могут быть расположены в средостении, забрюшинно, в области шеи и в паренхиме легкогою. Ранее описаны 46 наблюдений мультифокального поражения лимфатических узлов. Описаны и диффузные формы этого заболевания. В связи с этим наиболее оправдано использование термина “болезнь Кастлемана” [J. Ishida et al., 1981; Marolda A. et al.1992; Feldman D.R. et al.1996].

Этиология заболевания неизвестна. Б. Кастлеман считал увеличение лимфатических узлов реакцией на хроническое воспаление. Многие рассматривают процесс как лимфоидную гамартому. Предполагалась неопластическая природа поражения, однако при проточной флоуметрии распределение ДНК и иммунологические характеристики указывают на неопухолевый характер клеток узла. Тем не менее, описаны рецидивы после хирургического лечения (И.Ф. Корчмару и соавт., 1982; G. Olscamp et al., 1980). В результате давления на соседние структуры возможна деструкция позвонков (S.H. Stokes et al., 1989). Спонтанного излечения никто не наблюдал.

Ангиофолликулярная лимфома легкого встречается в любом возрасте. 2/3 наблюдений - у больных моложе 40 лет. В 90% случаев заболевание протекает бессимптомно. Спорным и недостаточно изученным признаком является гуморальная активность: рефрактерная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, нефроз, повышение СОЭ, иммунологические нарушения, спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, гипергаммаглобулинемия (A. Hansen et al., 1978). После удаления лимфомы симптомы исчезают. Разработана цитологическая диагностика заболевания до операции с помощью трансторакальной пункции.

Опухоль представляется в виде солитарного округлого или овоидного образования от мягко-эластической до плотной консистенции желтой или коричневой окраски. Чаще локализуется в корне легкого и средостении, имеет капсулу, в толще которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Иногда узел состоит из 2-3 слившихся лимфатических узлов. Размеры - 1,5-16 см. Рост медленный, многолетний. На разрезе узел имеет блестящую поверхность, дольчатый или зернистый рисунок. Встречаются известковые включения.

Гистологическая характеристика. Опухоль представлена лимфоидной тканью со значительным количеством фолликулов, в среднем 400 мкм в диаметре. Границы между корковым и мозговым слоями нет. Синусоидный рисунок стерт. Определяется множество мелких сосудистых каналов, пронизывающих лимфоидную ткань. Сосуды выстланы бледными эндотелиальными клетками с гиалинозом. При резко выраженной гиалинизации фолликулов с концентрической гиалинизацией утолщенных стенок капилляров образуется характерный рисунок, который можно ошибочно принять за тельца Гассаля, характерные для структур вилочковой железы.

Выделяют два типа фолликулов: обычный рисунок с наличием или отсутствием зародышевых центров; периферические цепи малых лимфоцитов и центральной зоны, которая отличается от зародышевого центра концентрическим спиралевидным расположением клеточных элементов (иногда в одном фолликуле можно выделить 2-3 центральных зоны).

A.R.Keller и соавт.(1972) выделили два гистологического подтипа ангиофолликулярных лимфом. Гиалино-вскулярный подтип характеризуется выраженной сосудистой пролиферацией в промежутках между фолликулами. Встречается в 90% наблюдений и обычно локализуется на шее. Плазмоклеточный подтип (10%) характеризуется диффузной пролиферацией плазмоцитов межфолликулярных зон, гиалинизацией сосудистых образований в фолликулах. G. Frizzera и соавт. (1980) отмечают, что в 30% наблюдений отмечаются признаки обоих подтипов (переходные формы). Системные симптомы почти всегда связаны со вторым подтипом.

Гистологическое отличие от лимфогранулематоза смешанноклеточного типа: нет пролиферации капилляров, васкуляризации и гиалиноза фолликулов, отсутствуют клетки Штернберга и анаплазия клеточных элементов. Окончательный диагноз может быть выставлен только после исключения лимфогранулематоза. Однако интрафолликулярный лимфогранулематоз может сочетаться с плазмоклеточным вариантом болезни Кастлемана. Возможна трансформация ангиофолликулярной лимфомы в лимфогранулематоз. Описано появление ангиофолликулярной лимфомы через 22 года после успешного химиолучевого лечения лимфогранулематоза [Marolda A. et al., 1992; Zarate-Osorno A. et al.,1994; Abdel-Rebeim F.A. et al.,1996].

Наше наблюдение болезни Кастлемана с первичным поражением трахеи представлено впервые в отечественной литературе. Больная Х.С.Я. (а/к 3529/85), 45 лет, обследована в связи с кашлем и одышкой. Анамнез - 4 года. Лечилась от “бронхиальной астмы”. Рентгенологической патологии на обзорных снимках не выявили, средостение не расширено. На томограммах выявлена опухоль до 1,5 см в диаметре на передне-правой стенке в аортальном сегменте. Рост - в виде айсберга. Эндоскопически на расстоянии 3 см от карины обнаружена опухоль на широком основании с просвечивающими кровеносными сосудами. При биопсии № 4910-15 подтверждена ангиофолликулярная лимфома (рис. ). Выполнена циркулярная резекция нижнегрудного отдела трахеи. Выздоровление.

Хирургическое удаление ангиофолликулярной лимфомы считается методом выбора в лечении этого заболевания. Лучевая терапия считалась малоэффективной. Однако появились отдельные работы, показавшие эффективность облучения, особенно у неоперабельных больных [S.H. Stokes et al., 1985; Ito H. et al.1995].

Задача ближайшего будущего - надежная ранняя диагностика злокачественных лимфом, точная классификация иммунологических и гистологических вариантов, организация максимально точного статистического учета больных, современного лечения с использованием новейших цитостатиков, модификаторов биологической чувствительности опухоли к химиотерапии и трансплантации костного мозга.