8.7.2 Меланома

Меланома слизистых оболочек не связана с ультрафиолетовым облучением и составляет 2-3% злокачественных пигментных поражений, но 8,5 % по отношению к таким заболеваниям в пределах органов головы и шеи. Возрастные границы соответствуют показателям, наблюдаемым при кожных поражениях [Hoyt D.S. с соавт.,1989, Stern S.J. с соавт.,1991].

С клинической точки зрения важно подчеркнуть, что меланома нередко возникает на фоне пигментных генетических расстройств. У животных пигментация слизистой оболочки рта проявляется довольно часто. У человека некоторые клетки рта и дыхательных путей также способны продуцировать пигмент, но они находится в латентном состоянии. Это доказывается спорадическим появлением пигментных пятен у здоровых людей (нередко на слизистой оболочке щек) , особенно у лиц темной расы (румыны, цыгане, китайцы, негры). Наиболее часто пигментные опухоли слизистых оболочек встречаются в Японии, где они составляют 22-32% всех случаев меланомы. Еще в 1959 г. А.П.Шанин отмечал, что по сводным данным литературы из 142 больных меланомой воздушных и пищеварительных путей у 2 описана меланома гортани и у одного - трахеи.

Conley J., Ackerman A.B. (1990) за 55 лет наблюдали 78 больных меланомой слизистых оболочек органов головы и шеи. У 40% из них отмечено поражение полости носа, у 49% - полости рта, у 11 % - глотки и гортани. У 5 % больных опухоль оказалась беспигментной.

Рост меланомы слизистой оболочки отличается очень высокой агрессивностью. В начальных стадиях отмечается интенсивное подслизистое распространение, наблюдаются отсевы, инвазия сосудов и раннее метастазирование в отдаленные органы. В значительной мере высокая склонность к инвазии связана с особенностями кровообращения и лимфообращения в стенках полых органов.

Работ, подтверждающих существование меланоцитов в трахеобронхиальном дереве, нет. Однако локализацию их в трахее можно объяснить с учетом эмбриологии органов дыхания. Легкие развиваются в виде выпячивания передней кишки между глоткой и пищеводом. В этих органах меланома не является редкостью. H.Spencer считал, что в периоде эмбрионального развития меланобласты отрываются от первичного эпителия ротоглотки при росте гортано-трахеального зачатка в случае, если миграция нейроэктодермальных элементов происходит до формирования премордиальной дыхательной трубки.

Некоторые авторы отрицают возможность существования первичной меланомы бронха и трахеи даже при отсутствии очагов опухоли в других органах. Они приводят следующие доводы в защиту метастатической природы поражения: 1) внелегочный первичный очаг меланомы разрушен случайной травмой или при безответственных попытках лечения (больные забывают о них или не придают значения); 2) произошла спонтанная регрессия первичного очага, остался метастаз в легком; 3) меланому кожи нельзя обнаружить среди веснушек и пигментных образований (поражение волосистой части головы); 4) первичный очаг слишком мал или расположен глубоко в придатках кожи; 5) меланома метастазирует из трудно определяемых небольших узлов в органах желудочно-кишечного тракта, надпочечнике или оболочках головного мозга (Angel B., Prados M.,1984).

Впервые изолированное поражение бронха меланомой описал в 1888 г. Тооd. Однако в двух его наблюдениях речь вполне могла идти о солитарных метастазах.

Более подробное описание аналогичных наблюдений представили в 1916 г. O.F. Kunkel и соавт. Но и они тщательно не обследовали кожные и слизистые покровы, глазное яблоко, не уточнили состояние лимфатических узлов и анамнестические данные.

Первое документированное аутопсийное наблюдение меланомы бронха представил R.Salm (1963) у больного 45 лет, который умер от метастазов после пневмонэктомии. С тех пор в зарубежной литературе описаны 26 наблюдений первичной меланомы легкого, в нашей стране - 3 (С.А. Шалаев, 1981; Я.А. Ингберман, 1985; М.В. Дорфман и соавт., 1987).

Однако каждое второе из описанных наблюдений не выдерживает критериев первичного поражения дыхательных путей: 1) подтверждение диагноза на операции или аутопсии; 2) тщательный осмотр кожи и слизистых оболочек; 3) офтальмологическое обследование; 4) скрупулезное выяснение онкологического анамнеза (отсутствие операций на коже и глазном яблоке); 5) использование специальной окраски на меланин; 6) выявление меланина при электронной микроскопии. Следует помнить, что включения меланина в опухоль не является патогномоничным симптомом меланом. Пигмент могут содержать нейроэндокринные новообразования: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, карциноид.

Первичную меланому гортани впервые описал Hilterman (цит. по Welsh L.W.). В последующей литературе имеются сведения еще о 10 наблюдениях, в том числе русской (Соколова О.Б.,1990). К настоящему времени известны не более 20 случаев первичной меланомы трахеи. К сожалению, лишь 3 больных оперированы [Campbell C.F. с соавт.,1968, Vuori E.J. с соавт.,1969, Duwel V. с соавт.,1996].

Reid J.D. с соавт. (1966) наблюдали меланому трахеи в зоне эпидермоидной метаплазии и предположили, что поливалентные стволовые клетки эпителия при определенных условиях могут развиваться до превращения в меланоциты. Существовала также гипотеза, согласно которой некоторые формы рака дыхательных путей могут продуцировать меланин [Robertson A.J., 1980].

Verwej J. с соавт. (1982) описали первичную меланому трахеи у больного 46 лет с большим количеством веснушек на коже. При бронхоскопии выявили множественные темно-коричневые пятна на слизистой оболочке трахеи и бронхов, вплоть до сегментарных и опухоль грудного отдела дыхательной трубки. Размеры пятен от 0,5 до 1 см. Обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Несмотря на интенсивную химиотерапию опухоль быстро прогрессировала. Больной умер через 2 месяца.

Тем не менее, описаны меланомы, возникшие из совершенно интактного респираторного эпителия de novo [Allen M.S., Drash E.C.,1968].

Средний возраст больных меланомой дыхательных путей - 48 лет, 57% - женщины (как и при меланоме кожи). Опухоль чаще проявляется кровохарканьем и одышкой, реже - болью в груди. Инфекционные осложнения могут маскировать истинную природу поражения трахеи.

В большинстве случаев меланома растет в просвете трахеи в виде полипа с инфильтрацией стенки, иногда поверхностной. Встречаются беспигментные первичные меланомы дыхательных путей ( Salm, 1963; R.F.Wagner, 1981). Возможно, что такие формы встречаются чаще, но обычно их принимают за анаплазированный рак.

Средние размеры очага - 5 см. Часто определяются метастазы в лимфатических узлах корня легкого и средостения.

Гистологическая характеристика. По клеточному составу встречаются эпителиоподобные, веретенообразные и полиморфноклеточные типы меланомы. Клетки опухоли образуют гнезда под эпителием трахеи.

Прогноз в целом неблагоприятный и зависит от размеров первичного очага, а также поражения лимфатических узлов. По данным литературы прослежены 12 больных нижних дыхательных путей после радикального хирургического лечения. 60% жили более 5 лет.

Меланому дыхательных путей мы за 30 лет наблюдали у 4 больных, в том числе у одного - беспигментную. В двух случаях опухоль располагалась в главном бронхе, в одном был поражен 3-й сегментарный бронх (больной оперирован радикально). Приведем описание первичной меланомы трахеи. Необычное наблюдение представляет не только особенности диагностики, но и попыткой провести радикальное лечение. Больному выполнена редкая сочетанная операция на трахее и главном бронхе (двойная циркулярная резекция с прямым анастомозом).

Больной П.Н.А., 36 лет, (№ 1150/84) поступил в МНИИДиХ 13.03.84 г. в тяжелом состоянии со стридорозным клокочущим дыханием в вынужденном положении на спине с жалобами на одышку, кашель с затрудненным отделением мокроты, повышение температуры до 39 ⁰ С.

С августа 1983 г. появился кашель, периодически лихорадка. Лечился от “пневмонии” в г. Боровичи с кратковременным эффектом. Проведен курс лечения в противотуберкулезном диспансере, но одышка нарастала, появилось кровохарканье. При трахеоскопии в Новгородской областной больнице обнаружена опухоль грудного отдела трахеи, цитологически расцененная как “цилиндрома”, больной направлен в МНИИДиХ МЗ РФ.

При пересмотре цитологических препаратов (№ 1031) установлен диагноз “меланома”. Рентгенологически выявлены мелкоочаговые изменения в нижних отделах легких, больше справа. На фоне воздушного столба трахеи справа определялась овальная тень с четким контуром размером 3,5 Х 2 см. Нижний полюс объемного образования расположен на 2 см выше бифуркации, верхний - на 1,5 см выше дуги аорты (плечеголовной и аортальный сегменты трахеи). Просвет сужен до 0,5 см. При фибротрахеоскопии отмечено резкое сужение просвета трахеи на границе верхней и средней трети за счет бугристой кровоточащей опухоли серого цвета (местами с черными участками) , исходящей из задней и правой стенок. Кроме того: на медиальной стенке правого главного бронха видны два полиповидных образования розового цвета с гладкой поверхностью 0,2 и 0,5 см в диаметре.

Произведена реканализация просвета трахеи по жизненным показаниям. Частично удалена опухоль трахеи и полиповидные разрастания в правом главном бронхе. Цитологическое (№ 1079-80/84) и гистологическое (№ 1366-67/84) исследования: в трахее и главном бронхе - меланома,

Углубленное обследование по органам других очагов опухоли не выявило. После реканализации просвета трахеи и массивной антибиотикотерапии двусторонняя пневмония разрешилась, температура нормализовалась, состояние больного значительно улучшилось.

29.03.84 г. выполнена задняя торакотомия справа. Опухоль не выходила за пределы стенки трахеи. Трахея пересечена поперечно на расстоянии 0,5 см от нижнего края опухоли. Налажена вентиляция “шунт-дыхание”. Пораженный участок грудного отдела трахеи удален (3,5 см - 4 хрящевых полукольца) после отсечения ее на границе с верхнегрудным отделом. Наложен прямой циркулярный анастомоз. Затем правый главный бронх продольно рассечен в области мембранозной стенки. На слизистой оболочке обнаружены два участка изъязвления до 2 мм в диаметре (следы тотальной биопсии). Пораженный участок иссечен циркулярно на протяжении 1,5 см (3 хрящевых полукольца). Наложен прямой циркулярный анастомоз. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование препарата (№ 1710-19/84): меланома. В главном бронхе и в удаленных лимфатических узлах элементов опухоли не выявили.

Таким образом, произведена сочетанная операция: циркулярная резекция среднегрудного отдела трахеи и циркулярная резекция правого главного бронха с анастомозированием органов конец в конец.

При контрольной рентгенографии просвет трахеи и бронхов не сужен. Контуры стенок четкие. Сужения просвета в области анастомозов не определяется. Эндоскопически 18.04.84 (через 20 суток после операции) слизистая оболочка в области анастомозов без признаков воспаления.

С 23.04.81 по 23.05.84 г. проведена дистанционная телегамматерапия с двух полей 8 Х 12 см: переднее прямое и заднее под углом 40 ⁰ (РОД 2,5 Гр, СОД 50 Гр). Осложнений не отмечено.

При контрольной фиброэндоскопии 31.01.84 г. (7-й день после окончания лучевой терапии, 2,5 месяца после операции) справа на расстоянии 0,5 см ниже линии трахео-бронхиального анастомоза на границе медиальной и передней стенок главного бронха обнаружено полиповидное образование с гладкой поверхностью 4 мм в диаметре. Такое же образование диаметром 5 мм - на задней стенке левого главного бронха на 2 см выше его развилки. При срочном цитологическом (№ 2377) и гистологическом (биопсия № 3359) исследованиях опухли левого главного бронха оказались рецидивом меланомы. Справа элементов опухоли не обнаружили.

05.06.84 г. произведена эндоскопическая электрокоагуляция опухоли левого главного бронха. Поскольку состояние больного оставалось удовлетворительным рекомендована химиотерапия по месту жительства. Несмотря на хороший паллиативный эффект, в дальнейшем состояние больного стало быстро ухудшаться и через 2 месяца больной умер. Вскрытие не проводилось.

Первичная множественность меланомы дыхательных путей описана несколькими авторами. Rosenberg L.M. с соавт.(1965) описали множественное поражение бифуркации трахеи и слизистой оболочки щеки у больной 46 лет. После радикальной операции и бронхоскопической коагуляции очагов опухоли. Через 10 лет больная умерла от лимфосаркомы. В этом наблюдении, как и в нашем, нельзя исключить имплантационное распространение меланомы по слизисой оболочке в результате травмы или операции.

Особое внимание следует обращать на возможность вторичного поражения дыхательных путей. Известно о 143 наблюдениях метастазирования в гортань новообразований различной локализации. Наиболее часто речь идет о меланоме кожи и раке почки. Вторичное поражение трахеи также представляет значительные трудности в дифференциально-диагностическом плане [Wicks C.M., 1982, Gufreund C.A. с соавт.,1995, Nicolai P. и соавт.,1996].