5.6. Мукоэпидермоидный рак

Мукоэпидермоидную опухоль с двойным метапластическим потенциалом P.Masson и L.Berger (1924) первоначально обнаpужили в слюнной железе. Сразу было отмечено, что наряду с доброкачественным вариантом опухоли, существуют формы, склонные к рецидивированию и метастазированию. H. Smetana и соавт.(1952) описали такие же опухоли, исходящие из клеточных элементов бронхиальных желез. Эти образования длительный период относили к “аденомам” бронхов. Однако, довольно скоро стало ясно, что эти опухоли ведут себя как злокачественные новообразования (A.Turnbull и соавт., 1979; S. Borsky и соавт., 1983). В последние годы “мукоэпидермоидный рак” является общепринятым термином.

Опухоль составляет около 2% онкологических поражений нижних дыхательных путей и 6% (3-9%) случаев опухолей трахео-бронхиальных желез. Встречается в возрасте 9 - 78 лет (в среднем 34,8 года). Около 50% больных - моложе 30 лет. Преобладают мужчины (9:1). Связи опухоли с табакокурением не отмечено.

К 1980 г. описаны более 80 наблюдений мукоэпидермоидного рака дыхательных путей (5 на 1000 случаев бронхогенного рака), в том числе 51 у детей (Granata C., Battisini E., Toma P. et al.,1997).

В 1963 г. G.Arccidiacono, G. Lomeo описали первый случай мукоэпидермоидного рака гортани. С тех пор известно уже о 81 больном с этой патологией. Наибольшее число наблюдений представлили в 1981 г.A Ferlito и J.M.Domiani. Эта локализация составляет 1-6% случаев (в слюнной железе - 60%).

Мукоэпидермоидный рак трахеи впервые описали P.E.Larson et al. в 1965 г. G.P.Trentini et al.(1970) и H.Said et al.(1988), анализируя собственные наблюдения, подчеркивали, что элементы этой опухоли в трахее чаще всего встречаются в сочетании с другими гистологическими структурами. Кроме этих авторов, мукоэпидермоидный рак трахеи “в чистом виде” описали также Leonardi N.K. et al.(1978). Обычно опухоль располагается на задней или задне-боковой стенках шейного или надбифуркационного отделов трахеи. К настоящему времени известно о 12 документрованных наблюдениях мукоэпидермоидного рака трахеи, в том числе 3 у детей (Granata C., Battisini E., Toma P. et al.,1997). В России об этой локализации опухоли впервые упоминает К.Ф.Юдаев (..). Большинство больных оперированы.

Опухоль имеет вид эндофитного или экзофитного образования, размерами 0,8-6,0 см в диаметре. Опухоль располагается чаще на задней или боковой стенке или на границе с главным бронхом и покрыта гладкой слизистой оболочкой.

Цитологическая характеристика. Цитологически дифференцировать мукоэпидермоидный рак от умеренно дифференцированного бронхогенного рака практически невозможно.

При исследовании отпечатков с биоптата опухоль можно распознать, если цитологическая картина имеет следующие особенности: элементы базального и реже шиповатого слоя эпидермиса формируют довольно массивные скопления, присутствуют слизьсекретирующие опухолевые клетки типа цилиндрических, элементы с железистой дифференцировкой встречаются также в виде отдельных клеток, клеточных групп и железистоподобных структур. Размеры и форма железистых клеток существенно варьирует в зависимости от количества слизи в цитоплазме. В мазках иногда обнаруживаются группы своеобразных опухолевых клеток с вакуолизированной или пенистой цитоплазмой, наличие которых чрезвычайно характерно для мукоэпидермоидного рака (рис.34).

Гистологическая характеристика. Мукоэпидермоидный рак представлен тремя типами клеток: 1) эпидермоидные элементы (без ороговения и межклеточных мостиков) образуют солидные поля или выстилают кисты; 2) железистые элементы (иногда типа бокаловидных) могут выстилать кисты или образовывать папиллярные выросты (в просвете-слизистые массы); 3) промежуточные элементы типа базальных клеток с пустой светлой цитоплазмой (рис.35).

Опухоль характеризуется пестрым микроскопическим строением за счет сочетания двух эпителиальных компонентов, эпидермоидного и железистого, различной степени дифференцировки клеток в каждом из компонентов и разнообразия клеточных группировок и формируемых ими структур.

Железистый компонент представлен то однородным уплощенным эпителием ( без продукции слизи), то кубическим или цилиндрическим типа бокаловидных клеток со светлой слизесодержащей цитоплазмой. Эти клетки образуют железистоподобные структуры и кисты, выполненные слизью. Некоторые железы образованы мелкими со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами клетками, в которых не выявляется продукция слизи. Эти клетки, возможно, являются менее дифференцированными элементами железистого компонента. Следует подчеркнуть, что в участках, где преобладает железистый компонент, всегда можно видеть скопления элементов плоского эпителия в виде гнезд, ячеек или окаймляющих мелкие кисточки.

Эпидермоидный компонент также разнообразен. Наиболее характерны в плане диагностики скопления крупных плоскоэпителиальных клеток с отчетливой цитоплазмой. Эти клетки образуют небольшие ячейки, располагающиеся в фиброзной строме, или выстилают кисты с наличием в них слизи. Обращают на себя внимание скопления среди плоского эпителия клеточных элементов, содержащих в цитоплазме слизь. В отдельных участках крупные мономорфные клетки плоского эпителия образуют солидные разрастания, однако ни в одной опухоли мы не обнаружили признаков ороговения. Вместе с тем, в опухоли можно встретить солидно-альвеолярные скопления из мелких эпителиальных клеток типа базалоидных. Клетки опухоли иногда располагаются по периферии солидных разрастаний из крупных плоскоэпителиальных клеток.

В пластах из эпидермоидных клеток также обнаруживается слизь. Нередко морфологи принимают опухоль за плеоморфную аденому. Следует учитывать, что в мукоэпидермоидных новообразованиях в строме отсутствуют миксоидные и хондроидные (остеоидные) изменения.

Много споров вызывает вопрос: является ли мукоэпидермоидная опухоль трахеи и бронхов доброкачественным или злокачественным новообразованием? Еще F.W.Stewart и F.W.Foot (1945) различали 3 степени гистологической злокачественности этой опухоли в зависимости от содержания железистого компонента и уровня дифференцировки клеток. Высокую злокачественность связывают с появлением солидных структур в виде гнезд промежуточных и плоскоэпителиальных клеток, выраженной атипией всех элементов, высоким митотическим индексом. В этом случае микрокисты встречаются относительно редко.

С другой стороны, важно помнить, что некоторые морфологи предпочитают относить подобные случаи к аденосквамозному раку. Прогностическое значение светлоклеточного компонента опухоли пока с определенностью не выяснено [Gerughty R.M.,1968; Seo S. Tomichi C.E.,1980; Damiani J.M.,1981; Ferlito A., 1981; Gomes V., Costarelli L.,1990].

Высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль бронхов, по мнению И.Г.Ольховской (1982); J. Mullins и соавт.(1979); H. Wellons и соавт.(1976)-доброкачественное новообразование. Другие исследователи считают, что высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль иногда может давать метастазы не только в региональные лимфатические узлы, но и в отдаленные органы, то есть является высокодифференцированным раком (И.В.Двораковская, 1979; H. Spencer, 1979). В последнее время мукоэпидермоидную опухоль большинство исследователей обозначают как мукоэпидермоидный рак, подразделяя его на две группы опухолей: с низкой и высокой степенью злокачественности (H. Leonardi и соавт., 1978; G.Bonnaud и соавт., 1979; P. Klacsmann и соавт., 1979; R. Breyer и соавт., 1980 ).

Интерес представляет попытка некоторых исследователей (И.В. Двораковская, 1979; P. Klacsmann и соавт., 1979) выявить макро- и микроскопические различия между высоко- и низкодифференцированными вариантами этой опухоли. Высокодифференцированный мукоэпидермоидный рак обычно pастет в виде экзофита (в просвет трахеи) с выраженным слизеобразованием, с преобладанием железистых (бокаловидных) клеток. Низкодифференцированный вариант характеризуется чаще эндофитным ростом, отчетливым преобладанием эпидермоидного компонента за счет большого количества базалоидных клеток.

В метастазах выявляют и эпидермоидный, и железистый компоненты, однако некоторые исследователи отмечают, что метастазирует в основном плоскоклеточный компонент различной степени дифференцировки.

Ультраструктура. Первый тип клеток мукоэпидермоидной опухоли представлен группами слизеобразующих клеток, формирующих железистые щели, в просвет которых обращены микроворсинки. В цитоплазме содержится большое количество секреторных вакуолей, отграниченных мембраной и заполненных светлым однородным веществом. Вакуоли как бы ориентированы в направлении просвета. Слизьсекретирующие клетки имеют хорошо выраженный комплекс Гольджи и профили шероховатого эндоплазматического ретикулума, но тонофибриллы отсутствуют.

Второй тип клеток характеризуется признаками плоскоэпителиальной дифференцировки: клетки крупные, с отчетливой цитоплазмой и многочисленными тонофибриллами в виде пучков; видны также межклеточные мостики и десмосомы. Признаки кератинизации в этих элементах не обнаруживаются.

Иногда встречаются небольшие компактные скопления мелких непродуцирующих слизь клеток, формирующих узкие щели. В просвете щелей выбухают единичные мелкие цитоплазматические выросты. В цитоплазме много митохондрий, лизосом и крупных, окруженных мембраной гранул до 200 нм в диаметре с гомогенной сердцевиной. Между мембраной и сердцевиной виден пояс просветления. В цитоплазме рассеяны мелкие пучки тонофибрилл, а между клетками, в зоне их контакта, обнаруживаются десмосомы. Клетки миоэпителия обычно отсутствуют.

Возможно, опухоль возникает из низкодифференцированного эпителия бронхов, способного формировать и плоскоклеточные и слизепродуцирующие элементы (И.В.Двораковская, 1979). Но, более вероятно, гистогенез связан с клеточными элементами протоков секреторных желез или эпителием междольковых протоков, в которых отсутствует миоэпителий (Н.Т.Райхлин и соавт.,1981; Т.А.Белоус, 1982).

Выбор метода лечения обычно основывается на индивидуальных прогностических факторах. При низкой степени гистологической злокачественности опухоли, небольших ее размерах, при относительно продолжительном анамнезе, отсутствии метастазов в лимфатических узлах обычно достаточно экономной резекции. Это обычно трахеофиссура с иссечением в пределах здоровых тканей или эндоскопическое удаление.

Опухоль высокой степени злокачественности требует более радикального подхода к лечению. В этом случае следует предпочесть циркулярную резекцию трахеи с регионарной лимфаденэктомией, особенно если имеются признаки поражения лимфатических узлов.

При наличии выраженного эпидермоидного компонента мукоэпидермоидный рак обладает довольно большой радиочувствительностью. Это оправдывает проведение адъювантной лучевой терапии. Более того, известны хорошо документрированные случаи полного излечения мукоэпидермоидного рака гортани только лучевым методом [Fernandez Perez A. et al.,1993].

Trentini G.P. et al.(1972) описали случай циркулярной резекции надбифуркационного отдела трахеи по поводу обтурирующего просвет мукоэпидермоидного рака с выраженной тенденцией к инфильтративному росту и признаками высокой гистологической злокачественности. Больной умер через три месяца от рецидива опухоли в области линии трахеального анастомоза на фоне грануляций.

При рецидивах рака и у неоперабельных больных оправдана попытка провести химиотерапию цисплатиной и 5-фторурацилом. Иногда удается существенно продлить сроки жизни у таких больных при поражении гортани [Snow R.T., Fox A.R.,1991].

Dieter R.A. et al.(1983) описали уникальный случай мукоэпидермоидного рака надбифуркационного сегмента трахеи у беременной. Опасения острой асфиксии во время родов потребовали родоразрешения по экстренным показаниям до проведения резекции трахеи.