7.3 Атипичные карциноиды

Атипичные карциноиды - звено, соединяющее доброкачественные и злокачественные нейроэндокринные опухоли одинакового генеза. Они составляют около 25% образований карциноидного типа. Макроскопически существенных различий между типичными и атипичными карциноидами не существует, однако последние несколько больше по размерам. Диаметр их часто превышает 3 см. Опухоли хорошо отграничены, имеют плотную консистенцию и серо-желтую окраску.

Цитологическая характеристика. Цитологическая диагностика атипичного карциноида трахеи затруднена. Картина идентична структуре недифференцированного рака (рис.43 а). Полигональные или продолговатые клетки со скудной цитоплазмой не образуют комплексов. Обычно выявляются патологические митозы.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика атипичного карциноида с мелкоклеточным раком при выявлении веретеноклеточного компонента. Следует учитывать, что клетки карциноида имеют обильную цитоплазму, менее отчетливые изменения ядер и меньшее количество митозов. Заслуживает внимания метод определения содержания ДНК в опухоли с целью дифференциальной диагностики карциноидов (L. DeCaro и соавт.,1983).

Микроскопическая структура атипических карциноидов значительно варьирует не только у разных больных, но и в пределах одной опухоли. Опухоль напоминает типичные карциноиды, однако клетки более крупные, более полиморфные, с частыми митозами (рис.43 б). Могут встречаться многоядерные опухолевые клетки. Иногда определяются розетки или палисадообразные структуры, трабекулы в виде лент из вытянутых клеток. Характерны участки некрозов. Атипичные карциноиды часто относят к крупноклеточному и реже к мелкоклеточному недифференцированному раку.

Ультраструктура. При электронной микроскопии почти во всех клетках карциноида выявляются плотные нейросекреторные гранулы диаметром в среднем 130 нм. В атипичных карциноидах они не так многочисленны.

Кроме светооптической и ультраструктурной характеристики карциноидов, следует учитывать и другие биологические признаки.

Следует учитывать также наличие лимфогенных и гематогенных метастазов, которые при типичных карциноидах встречаются в 5,6 % случаев, при атипичных - в 70% случаев. Карциноидный синдром встречается в 2-7% наблюдений и характерен для распространенных форм карциноидов с отдаленными метастазами, особенно в печени (Ricci C. et al.,1972). Нередко повышенный уровень серотонина и гормональная активность опухоли не проявляются клинически. N.Okike и соавт. (1978) предложили тест на экскрецию 5-оксииндолилуксусной кислоты считать показателем отдаленного метастазирования.

N. Isowa et al.(1994 ) описали онкоцитарный карциноид бронха у больного 54 лет. Отмечено повышение 5-оксииндолуксусной кислоты в моче. Признаков карциноидного синдрома не выявлено. При бронхоскопии обнаружили темнокрасную полиповидную опухоль, закрывающую просвет промежуточного бронха. После билобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха уровень экскреции 5-оксииндолуксусной кислоты после операции нормализовался. Гистологически опухоль состояла из крупных клеток с множественными аргирофильными гранулами в цитоплазме. Однако аргирофильных гранул при окраске по Фонтана-Массону и серотонина при иммуногистохимическом исследовании не обнаружили. При электронной микроскопии выявили множественные митохондрии и плотные нейросекреторные гранулы в цитоплазме. Через 25 мес после операции рецидива опухоли не отмечали.

Описаны также другие варианты гистологического строения карциноидов: муцинопродуцирующий карциноид, меланоцитарный карциноид.

7.4 Меланоцитарный карциноид трахеи.

В мировой литературе ранее описаны два наблюдения пигментосодержащих карциноидов бронха, своеобразие которых заключалось в том, что наряду с типичными структурами карциноида в новообразованиях содержался меланин. Наличие двух типов дифференцировки в обеих случаях подтверждено иммуногистохимическим и электронномикроскопическим методами. В связи с исключительной редкостью этой патологии приводим собственное наблюдение пигментированной опухоли трахеи [Cebelin M. с соавт.,1980; Ferraro S. с соавт.,1987].

Мы встретились с одним наблюдением. Больной 51 года обследован в связи с нарастающими признаками стеноза трахеи. Рентгенологически в начальном отделе дыхательной трубки выявлена тень опухоли неправильной полуокруглой формы, 1,5 см в диаметре, ниже которой видно ее продолжение в виде площадки протяженностью 7 мм и толщиной 4 мм с четкими неровными контурами. На 2 см ниже описанного узла имелась тень второй опухоли 1,7 см в диаметре, исходящей из передней и правой стенок трахеи. Контур стенок на уровне поражения не просматривался.

При фибротрахеоскопии в области передней стенки на уровне перстневидного хряща обнаружено экзофитное образование темной окраски, покрытое неизмененной слизистой оболочкой, в виде сросшихся узлов диаметром 0,8 и 1,5 см. Второе образование, располагавшееся на 3,5 см ниже первого, имело вид бугристой опухоли, перекрывающей просвет трахеи. Цитологическое исследование отпечатка с биоптата опухоли: обнаружены клетки с меланоцитарной дифференцировкой. Возникло подозрение на меланому.

28.07.86 г. произведена комбинированная резекция передней стенки шейного отдела трахеи и подскладочного отдела гортани.

Гистологически опухоль представлена полями округлых, довольно полиморфных, небольших по размеру клеток, окруженных скудной стромой с сосудами синусоидного типа (рис.44). Местами формируются нечетко контурирующиеся альвеолярные и розеткообразные структуры. Большая часть клеток, особенно по периферии альвеол, содержат мелкие пылевидные частицы коричневого пигмента, дающего отрицательную окраску на железо. Отмечается выраженный инфильтрирующий рост опухоли с прорастанием мембранозной части трахеи. В поверхностных отделах новообразования среди опухолевых клеток и воспалительных элементов встречались остатки трахеиальных желез.

При электронной микроскопии видны комплексы небольших полигональных клеток, разделенные неширокими прослойками коллагеновых волокон. Внутри комплексов клетки раположены компактно, однако специфические контакты отсутствуют. Ядра клеток кругло-овальные, с неглубокими инвагинациями. Хроматин крупноглыбчатый, часто встречаются гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма клеток хорошо развита, содержит множественные, нередко гипертрофированные и расширенные профили шероховатого эндоплазматического ретикулума; крупные митохондрии, встречаются хорошо развитые комплексы Гольджи. Вокруг последних в отдельных клетках видны скопления секреторных гранул диаметром 40-80 нм, ограниченных однослойной мембраной, со светлым “гало” и электронно-плотным центром. Одновременно в части клеток обнаруживаются скопления крупных плотных гранул диаметром 800 нм с нечеткой однослойной мембраной и неоднородным электронно-плотным содержимым - меланосомы. Количество гранул обоих типов в разных клетках варьирует (рис.44), встречаются клетки, содержащие гранулы только одного типа, и клетки, свободные от гранул.

Окончательный диагноз с учетом гистологического и электронно-микроскопического исследований: злокачественный меланоцитарный карциноид с мультицентричным ростом. Через 10 лет после операции и курса лучевой терапии больной жалоб не предъявляет, рецидива и метастазов не обнаружено.

Таким образом, в период эмбрионального развития во время роста гортанно-трахеального зачатка меланобласты могут отрываться от первичного эпителия ротоглотки в случае, если миграция нейроэктодермальных элементов происходит до формирования примордиальной дыхательной трубки. Еще большую редкость представляют опухоли, в которых меланоцитарная дифференцировка сочетается с нейроэндокринной. Несмотря на продукцию сходных биогенных аминов, меланоциты и нейроэндокринные клетки значительно различаются по многим признакам. Наблюдение пигментосодержащих карциноидов представляет большой интерес в плане дискуссии о происхождении карциноидных поражений дыхательных путей.