7.5 Дифференциальная диагностика и лечение

Tartour E. et al., (1992) подчеркивают, что определенные затруднения могут возникнуть и при диагностике атипичных карциноидов. Основные дифференциально-диагностические признаки представлены в табл. 16.

Таблица 16. Карциноидные опухоли и заболевания со сходной цитологической картиной (по Nguyen G.K. et al.,1995)

Цитологические особенности	Типичный карциноид	Атипичный карциноид	Овсянокле- точный рак	Лимфо-саркома	Адено-карцинома
Расположение клет.
единичные	+	+	+	+	-
группы	+	+	±	-	+
Ацинарн.+линейн.	±	-	-	-	±
Клетки опухоли
полиморфизм ядер	-	+	+	-	-
ядро в оболочке	-	±	+	-	-
выступы и зазубрен	-	-	-	+	-
четкие ядрышки	-	±	-	±	+
Диатез
разруш. базофилы	-	±	+	-	-
некротич. остатки	-	-	+	-	+
Прочие
муцикармин	-	-	-	-	±
НСЕ/хромогранин	+	+	±	-	-
РЭА	-	-	±	-	+
лейкоц. антиген	-	-	-	+	-

За последние годы большое внимание обращается на диагностику промежуточной формы злокачественной опухоли между атипичными карциноидами и мелкоклеточным раком: описана крупноклеточная нейроэндокринная опухоль. При цитологической диагностике этих подтипов могут возникнуть значительные затруднения [Travis W.D. et al.1991].

Цитологию карциноидных новообразований легкого в препаратах мокроты и бронхиальных смывов изучили у 13 больных с карциноидами нижних дыхательных путей Nguyen G.-K. et al. (1995). В 1 наблюдении заключение дано до операции по данным исследования мокроты. Еще в 3 наблюдениях при исследовании мокроты возникло подозрение на карциноид (недостаточное количество клеточного материала). Еще у 3 больных подозрение возникло при обнаружении в смыве нескольких клеток опухоли.

Нередко возникает проблема дифференциальной диагностики с мелкоклеточным раком легкого (ошибочное цитологическое заключение у 2 больных). Цитологическая картина оказалась идентичной при исследовании смывов и при аспирационной биопсии. В препаратах характерны единичные карциноидные клетки и раположение их в виде рыхлых пластов. Клетки опухоли имели овальные ядра, тонкие скопления хроматина, микроядрышки и слабо выраженную, вариабельную цитоплазму. В некоторых препаратах присутствовали клетки плазмоцитоидной конфигурации, иногда в большом количестве. В 2 наблюдениях атипических карциноидов выявили полиморфные клетки со слабо выраженной цитоплазмой, подчеркнутый контур ядра, тонкий хроматин и редкие ядрышки. Они больше походили на элементы овсяноклеточного рака, однако отличались отсутствием фона из некротических масс. Типичные карциноиды дают мало эксфолиативного материала. Для морфологической диагностики опухоли необходимо использовать щеточную биопсию при эндоскопии. Тем не менее цитологическая картина достаточно характерна. Дифференциальную диагностику необходимо проводить c использованием морфологических онкомаркеров (хромогранин/нейронспецифическая енолаза).

Colchen A. et al.(1983) рекомендуют использовать эндоскопическую резекцию при небольших карциноидах трахеи на ножке. Stamatis G. et al.(1990) анализируют наиболее внушительный клинический материал по карциноидам трахеи и бронхов за 20 лет. Оперировали 227 больных 14-79 лет. В 6 наблюдениях опухоль локализовалась в трахее. При типичных карциноидах рекомендуют органосохраняющие и экономные резекции. 10 лет живут 95% больных.

Традиционно считается, что лучевая терапия при типичных карциноидах малоэффективна. Jager R.M.,Polk H.C. (1977) считали карциноиды радиорезистентными. Samlowski W.E. et al.(1986) анализируют результаты облучения первичных очагов у 16 неоперабельных больных. В 4 (25%) наблюдениях отмечен эффект (полная или частичная ремиссия). Описан больной карциноидом трахеи с перитрахеальным ростом (без эндокринной активности). Проведена лучевая терапия в дозе 51,6 Гр на средостение. Отмечена полная ремиссия. Через 74 месяца рецидива не обнаружили.

К атипичным карциноидам следует относиться как к раку. 10-летняя выживаемость не превышает 41,2%.

На нашем материалекарциноиды трахеи встретились в 10 наблюдениях. В 6 - атипичные. Характерна локализация опухоли в задних отделах трахеи. Из мембранозной стенки она исходила у 6 больных, из области заднего треугольника бифуркации - у 2. Из передней стенки аортального сегмента карциноид рос в двух наблюдениях, располагаясь эксцентрично ближе к правой или левой стенке.

Опухоль до 1 см в диаметре отмечена только у одного больного. Преобладали размеры 1,5-2 см (6 наблюдений) и 2,5-3,2 см (3 наблюдения). Обычно опухоль имела вид экзофитного образования шаровидной формы (8), редко полипа вытянутой или конусовидной формы (2). Основание экзофитного образования широкое, минимальный размер - 1 см. Соотношение диаметра основания и максимального диаметра карциноида составили 1:2,1:2,5 см.

Как при доброкачественном, так и злокачественном вариантах, капсула опухоли не нарушена. Она представлена истонченной, перерастянутой слизистой оболочкой. При больших размерах карциноида мембранозной стенки удается проследить, что вследствие натяжения окружающей слизистой оболочки, образуются грубые складки, конвергирующие к основанию опухоли. Иногда на капсуле в области верхушки образования можно видеть белесые, просовидные бугорки (отсевы), которые при гистологическом исследовании имеют структуру карциноида.

Цвет опухоли чаще бледнорозовый, иногда с сероватым оттенком. Насыщеный красный цвет встречался редко и характерен для рецидивов злокачественного карциноида. Консистенция опухоли плотная или плотно-эластическая. Большие узлы опухоли представлялись неподвижными (7 наблюдений) или отличались ограниченной подвижностью. Поверхность опухоли, в основном, гладкая. Редко встречаются участки крупнобугристого или дольчатого строения (у 2 больных).

Типичные карциноидыу больных 39-61 года (2 женщины) располагались в среднегрудном и бифуркационном отделах трахеи. В 2 наблюдениях успешно проведена изолированная резекция бифуркации с реконструкцией карины. Оба больных живы более 7 лет, работоспособность полностью сохранена. Еще у одного неоперабельного больного 61 года проведено облучение в суммарной дозе 50 Гр с небольшим паллиативным эффектом. Судьбу больного проследить не удалось.

Наш опыт говорит о нецелесообразности облучения типичных карциноидов трахеи. С этой точки зрения интересен трагический исход в следующем наблюдении.

Больной 56 лет (№ 3560/78) в декабре 1956 г. в клинике факультетской хирургии I ММИ предложена операция по поводу “рака правого легкого”, от которой она категорически отказалась (тогда ей было 40 лет). В 33 ГКБ г. Москвы проведен курс лучевой терапии (СОД 60 Гр) без эффекта. В связи с продолжающимся кровохарканьем в ВНЦХ в январе 1960 г. проведена торакотомия справа с попыткой резекции бифуркации трахеи. Операция закончилась пробной торакотомией. В течение последующих 14 летсостояние больной не ухудшилось. Периодически возникало выраженное кровохарканье. В связи с усилением одышки в 1978 г. обратилась в МНИИДиХ. Рентгенологически определялся полный ателектаз правого легкого. При эндоскопии в области бифуркации обнаружена бугристая белесоватая опухоль 4 см в диаметре, полностью обтурирующая вход в правый бронх и частично - просвет левого. Область карины - каменистой плотности. При биопсии характер опухоли уточнить не удалось: картина воспалительного процесса с единичными комплексами клеток, подозрительных на злокачественные. ФВД - II степень дыхательной недостаточности. После длительной медикаментозной подготовки решено, несмотря на высокий риск, попытаться удалить правое легкое с резекцией бифуркации трахеи и анастомозированием ее с левым главным бронхом.

Во время торакотомии 15.11.78 г. отмечена полная облитерация плевральной полости, фиброз правого легкого, впаянного в диафрагму, средостение и перикард. Выделить сосуды корня не удалось. При внутриперикардиальной препаровке легочной артерии произошла остановка сердца. Реанимация не дала успеха. Больная умерла. Морфологический диагноз (№ 42/78). Карциноид (типичный) бифуркации трахеи. Эндокринный полигландулярный синдром: аденомы щитовидной железы и коркового слоя левого надпочечника. Фиброателектаз правого легкого. Состояние после повторной пробной торакотомии справа. Остановка сердца на фоне гипоксии и анемии.

Атипичный карциноид. У 6 больных выявили атипичный карциноид трахеи (высокодифференированный нейроэндокринный рак). Соотношение мужчин и женщин - 2:1. Возраст - 55-61 год. Диаметр первичного очага 4-9,5 см. Гистологически в 2 наблюдениях выявлен некроз опухоли. У 6 больных она содержала менее 10 митозов в поле зрения микроскопа под большим увеличением. У 2 больных выявлены участки мелкоклеточного рака. Все атипичные карциноиды содержали нейросекреторные гранулы. Метастазы в лимфатических узлах средостения отмечены у 4 больных. Очаги некроза и частота митозов в опухоли достоверно не влияли на выживаемость. Ранние отдаленные метастазы появились у больных с наличием структур мелкоклеточного рака.

У больной 59 лет в г. Твери произвели трахеофиссуру с удалением опухоли верхней трети трахеи (диагноз установлен только после операции). Через 2 года в связи с рецидивом выполнена циркулярная резекция трахеи с удалением верхних 4 полуколец с прямым анастомозом. Через 2 года обратилась в МНИИДиХ МЗ РФ по поводу повторного рецидива. Произведена циркулярная резекция подсклеточного отдела и субтотальная резекция гортани. Сформирован щито-трахеальный анастомоз. Гистологически (№ 4771/78) атипичный карциноид с резко выраженным полиморфизмом клеток опухоли. Через год - дыхание свободное, зона анастомоза без грануляций. Однако при эхографии и сцинтиграфии обнаружены метастазы в печени. Больная умерла от генерализации процесса через 18 месяцев.

В 2 наблюдениях распространенного атипичного карциноида грудного отдела трахеи проведен курс лучевой терапии (СОД 45 Гр) с хорошим паллиативным эффектом. Еще в двух наблюдениях злокачественного карциноида грудного отдела трахеи с метастазами в лимфатических узлах средостения проведено комбинированного лечение: циркулярная резекция (до 7 хрящей) в сочетании с облучением (46 Гр). Оба больных умерли от прогрессирования опухоли: один от локального рецидива и метастазов в грудной полости, другой - от поражения шейного отдела позвоночника (с хорошей функцией анастомоза). Таким образом, прогноз при распространенном атипическом карциноиде трахеи неблагоприятный, независимо от метода лечения. Лучевая терапия дает достаточно хороший паллиативный эффект.

При атипичных карциноидах, как и при нейроэндокринном раке эффективны современные цитостатики (этопозид, цисплатина, таксол) В 10-15% случаев удается добиться полной ремиссии только после нескольких курсов химиотерапии [Oberg K et al.,1987; Mooptal C.G. et al.,1991; Tartour E et al.,1992].