Глава 6. Лучевой патоморфоз злокачественных новообразований

Различные методы лучевой терапии опухолей трахеи по радикальной и паллиативной программе приобретают все большую популярность. Лучевая терапия применяется как в ранних, так и в поздних стадиях заболевания. В настоящее время существенно расширены показания к органосохраняющему комбинированному лечению с использованием операции в сочетании с облучением. Известно, что лучевая терапия способствует уменьшению воспалительных явлений вокруг опухоли, может приводить к восстановлению проходимость просвета. Однако характер морфологических изменений, развивающихся в опухоли и окружающих здоровых тканях трахеи в результате лучевого воздействия, изучен недостаточно.

Известно, что степень лучевого повреждения (патоморфоза) зависит от суммарной очаговой дозы и ее фракционирования. Морфологические проявления отличаются также в зависимости от сроков после окончания лечения. Большое значение имеет и характер стромальной клеточной реакции в облученных участках, имеющий свое особенности в различных органах.

Наиболее демонстративен патоморфоз при плоскоклеточном ракетрахеи. Ряд морфологических критериев позволяет наиболее точно оценить воздействие ионизирующего облучения на опухоль и может использоваться для определения степени эффективности и сравнения результатов дооперационного лучевого лечения. Непосредственный лучевой эффект у неоперированных больных определяли на основании динамики клинической симптоматики, на данных эндоскопического и рентгенологического исследований по степени резорбции опухоли сразу после окончания курса облучения. Полная резорбция отмечена у 5 (10,4%) больных, частичная - у 28 (58,3%), слабый эффект или его отсутствие - у 7 (14,6%).

Облученные новообразования, как правило, отличаются более плотной консистенцией и необычным внешним видом. Ткань их на разрезе суховатая, ломкая, пестрая за счет чередования белесоватых, желтоватых, серых и аспидных участков.

При гистологическом изучении материала облученный плоскоклеточный рак отличается угнетением митотической активности и выраженными дистрофическими изменениями злокачественных клеток, наличием среди них крупных уродливых элементов с большими гиперхромными ядрами - "лучевых гигантов", увеличением количества и площади некротических участков опухолевой ткани и чрезмерным разрастанием стромы (рис. 36). В некоторых случаях отмечается избыточное ороговение. Степень выраженности признаков лучевого повреждения неодинакова в пределах одной опухоли. При лучевом повреждении I степени структура плоскоклеточного рака сохранена, однако отмечается несвойственный этой опухоли полиморфизм за счет дистрофических изменений злокачественных клеток (рис. 37). Для лучевого повреждения II степени характерно увеличение площади очагов некроза и неравномерное разрастание грануляционной или зрелой волокнисной соединительной ткани в строме. Наблюдаются резкий полиморфизм и дистрофия элементов опухоли, появление множества "лучевых гигантов". Митотическая активность злокачественных клеток резко снижена. Паренхима новообразований с лучевым повреждением III степени представлена небольшими разрозненными группами и отдельно лежащими дистрофически измененными злокачественными клетками, расположенными среди избыточно развитой фиброзной стромы. Фигуры митозов не встречаются (рис. 38). При лучевом повреждении IV степени на месте бывшей опухоли наблюдается разрастание грануляционной или фиброзной ткани, очаги некроза, роговые массы (рис.39).

Мы изучали операционный материал от 3 больных плоскоклеточным раком шейного отдела трахеи, получивших облучение до операции (СОД 40-45 Гр). Гигантоклеточная макрофагальная реакция отмечена во всех наблюдениях. У одного больного она была выражена слабо: в первичном очаге и строме опухоли обнаруживались единичные гигантские многоядерные клетки типа "спутники инородных тел". В 2 наблюдениях гигантоклеточная макрофагальная реакция оказалась более отчетливой. Вокруг очагов некроз и ороговения концентрировались большое количество гигантских многоядерных клеток. В необлученной опухоли слабая реакция макрофагов отмечена только в 3,3 % наблюдений.

Лучевой патоморфоз опухоли при аденокистозном ракетрахеи ранее не изучался. Сравнительно недавно появились данные о значительной радиочувствительности опухоли. Довольно высокая чувствительность к ионизирующей радиации отмечена и на нашем клиническом материале (см раздел 5.5). При изучении эффекта дооперационной дистанционной гамматерапии (СОД 35-40 Гр) в удаленной опухоли трахеи наблюдали обширный некроз опухолевых клеток. Клетки с признаками некробиотических изменений: ядра с явлениями кариопикноза, бедны хроматином. В строме выражено полнокровие сосудов, наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация, нередко с примесью нейтрофильных лейкоцитов.

По мере увеличения срока между окончанием лучевой терапии и гистологическим исследованием материала в опухоли нарастают явления склероза. В поверхностных отделах опухоли по-прежнему наблюдается обширный некроз. В более глубоких слоях клетки утрачивают комплексное строение, на границе со стромой в ткань опухоли врастают сосуды с расширенным просветами, в строме выраженный фиброз со скудной лимфогистиоцитарной инфильтрацией (рис.39).

В случае полной реализации лучевого эффекта ткань опухоли может отсутсвовать, лишь местами сохраняются участки некроза. Строма гиалинизирована, содержит сосуды с расширенными просветами, в которых содержаться плазматические тромбы, лимфогистиоцитарная инфильтрация умеренная, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток.

Описанные изменения сохранялись в течение полуторых месяцев после окончания дооперационного облучения. В дальнейшем в опухоли начинают появляться группы злокачественных клеток с характерной микроскопической структурой, указывающей на возобновление злокачественного роста.

Таким образом, особенности патоморфоза опухоли позволяют оценить радиочувствительность не только при плоскоклеточном, но и при аденокистозном раке трахеи. Степень лучевого повреждения злокачественных структур позволяет более обосновано планировать дополнительные методы лечения и более точно оценивать прогноз в отдаленном периоде.