168

Глава 5. Опухоли из слизистых желез (раздел написан совместно с а.М.Берщанской, а.В.Лебедевым, а.А.Гваришвили, л.А.Алипченко)

5.1 Мономорфная аденома

Все виды аденомы напоминают соответствующие образования слюнной железы, в которой они впервые и были описаны. Поражение нижних дыхательных путей впервые наблюдали Liebow A.A., Castleman B. (1963). В 1967 г. Ecchevaria R.A. достаточно подробно описал ультраструктуру аденомы слюнной железы, а Fechner R.E.et al. (1972), а также Katz D.R., Bubis J.J. (1976) - при поражении бронха. В последующем описаны еще 7 подобных случаев [Самсонов В.А.,1995; Spencer H.,1978; Edwards C.W. et al., 1981; Yusem S.A. et al.198??; Heard B.E. et al.1994?].

За рубежом описаны 3 наблюдения мономорфной аденомы трахеи [Hetta L. et al. 1980; Ferguson C.J.et al. 1988; Miyata S. et al., 1994].

Мономорфную аденому (цистоаденому?) трахеи в нашей стране впервые упоминают О.М.Авилова (197??), Л.Н. Обухова, В.О. Леонтьев (1984), а также К.А.-О.Алиев (1992). В действительности совместный отечественный опыт мог бы быть значительно больше, если бы многочисленные авторы расшифровывали подтип аденомы. Особенно это касается отоларингологов и хирургов, описывающих свои находки без участия квалифицированных морфологов.

Гистологическая структура. Опухоль состоит из железистых структур, построенных из однослойного призматического эпителия с базально расположенными ядрами. Гистологическая картина в целом не отличается от эпителия слизистых желез трахеи. Просветы желез расширены за счет скопления слизи (рис.26). В случае преобладания кистозных структур в опухоли, рисунок напоминаетцистоаденому. В бронхаиальном дереве встречаются аденомы из элементов бронхиол и даже альвеол. При этом крупные и мелкие кистозные полости выстланы пневмоцитами без признаков атипии. Альвеолярную природу клеток иногда удается подтвердить при электронной микроскопии [Fontane J.C.,1982 ??].

Онкоцитарная (оксифильная) аденома- доброкачественная опухоль из эпителия бронхиальных желез. Под термином “онкоцитома” многие авторы описывают не только онкоцитарную аденому, но и другие светлоклеточные опухоли дыхательных путей, в частности, онкоцитарный карциноид. Различия в группе светлоклеточных опухолей, как справедливо пишет P. Bock и соавт. (1977), более отчетливо видны при исследовании на ультраструктурном уровне.

Подробная характеристика онкоцитарной аденомы серозно-слизистых желез дана только в единичных работах (A. Santos-Briz и соавт., 1977; H.Spencer, 1979; A. Warter и соавт.,1981). Эти авторы отмечают, что данная опухоль имеет свой аналог среди новообразований слюнных желез, описанный рядом исследователей ( Т.А.Белоус, 1982; К. Шамунгаматанам и Л.Г. Собин, 1982; B. Тandler и соавт., 1970).

Гистологическая характеристика. Опухоль состоит из крупных светлых клеток с оксифильной, иногда мелкозернистой, цитоплазмой и центрально расположенными довольно крупными умеренно гиперхромными ядрами, причем митозы не обнаруживаются. Клетки располагаются компактно, образуют крупные ячейки, которые разделены соединительнотканными прослойками, но иногда могут формировать железистоподобные и протоковые структуры с образованием папиллярных выростов. Некоторые ячейки представлены клетками со светлой пустой цитоплазмой, так что картина напоминает метастаз гипернефроидного рака. Цитоплазма содержит ШИК-положительные включения и, иногда, слизь (муцикармин).

Ультраструктура. Характерная черта ультраструктурной организации клеток-обилие “набухших” плеоморфных митохондрий с разрушенными кристами, других органелл мало, так как клетка заполнена митохондриями почти полностью (Н.Т.Райхлин и соавт.,1981; P. Bock и соавт., 1977; A. Warter и соавт., 1981). Нейросекреторные гранулы, свойственные клеткам морфологически сходного онкоцитарного карциноида, в опухолевых элементах онкоцитарной аденомы отсутствуют.

Эта опухоль гистогенетически связана с эпителием серозно-слизистых желез, содержащих онкоциты и в протоках, и в ацинусах (K. Matsuba и cоавт., 1972).

Эпителиально миоэпителиальный рак - редкое образование впервые описано в слюнной железе [Donath K. et al.,1971]. По старой классификации ВОЗ его называли светлоклеточной мономорфной аденомой. Horinouchi H. et al.,1996? представлили наблюдение этой редкой опухоли полипоидного характера с гладкой узловатой поверхностью (на срезе серовато-белая), расположенной в средней трети правой стенки трахеи у больной 57 лет.

Regnard J.F. et al. (1996) обнаружили эту опухоль у одного больного из 208 оперированных по поводу онкологических поражений трахеи.

Гистологическая структура. Опухоль состоит из пучков и пластов одинаковых эпителиальных клеток с овальными ядрами и светлой цитоплазмой. Отмечается небольшая атипия клеток опухоли и относительно редкие митозы. Интерстициальная ткань располагается среди гнезд эпителиальных опухолевых клеток и составляет органиодные структуры. Встречаются кровоизлияния и рубцовая ткань.

Следует отметить, что подобные опухоли слюнной железы могут включать светлые и темные клетки. В некоторых случаях диморфизм менее выражен и могут доминировать солидные скопления светлых клеток с признаками злокачественности [Luna M.A. et al.,1987].

Дифференциальную диагностику миоэпителиальной аденомы трудно проводить с мукоэпидермоидным, себоррейным и ацинарноклеточным раком, а также с метастазами почечноклеточного рака. Светлые клетки мукоэпидермоидного рака содержат нейтральную слизь эпителия и имеют плоскоклеточную дифференцировку. Для ацинарноклеточного рака характерны секреторные гранулы, которые обнаруживаются при углубленном исследовании с использованием иммуногистохимических методов и электронной микроскопии.

Поскольку мономорфная аденома трахеи пока представляет большую редкость, оправдано краткое описание собственного наблюдения.

Больная С.В.И., 48 лет, ак 1828/84 (иб 774/84 поступила 19.04.84 с трахеостомой. В связи с жалобами на затрудненное дыхание, инспираторную одышку, кашель полгода лечилась от бронхита. В тамбовской областной больнице выявлена опухоль на передней стенке шейного отдела трахеи. В связи с резким нарушением дыхания наложена трахеостома. Попытка удалить опухоль через бронхоскоп и через трахеостому не увенчалась успехом. Уточнить характер процесса не удалось (фиброма?).

Ренгенологически в просвете трахеи на уровне С7 (перстневидный сегмент) определялась тень патологического образования неправильно округлой формы с ровными четкими контурами 17х12 мм, на 2/3 закрывающая просвет. При трахеоскопии на расстоянии 1,5 см от складок обнаружена мелкобугристая умерено кровоточащая опухоль, серовато-красного цвета, мягко эластической консистенции. Биопсия № 2249: ангиолейомиома. Цитология???

21.05.84 произведена циркулярная резекция шейного отдела трахеи. Удален участок длиной 14 мм (3 полукольца). Наложен перстне-трахеальный анастомоз. Осложнений не отмечено.

Препарат: опухоль темносинего цвета 15х12 мм. Широкое основание располагается на передней стенке с переходом на правую. Гистологически № 3131/84: (...) мономорфная аденома трахеи с кистозно расширенными железами и ангиолейомиоматозными структурами вокруг сосудов стромы.

При контрольной трахеоскопии - просвет трахеи на всем протяжении без сужения и деформации. В 1986 г. - без рецидива.