8.6 Опухоли нейроэктодермального происхождения

Нейроэктодермальные новообразования делят на три группы: опухоли из клеток, гистогенетически связанных с леммоцитами (шванновскими клетками), формирующими собственную оболочку нервного волокна; 2) опухоли из нейронов периферических ганглиев (ганглионевромы и симпатобластомы); 3) нейроэндокринные опухоли (параганглиомы, хемодектомы).

8.6.1 Нейролеммома (шванома, невринома)

В 1953 г. N.Lane et al. описали шванному верхней доли правого легкого. Опухоль возникает из собственной оболочки нервного волокна. В России первые наблюдения нейролеммомы опубликовали Н.И. Трутень и соавт.(1955), Е.М.Вовченко и А.Л. Пхакадзе (1959). К 1980 г. в мире известно о 88 подобных наблюдениях.

Вопрос о возможности озлокачествления неврином до сих пор не решен. Злокачественная шваннома описана в 1953 г. P.Sаnty и соавт. В последующем предстален еще ряд наблюдений. Однако довольно часто описанные опухоли вызывают сомнения в отношении принадлежности к нейролеммомам (В.С. Маят,В.В. Маят, 1992).

8.6.2 Нейрофиброма

Нейрофиброму бронха на фоне генерализованного нейрофиброматоза впервые описал в 1914 г. Askenazy. В последующем представлено еще 24 наблюдения (H. Spenser, 1985). Нейрофибромы встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Иногда опухоль может вызывать боли, иррадиирующие в плечо и лопатку.

Макроскопически нейрофиброма редко превышает 3 см в диаметре. Может расти в виде внутрибронхиального полипа или примыкать снаружи к стенке бронха. Узел опухоли обычно имеет дольчатое строение, серо-коричневого или желтого цвета, в капсуле.

Гистологическая структура существенно не отличается от очагов других локализаций. Иногда обнаруживается много пенистых клеток, особенно в зонах желтого цвета.

Генерализованный нейрофиброматоз легкого может сочетаться с кистозным изменением легких. Это заболевание впервые описано в 1928 г. Starck. Паренхима легкого содержит мелкие узелки и кисты, васкуляризация ее резко снижена, особенно в верхних отделах. На фоне хронического интерстициального фиброза выявляются множественные буллы (сотовое легкое).

Гистологическая характеристика. В зонах диффузного интерстициального фиброза отмечается деструкция альвеол с компенсаторным расширением бронхиол, терминальные отделы которых выстланы цилиндрическим и подобием многослойного плоского эпителия. В нервных стволах, сопровождающих артерии, отмечается гиперплазия леммоцитов. В мелких периартериальных ветвях встречаются гломусоподобные структуры.

Нейрогенная саркома отличается поражением капсулы. Микроскопически выявляются гиперхромные ядра, патологические митозы, гигантские клетки. Дифференциальная диагностика с фибросаркомой проводится с учетом участков доброкачественной нейрофибромы, прилежащих к злокачественным структурам.

8.6.3 Параганглиома (гломусная опухоль)

Параганглиома развивается из широко распространенных в организме нехромаффинных параганглиев симпатической и парасимпатической нервной системы, а также из гломусных телец,. Исходная ткань состоит из хеморецепторных клеток, исходящих из первичного неврального гребешка. Гломусные тельца выглядят в виде небольших узелков васкуляризированной ткани параганглия. Они являются частью бранхиомерной интравагальной парасимпатической нервной системы.

Скопление гломусных телец отмечается в глазнице, гортани, трахее, средостении, забрюшинном пространстве, органах желудочно-кишечного тракта и др. В области головы и шеи каротидные тельца расположены в области бифуркации общей сонной артерии и в височной кости.

Как самостоятельная онконозологическая форма параганглиома впервые описана в 1891 г. F.Marchand, который отнес ее к опухолям симпатической нервной системы.

На основании эмбриогенеза, топографии, иннервации и гистологического строения параганглиомы подразделяли на 4 группы: 1) бранхиомерные , возникающие в параганглиях, эмбриогенетически связанных с жаберными дугами; 2) интравагальные - в вагусных тельцах по ходу n. vagus; 3) аортико-симпатические - в параганглиях по ходу симпатической нервной цепочки; 4) автономно-висцеральные - в параганглиях висцеральных органов [G. Glenner и P. Grimley, 1974].

В настоящее время параганглиомы рекомендуют разделять на две основные группы: парасимпатические и симпатические (Е.Д. Ульямc и соавт., 1983). Параганглиомы бранхиомерной и интравагальной локализации вошли в группу парасимпатических новообразований, соответствующих классическому описанию А. Kohn. Новообразования этой группы, развивающиеся в области хеморецепторов, по предложению R.Mulligan (1950) принято обозначать как хемодектомы или гломусные опухоли.

Опухоли аортико-симпатической локализации составили группу симпатических параганглиом. Часть таких параганглиом имеет сходство с феохромоцитомами в связи с тем, что симпатические ганглии в процессе эмбриогенеза являются источником клеток для формирования мозгового вещества надпочечников.

Деление параганглиом на парасимпатические и симпатические продиктовано тем, что среди последних чаще встречаются злокачественные варианты. Вместе с тем, гистологическое подразделение параганглиом на доброкачественные и злокачественные имеет условный характер. Признано, что способность к местному рецидивированию и метастазированию не может прогнозироваться на основании гистологических данных, так как даже высоко дифференцированные параганглиомы могут рецидивировать и давать метастазы (А.М.Вихерт и соавт.,1969; Е.Д.Ульямс и соавт.,1983).

Наличие некрозов и кровоизлияний, отсутствие капсулы и прорастание в соседние ткани в большей степени свидетельствуют о злокачественности новообразования, чем его морфологическое строение. Параганглиомы встречаются в любом возрасте, иногда сопровождаются гормональными расстройствами: гиперкортицизмом, карциноидным синдромом, гипертонией [Zeman M.S., 1956; Horre W.A., 1963].

Доброкачественные параганглиомы (хемодектомы) не являются редкостью, описаны сотни наблюдений, большинство из них локализовались в области шеи.

Первичная солитарная хемодектома гортани упомянута в 1960 г. E. Hartmann. Поражение легкого впервые описано у ахондропластического карлика Heppleston в 1958 г. Опубликованы уже десятки наблюдений первичных параганглиом дыхательных путей [Перельман М.И. и соавт., 1981; Смирнова А.А. и соавт.,1983; Tang C.K. et al.,1978; Lamy P. и соавт., 1981; T. Koh et al.,1992]. Важно помнить, что хемодектома может оказаться изолированным метастазом в легком. Ранее описано 11 подобных наблюдений [T.M. Kabnick et al.,1985].

Параганглиомы обычно обнаруживаются в возрасте 30-50 лет, чаще у женщин. Отмечена тенденция к наследственной предрасположенности, хотя объяснить это с генетических позиций трудно. У родственников в 26% наблюдений параганглиомы имеют множественный характер. Среди неотобранных больных этот показатель не превышает 10%. В 5% наблюдений параганглиомы ведут себя как злокачественные опухоли [De Marino D.P. et al.,1990; Athanassopoulou A.C. et al.,1993].

Солитарная хемодектома трахеи имеет вид плотного узла, расположенного в толще паренхимы. Размеры его колеблются в широких пределах. Капсула выражена хорошо, на разрезе ткань опухолей серо-розового цвета, однородная или зернистая, иногда с небольшими участками некроза или кровоизлияниями.

Гистологическая структура. Хемодектомы состоят из крупных округлых клеток, формирующих альвеолярные структуры, разделенные соединительнотканными прослойками с сосудами синусоидного типа (рис.41). Опухолевые клетки мономорфные, с обильной светлой цитоплазмой, округлыми или овальными ядрами с зернистым хроматином и небольшими ядрышками. Отдельные клетки по периферии комплексов более мелкие, вытянутые, группируются в палисадообразные структуры. Иногда встречаются симпласты и гигантские клетки. В некоторых новообразованиях могут преобладать эпителиоидные клетки. Митозы редки. В соединительнотканных прослойках и стенках сосудов обнаруживаются аргирофильные волокна. Выделяют альвеолярный, трабекулярный (аденомоподобный) и ангиомоподобный варианты опухоли (рис.42).

Ультраструктура. При электронной микроскопии альвеолярные комплексы состоят из двух типов клеток - главных и поддерживающих. Главные клетки имеют признаки как нейроэндокринной (нейросекреторные гранулы), так и нейрогенной дифференцировки (тельца Ниссля, тельца Пика). При этом большая выраженность ультраструктурных признаков нейрогенной дифференцировки, сопровождающаяся уменьшением количества нейросекреторных гранул, может служить косвенным ультраструктурным признаком злокачественности опухоли [Г.А.Галил-Оглы и соавт., 1989].

Морфологическая диагностика первичных хемодектом трахеи представляет значительные трудности. Прежде всего дифференциальную диагностику следует проводить также с гемангиоперицитомами и карциноидами.

Гломусные опухоли (гломангиомы)наиболее часто обнаруживаются в дерме и подлежащих тканях, особенно в области подногтевых фаланг. Реже они возникают в мышцах, сухожильях, надкостнице. Относительно редко встречается в желудке, полости носа, средостении, легком и половом члене [Tang C.K. et al.,1978, Fabich D.R. et al.,1980].

Гломангиома возникает из специализированных клеток, окружающих артерио-венозные анастомозы. В норме гломусы обеспечивают контроль за локальным кровотоком, реакции на стимуляцию нервных волокон и вазоактивных продуктов тучных клеток. При ультраструктурных исследованиях доказано происхождение гломусных клеток из элементов гладких мышц. В качестве компонента ткани опухоли обычно присутствуют тучные клетки. Как правило, опухоль имеет доброкачественный характер. В редких случаях наблюдается локальный инфильтративный рост. Но при некоторых локализациях описаны и метастазирующие гломангиомы [Symmers W.S.C. ,1973].

Гломангиому трахеи впервые описали Hussarek M. и Rieder W. (1950). В последующем за рубежом появились сообщения еще о десятке наблюдений [Haraguchi S. с соавт.,1991; Heard B.E et al., 1992]. У некоторых больных отмечались признаки секреторной активности опухоли [Zeman M.S. ,1956; Fabich D.R. et al.,1980].

Опухоль представляет резко васкуляризированное полиповидное образование, диаметром до 2,5 см. Располагается чаще во внутригрудном отделе трахеи. Иногда поражаются бронхи [Lemant Ph. et al.,1974]. Дольчатое образование покрыто интактной слизистой оболочкой, мягкое, красно-коричневое на разрезе с дольчатым рисунком. Опухоль довольно четко отграничена от подслизистой соединительной ткани и гладких мышц, не имеет капсулы, не прорастает в хрящи. Встречается у лиц обоего пола чаще в возрасте 50-60 лет.

Анализ литературы позволяет выявить некоторые закономерности роста гломангиом:

1) опухоль трахеи безболезненна;

2) полипообразное образование обычно проявляется обструкцией дыхательных путей;

3) характерна высокая васкуляризация; склонность к кровоточивости, особенно при биопсии;

4) гломангиома не описана у детей.

Гистологическая структура. Опухоль представлена множеством мелких, наполненных кровью сосудов и каналов разной конфигурации, иногда синусоидного типа. Сосудистые структуры, выстланые нормальным эндотелием, окружены муфтами из однотипных эпителиоидных клеток с небольшим количетсом ацидофильной цитоплазмы. Ядра округлой или овальной формы с мелкозернистым хроматином и нечетко выраженными ядрышками. Границы клеток нечеткие, между сосудами и слоем эпителиоидных клеток располагается отечная базофильная, с небольшим количеством клеток соединительная ткань, содержащая нервные волокна. В зависимоти от количества и расположения эпителиоидных клеток и полиморфных сосудов выделяют солидный, ангиоматозный и смешанный варианты гломангиомы (рис.43).

Ультраструктура. На ультраструктурном уровне эпителиоидные клетки похожи на гладкомышечные элементы с пиноцитарными везикулами и миофибриллами, покрытые базальной мембраной. Внутренняя цитоплазма наполнена миофибриллами с очаговой конденсацией. Внешняя цитоплазма содержит меньшее количество миофибрилл, которые формируют плотные тельца вдоль внутренней поверхности плазматической мембраны. По периферии клетки выявляется умеренное число пиноцитарных пузырьков. Базальная мембрана полностью окутывает гломусные клетки. Отмечаетсяорганоидное распределение структур (рис.44).

Тучные клетки характеризуются множественными круглыми и овальными цитоплазматическими монохромными гранулами, которые обычно видны при окраске толуидином синим и резко варьируют по размерам и плотности. Интерстициум содержит большое количество коллагена. Нервные волокна не определяются.

Таким образом, на мышечное происхождение гломангиомы указывают следующие признаки:

1) цитоплазма содержит микрофибрилы и микротрубки размером 40-75 ангстрем, расположенные по преимуществу параллельно оси клетки;

2) фибриллы расположены в зонах наибольшей плотности;

3) цитоплазматическая мембрана покрыта характерными наслоениями;

4) вдоль мембраны расположено множество везикул;

5) клетки окружены фибриллами из проколлагена

Дифференциальная диагностика гломангиом довольно трудна. Ошибку при световой микроскопии могут допустить даже очень опытные морфологи. Не исключено, что многие ранее описанные “карциноидные опухоли” в действительности были гломангиомами. При электронной микроскопии всегла легко распознаются нейросекреторные гранулы. В отличие от лейомиомы, полигональные клетки расположены вдоль кровеносных сосудов. Характерно перицеллюлярное расположение ретикулиновых волокон.

Формально эндоскопические резекции гломангиом нельзя считать радикальными. Существует высокая вероятность тяжелого кровотечения, особенно при кусковании опухоли, которое нередко приводит к рецидивам. В зависимости от распространенности и формы роста в большинстве случаев показана окончатая или циркулярная резекция с обязательным контролем края пересеченной стенки трахеи и прямым анастомозом. В некоторых случаях полезно использовать положительный опыт эмболизации параганглиомы с помощью склерозирующих агентов при суперселективной артериографии [Klap P. et al.,1984].

Лучевое лечение и химиотерапия мало эффективны.

Больная Б.Р.И., 53 лет, ак 4669/90 иб 1423/90 поступила 16.05.90 с одышкой. При фибротрахеоскопии начиная с перстневидного хряща по левой стенке трахеи обнаружена опухоль с эндотрахеальным ростом, розового цвета, на широком основании, Инфильтрация стенки до 3 полукольца трахеи. Многократная биопсия не дала результата.

При эхографическом исследовании щитовидной железы выявлен узел до 2 см в диаметре на уровне верхних отделов трахеи. При повторной пункции адекватного для диагностики материала не получено.

19.07.90 произведена циркулярная резекция шейного отдела трахеи и подскладочного отдела гортани, наложение перстневидно-щитовидно-трахеального анастомоза, резекция левой доли щитовидной железы. Препарат № 9046-61: параганглиома трахеи с местнодеструирующим ростом, опухоль врастает в левую долю щитовидной железы.(описание....) Послеоперационных осложнений не отмечали.

8.7 Необычные опухоли (раздел написан совместно с В.А.Лебедевым, А.М.Берщанской и Л.А.Алипченко)