8.7.3 Карциносаркома

Карциносаркома (син.-полиморфный рак, веретенноклеточный рак) - злокачественное новообразование, представленное сочетанием элементов рака и саркомы в пределах одного участка опухоли. Одновременный рост эпителиального и мезенхимального компонентов дает микроскопическую картину, сходную с легким эмбриона. Эта особенность часто приводит к ошибочной трактовке данной опухоли как “бластомы” или “эмбриональной рабдомиосаркомы”. Встречается преимущественно в верхних отделах дыхательных путей и пищеварительного тракта.

Диморфная опухоль “саркома-рак” была известна еще Р.Вирхову (1864). A.Lawen (1905) и E. Krompecher (1908) предположиди, что опухоль может развиваться из одной дифференцированной плюрипотентной клетки. Разнородные элементы могут появиться синхронно, но возможно развитие злокачественного эпителиального компонента из элементов саркомы или саркомы из стромы рака.

Сочетание элементов рака и саркомы наиболее часто встречается в матке. Поражение легкого впервые описано Kika в 1908 году. С.Салтыков (1914) впервые выделил саркоматоидный типрака дыхательных путей. Подробный анализ ранних теорий патогенеза карциносаркомы и характерные комбинации элементов рассмотрены в диссертации K.Becker (1985), которая приводит и анализирует 55 наблюдений поражений бронхо-легочной системы из литературы. Плоскоклеточный рак с саркоматоидной стромой описан и в гортани [Appelman H.D., Oberman H.A.,1965; Minckler D.S. et al.1970].

Карциносаркома составляет примерно 0,013% по отношению ко всем онкологическим поражениям дыхательных путей. Соотношение “карциносаркома : саркома : рак” составляет 1:59:14085 [Rotte K.H.,1961; Matsukawa M. et al., 1996].

К настоящему времени в зарубежной литературе накопилось 70 наблюдений карциносаркомы дыхательных путей (S.Yano и соавт.,1989), в отечественной литературе - 10 наблюдений. В России карциносаркома трахеи впервые описана А.И.Гешелиным в 1927 г.

Гистогенез карциносарком долго оставался неясным. Некоторые авторы даже подвергали сомнению существование этой нозологической формы, полагая, что за мезенхимальный компонент принимаются своеобразные изменения в ткани эпителиальной опухоли, делающие ее похожей на саркому (Г.А. Лавникова, 1958).

В 1914 г. С.Салтыков различал рак дыхательных путей с частично саркоматозным строением, комбинированный тип, мутационный переходный тип саркомы в рак и истинные карциносаркомы из одной плюрипотентной клетки. R.Meier (1920) предложил выделять коллизионные опухоли, возникшие из двух соседних узлов рака и саркомы, проросших друг в друга; комбинированные опухоли, возникающие одновременно из двух тканевых элементов; комплексный тип с последовательной злокачественной трансформацией стромы опухоли.

Существует много умозрительных теорий гистогенеза карциносаркомы. Среди них наибольшее распространение получили следующие: 1) рак и саркома возникают без предшественников синхронно под влиянием одной причины, воздействующей на эпителий и соединительную ткань; 2) происходит злокачественная трансформация стромы рака; 3) происходит превращение недифференцированных клеток эпителия в саркому путем мутации; 4) в основе новообразования лежит малигнизация гамартомы.

Большинство старых авторов поддерживали четвертую гипотезу, ссылаясь на низкую дифференцировку обоих компонентов. В настоящее время эта теория является наиболее уязвимой для критики. К тому же, за последние годы известно достаточно наблюдений карциносаркомы с высоко дифференцированными эпителиальными и соединительнотканными компонентами.

Саркоматоидный рак дыхательных путей встречается преимущественно у злостных курильщиков среднего возраста. Биологическое поведение этой опухоли напоминает высокодифференцированный рак. В отличие от настоящей диморфной карциносаркомы, при мономорфном саркоматодном раке с помощью световой микроскопии обнаруживаются мономорфные мезенхимальные структуры без явного присутствия эпителиального компонента. Признаки карциносаркомы и веретеноклеточного рака можно выявить только при иммуногистохимическом и ультраструктурном исследованиях.

Для карциносарком наиболее характерно сочетание плоскоклеточного рака с веретеноклеточной саркомой. Однако каждый из компонентов может быть диморфным или триморфным. Описаны карциносаркомы, включающие несколько гистологических подтипов: плоскоклеточный, мелкоклеточный и железистый рак в сочетании с веретеноклеточной и полиморфноклеточной, местами остеогенной саркомой (А.А. Черемных, 1976). В наблюдении S. Yano и соавт. (1989) опухоль сочетала недифференцированный плоскоклеточный и железистый рак с хондросаркомой, рабдосаркомой и фибросаркомой. Чаще метастазирует эпителиальный компонент, но встречаются метастазы только саркомы. Описаны и диморфные метастазы.

Опухоль распространяется эндотрахеально в проксимальном направлении. Поверхность полиповидной массы гладкая. Карциносаркома трахеи и крупных бронхов не склонна к инфильтрирующему росту за пределы стенки, но возможно распространение по подслизистому слою. Такие опухоли прогрессируют медленно, редко метастазируют.

Гистологическая характеристика. Карциносаркомы весьма полиморфны. В большей части наблюдений типичные саркоматозные участки опухоли пронизаны тяжами плоскоклеточного рака или деформированными ходами низкодифференцированных железистоподобных структур. Иногда участки саркоматозного роста четко отграничены от разрастаний рака. Могут встречаться скопления гигантских злокачественных клеток.

Саркоматоидный типопухоли отличается выраженной расходящейся дифференцировкой составляющих подтипов с наличием веретенообразных одноядерных клеток и многоядареных злокачественных элементов. Для уточнения их природы необходимо проводить иммуногистохимические исследования и электронную микроскопию. Некоторые авторы гистогенез саркоматоидного компонента связывают с доброкачественными изменениями стромы опухоли [Goellner J.R. et al., 1973; Grossl N. et al., 1996].

При выраженном инфильтрирующем росте опухоли чаще определяются пласты высоко дифференцированного плоскоклеточного рака, заключенные в строму с явными признаками злокачественности. Саркоматозный компонент обладает высокой клеточностью. Среди веретенообразных клеток могут встречаться структуры остеоидной и хрящевой ткани c остеокластоподобными элементами [Lasser K.H. et al.,1979].

При иммуногистохимических исследованиях проводят тесты на содержание эпителиального мембранозного антигена, альфа-1-химотрипсина, кератина, виментина.

Веретеноклеточные элементы могут обнаруживаться как при плоскоклеточном раке, так и при аденокарциноме [Edwards C.W.,1987; Nappi O., Wick M.R.,1993].

Аспирационная пункционная биопсия или анализ мокроты может обеспечить достаточно надежный диагноз саркоматоидного рака дыхательных путей при выявлении веретенообразных гигантских и злокачественных плоскоклеточных элементов [Ischizuka T 1988; Grossl N. et al.1996].

Цитологическая картина. Аспираты саркоматоидного рака трахеи отличаются высокой клеточностью. Мазки характеризуются отдельными плазмоцитоидными клетками с умеренным полиморфизмом. Веретенообразных или гигантских клеток не определяется. Создается впечатление о клеточном диатезе.

Иммуногистохимически в саркоматоидном компоненте отмечается положительная реакция на виментин и белок S-100 с менее выраженными участками положительной окраски на эпителиальный мембранозный антиген, низкомолекулярный кератин (АЕ1). В эпителиальном компоненте определяентмся раково-эмбриональный антиген. При наличии метастазов в лимфатических узлах обычно выявляются эпителиальные онкомаркеры.

Ультраструктура. При электронной микроскопии определяется хорошо сформированные межклеточные связи, поверхностные микроворсинки, глобулы слизи в цитоплазме, характерные для аденокарциномы или плоскоклеточного рака. Мезенхимальный компонент может ультраструктурных особенностей не проявлять.

Карциносаркома склонна к рецидивированию. Наилучший прогноз отмечается при сочетании рака с фибросаркомой, самый неблагоприятный - при сочетании с рабдомиосаркомой, хондросаркомой. При ранних стадиях саркоматоидного рака с эндотрахеальным ростом прогноз более благоприятен, чем при других локализациях этой опухоли.