Часть II. Типовые патологические процессы

с задержкой воды), нормальным (изотоническая потеря натрия и воды) или повышенным (пре­вышение потери воды над потерей натрия).

Гипонатриемия может наблюдаться у боль­ных с различными острыми и хроническими заболеваниями. У ослабленных пациентов неред­ко отмечается повышение проницаемости кле­точных мембран для натрия при нормальной или сниженной активности натриевого насоса («син­дром больной клетки»). Ионы натрия при этом тяжелом метаболическом нарушении по гради­енту концентраций перемещаются внутрь кле­ток, ионы калия выходят в межклеточное про­странство. Неадекватный ионный состав содер­жимого клеток приводит к еще более глубоким нарушениям метаболизма, что формирует «по­рочный круг». Наряду с этим у некоторых боль­ных может наблюдаться неадекватная секреция вазопрессина, вызванная влиянием стресса.

Дефицит натрия в организме, объясняющий­ся недостаточным его поступлением, может быть вызван неадекватным парентеральным питани­ем, а также встречается у больных с сердечно­сосудистой недостаточностью, вынужденных цлительное время соблюдать бессолевую диету. Чрезмерные потери макроэлемента через почки наблюдаются при полиурической фазе острой почечной недостаточности, лечении диуретика­ми, недостаточной выработке минералокортико-идов (болезнь Аддисона и др.) и некоторых дру­гих заболеваниях. Натрий может теряться че­рез кожу при обильном потоотделении, ожогах, генерализованном дерматите и через желудоч­но-кишечный тракт при продолжительной рво­те, диарее и кровотечениях.

Гипонатриемия с нормальным (увеличенным) объемом внеклеточной жидкости наблюдается при чрезмерной продукции вазопрессина (гор­мон может продуцироваться опухолями тимуса, предстательной железы, карциномой бронхов), при застойной сердечной недостаточности (в слу­чае выраженной гиперсекреции вазопрессина в ответ на уменьшение объема сердечного выбро­са), олигурической фазе острой почечной недо­статочности, первичной психогенной полидип­сии и проявляется головной болью, апатией, спутанностью сознания, отеками, увеличением массы тела, подъемом артериального давления, спазмами мышц, судорогами.

Снижение концентрации натрия в крови при нормальном его общем количестве в организме

(связанное с перемещением воды из клеток во внеклеточное пространство) может быть вызва­но быстрым возрастанием содержания в плазме глюкозы или другого осмотически активного вещества, наблюдающимся чаще всего при са­харном диабете или при внутривенном введении значительных количеств глюкозы либо манни-тола за короткое время.

Гипонатриемия со сниженным объемом вне­клеточной жидкости может развиваться при по­терях содержащей натрий жидкости при ожо­гах, различных патологиях желудочно-кишеч­ного тракта, через почки: при передозировке диуретиков, первичном гипокортицизме, нефро-патиях с потерей солей (в том числе при поли-кистозе, хроническом пиелонефрите и др.), а также в условиях удаления жидкости, выходя­щей в полости тела: выпот в плевру, быстрое развитие асцита (во всех этих случаях потери натрия обычно несколько преобладают над по­терями воды). Это же состояние может разви­ваться при потерях изотонической жидкости через желудочно-кишечный тракт, почки или кожу в условиях частичного возмещения толь­ко воды, но не натрия. При гиповолемической гипонатриемии наблюдаются клинические про­явления, связанные в основном со снижением объема внеклеточной жидкости: слабость, апа­тия, раздражительность, головокружение, гипо-тензия, тахикардия, сухость слизистых оболо­чек, в тяжелых случаях - тремор, судороги, кома.

Неврологическая симптоматика гипонатрие­мии проявляется, когда уровень натрия в сыво­ротке крови снижается до 125-120 ммоль/л.

Псевдогипонатриемия может регистрировать­ся при выраженной гиперпротеинемии или ги-перлипидемии вследствие уменьшения доли воды в плазме (в норме - 93% от объема).

Гипернатриемия всегда вызывает клеточную дегидратацию вследствие выхода воды из кле­ток в межклеточную жидкость. Причинами ги-пернатриемии могут стать обезвоживание (про-фузное потение с низким содержанием натрия в выделяемой жидкости, наблюдающееся при тя­желой физической нагрузке и высокой темпера­туре окружающего воздуха); несахарный диабет (избыточная потеря воды без натрия); осмоти­ческий диурез с потерей воды без натрия (глю-козурия, кетонурия); нарушение механизма жажды; недоступность питьевой воды и избы­ток натрия при парентеральном введении ги-