Indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей:

средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа-

нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагается

апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия

червеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреп-

лены боковыми связками. При околоногтевом панариции удаляют ост-

рым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не

будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя. Подног-

тевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногте-

вой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную

часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное

ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг

занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное

иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окру-

жающий ее гнойник.

Топография латерального ложа ладони. Операции при гнойном

тендовагините 1 пальца.

Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией,

сзади – глубокой фасцией и I пястной костью, медиально - латеральной

межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикреп-

ления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются

мышцы I пальца: поверхностно и латерально — короткая мышца, отво-

дящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней —

мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens

pollicis, медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m.

flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками кото-

рой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти,

m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибателей, под латеральной межмы-

шечной перегородкой, расположена мышца, приводящая большой палец

кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок.

Операция при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы

кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях ос-

новной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края

разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное

влагалище длинного сгибателя I пальца.

Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и

развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмы-

шечной артерии.

Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с ости-

стым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизонтальной

линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует

внутреннему краю лопатки, латеральная — вертикальной линии, идущей

от основания акромиона вниз. Кожа толстая, подвижность ее ограниче-

на. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фас-

ция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя.

Поверхностно - широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапе-

циевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой: собственными мышцами

лопатки: надостной мышцей, m. supraspinatus, подостной мышцей, m.

Infraspinatus, малой круглой мышцей, m. Teres minor, и большой круглой

мышцей, m. teres major. Два костно-фиброзных ложа: надостное и

подостное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и

надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m.

supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое

клетчатки располагаются надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с

сопровождающими венами и одноименный нерв, n. suprascapularis. В это

ложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щито-

шейного ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края

лопатки над ее верхней поперечной связкой. Подостное ложе образовано

одноименной ямкой лопатки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В

нем заключены m. infraspinatus и m. teres minor, щель между которыми

едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое

рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa

scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и

нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, r. descendens a. transversae

colli, с сопровождающими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через

трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободает

подостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство,

образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и r. descendens a. transversae

colli. Последние являются основным коллатеральным путем

кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a.

axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis.

Топография передней локтевой области. Обнажение плечевой

артерии в передней локтевой области.

Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossa

cubiti). Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничи-

вают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. У

нижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcus

radialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii.

На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба прое-

цируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris,

артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.

Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение.

В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх-

ностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcus

cubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n.

cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении рас-

полагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii

medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным

анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v.

basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti

связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального над-

мыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые

лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выра-

ражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухо-

жилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид

апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения

(aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее

перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под

собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся

два слоя мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachioradialis,

a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m.

biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном — в первом слое

круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m.

flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локте-

вой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхно-

стный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Между мы-

шечными группами в расщеплении межмышечных перегородок прохо-

дят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis

radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой

ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens

radialis, а от локтевой — общая межкостная артерия, a. interossea

communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на

две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis

ulnaris inferior, а r. posterior — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные

и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и

задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti,

обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомо-

зы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при

различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места

бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубо-

кие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Обнажение

плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положение

больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкож-

ной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по

средней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами,

медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобова-

тому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний край

сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis- ориен-

тиром для нахождения плечевой артерии.

Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом боку

или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом

суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевого

отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому.

При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольных

разреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрез

длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 см

кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез

(фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводят

корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4 см

через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят

послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка,

ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

Топография передней области предплечья. Обнажение лучевой

артерии в нижней трети предплечья.

Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior. Проекция a.

radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю ши-

ловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A.

ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, прове-

денной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховид-

ной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи.

Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основание

медиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховидной

кости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины рас-

стояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps

brachii к середине расстояния между шиловидными отростками. Кожа

тонкая. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собст-

венной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialis

располагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii

lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneus

antebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья,