Internae и n. Pudendus (a. Dorsalis penis и n. Dorsalis penis). Глубже по-

верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы

(мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana

perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m.

transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются попе-

речно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у муж-

чин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя

поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией

мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior,

которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы

образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei,

которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагает-

ся lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит

V. Dorsalis penis profunda, а у женщин — V. Dorsalis clitoridis profunda.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треуголь-

ной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной

части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки

служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спереди

m. transversus perinei superficialis, сзади — нижний край m. gluteus

maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман,

recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточ-

ного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного

отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образо-

вания гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крест-

цово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores —

ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия

и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому

члену (у женщин — к большим половым губам, клитору). Распростра-

нение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого

таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу

сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные

отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные

пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц

бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства

органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным

пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную

стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно

латеральному отделу паховой связки.

Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктиты

делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные,

тазово-прямокишечные. При подкожных парапроктитах разрез произ-

водят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подсли-

зистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со

стороны просвета прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью водо-

рода и 2 — 4 % раствором перманганата калия с последующим введени-

ем в прямую кишку тампона с мазью Вишневского. При седалищно-

прямокишечном парапроктите производят дугообразный разрез кожи на

высоте инфильтрата. Гнойную полость промывают перекисью водорода

или 2 — 4 % раствором перманганата калия.

Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное

пространство. Пути распространения гнойных затеков.

Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой

кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца.

Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому

позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстатель-

ная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и

конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основ-

ных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше

диафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеет

надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Про-

межностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным

каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет

хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза

в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих

сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седа-

лищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеоб-

разно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-

полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии

3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные

пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На

расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы

образуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер,

m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5

артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней

брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a.

rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям

вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales.

Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подсли-

зистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих

между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное

— между мышечным слоем и собственной фасцией. Венозный отток

осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней

брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior

(v. pudenda). Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и

частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней

прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыже-

ечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутренним

подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела

— к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки

принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные

сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Позадипря-

мокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располага-

ется между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крест-

цом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жиро-

вой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются

верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крест-

цовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими

от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior,

nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела

спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного

пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство,

боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное

клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее

фасцией).

Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела

прямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушива-

ют двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых

масс обеспечивают наложением противоестественного заднего прохода

на сигмовидной кишке. При ранении внебрюшинного отдела прямой

кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить проти-

воестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные

пространства таза. В зависимости от топографии раневого канала для

дренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяют

параанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекцией

копчика и двух нижних крестцовых позвонков). При ранении промеж-

ностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическую

обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств и

наложение противоестественного заднего прохода.

Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распро-

странения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового

сплетений по Школьникову-Селиванову.

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделя-

ется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая

фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости

таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы,

образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus.

Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных

костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запиратель-

ной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая

фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae

pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза,

покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху,

называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis

urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней

фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis