Inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя

поперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Висцеральная

тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза

замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатиче-

ские сосуды и нервы. Предпузырное клетчаточное пространство, spatium

prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale)

является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого

пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена

дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и

задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между

мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются

лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного

пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диа-

фрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве

располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное

венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочево-

го пузыря. Пути распространения гнойных затеков из предпузырного

пространства могут быть следующими: через бедренный и запиратель-

ный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в

околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную

полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под

кожу. Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale.

Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис-

церальным листком предпузырной фасции, и брюшинно-

промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма

таза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделы

мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные

пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут

распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство

мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего

протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточни-

ков, в уретру, прямую кишку. В жировой клетчатке позадипрямокишеч-

ного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия,

16

срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел

симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales,

plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических

центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические

узлы, nodi lymphatici sacrales. Распространение гнойных затеков из

позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетча-

точное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространст-

ва таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между

стенкой кишки и ее фасцией). Боковые клетчаточные пространства,

spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные

отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди —

сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади

— сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клет-

чаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрываю-

щая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных

пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние

подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль

общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные

сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семя-

выносящие протоки. Блокада поясничного и крестцового сплетений по

Школьникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1 см кнутри от

передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу

длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности

крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р новокаина в кол-ве

400-500 мл.

Методы дренирования боковых клетчаточных пространств. Дрени-

рование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больного

укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах

конечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхности

бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя

на 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую

приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную

мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят

дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. Дренирование

тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез

корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиаль-

ным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мо-

чеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой

кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-

прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений.

В мужском тазу брюшина с передней стенки переходит на верхнюю,

частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуя

ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa.

У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря,

покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушки

семенных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямоки-

шечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalls. Это углубление по

сторонам ограничено пузырно-ректальными складками брюшины. При

переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой

кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направ-

лению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширя-

ется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на

уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех

сторон, а выше образует брыжейку. В женском тазу брюшина, покрывая

заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю

поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузыр-

но-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Охватив дно, тело и

шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает

задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое

прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (про-

странство Дугласа). Соотношение пространства Дугласа с задним

сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возмож-

ность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно опре-

делять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь,

гной, асцитическая жидкость и т. д.). Пункция прямокишечно-маточного

углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить

их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости

путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишеч-

но-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками

брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней

поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно

-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важ-

ную роль в фиксации матки. По сторонам от матки располагаются во

фронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.

Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Артрото-

мия плечевого сустава.

Дельтовидная область, regio deltoidea. Область соответствует месту

расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и

верхнюю треть плечевой кости. Граница: верхняя идет по линии начала

m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети

лопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии,

соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;

передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. На середине

заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в

подкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, n.

сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axillaris). Кожа толстая, мало-

подвижная. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и n.

cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листки

собственной фасции образуют футляр m. deltoideus. В sulcus deltoideopectoralis,

образованной передним краем m. deltoideus и верхним

краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располага-

ется v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространст-

во. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из n.

axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N.

axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально от

сопровождающих его сосудов. A. circumflexa humeri posterior в поддель-

товидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior.

Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости,

представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки,

расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины,

cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру-

энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale,

имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель

проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи —

по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным

отростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль-

ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула

прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по

анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками,

которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо-

лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.

Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m.

coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideus

и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus,