4) Ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и ме-

диально отходят в главные сплетения брюшной полости поясничные

внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса по-

ясничный отдел продолжается в крестцовый, или тазовый, отдел симпа-

тического ствола, который тянется по передней поверхности крестца,

располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий, и состоит из 4

узлов. От них отходят крестцовые внутренностные ветви, которые

участвуют в образовании главного вегетативного сплетения таза —

нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus

pelvinus). Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной

кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпати-

ческими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini. По

брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение

plexus aorticus abdominalis, которое подразделяется на ряд вторичных

вегетативных сплетений. По своему ходу это сплетение усиливается

описанными выше ветвями симпатических стволов. Самым крупным

вегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном простран-

стве, является чревное, plexus celiacus. Кроме парасимпатических и

симпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшной

полости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеро-

сенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов. Доступы к

почкам и мочеточникам. Почку обнажают поясничным разрезом: чаще

применяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника в

верхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижней

трети — по Пирогову. Разрез Федорова. Кожный разрез производят косо

книзу от вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae,

отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня под-

вздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После

разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя

мышц. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis,

m. quadratus lumborum) париетальную брюшину вместе с жировой

забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении и

вверх, Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой

капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в

рану. Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла, образованного

XII ребром и наружным краем m. Erector spinae, и заканчивают его у

передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца

выше нее. Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней ости

подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, парал-

лельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного

края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;

мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные образо-

вания забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.

По верхней границе поясничной области прощупывают XI—XII ребра и

их свободные концы (XII ребро иногда может отсутствовать). Внизу

легко прощупывается гребень подвздошной кости. Наружная граница

совпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра к

гребню подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнем

подвздошной кости прощупывается ямка, которая известна как пояс-

ничный треугольник. При пальпации по средней линии определяются

остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков.

Над горизонтальной линией, соединяющей гребни подвздошных костей,

прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.

Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо.

Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий фасциаль-

ный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя. Грудопояс-

ничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц,

входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externus

et internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversus

abdominis. Первый мышечный слой поясничной области составляют две

мышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота.

Наружная косая мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская,

широкая. Задние пучки ее прикрепляются к гребню подвздошной кости.

В результате между ними образуется поясничный треугольник, trigonum

lumbale. Треугольник ограничен с боков краями указанных мышц, снизу

— гребнем подвздошной кости. Дно его образует внутренняя косая

мышца живота. Поясничный треугольник является слабым местом

поясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшинной

клетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Вторым

мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector

spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m.

obliquus internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus

posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internus

abdominis, составляют латеральный отдел второго мышечного слоя

поясничной области. Обе мышцы, обращенные друг к другу краями, не

соприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространство

трех- или четырехугольной формы, известное как поясничный четырех-

угольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются сверху нижний

край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край

внутренней косой мышцы живота, снутри — латеральный край разгиба-

теля позвоночника, снаружи и сверху — XII ребро. Дном его является

апоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распростра-

няться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.

Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечной

мышцей живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апонев-

роза и поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fascia

transversalis, являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fascia

endoabdominalis, которая медиально образует футляры для m. quadratus

lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia

quadrata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничной области эти

фасции, уплотняясь, образуют две связки, переходящие одна в другую и

известные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. По

передней поверхности квадратной мышцы под фасцией, покрывающей

ее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи сверху вниз проходят

nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогичной щели на

передней поверхности большой поясничной мышцы располагается n.

genitofemoralis. Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale.

Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшинной

фасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное про-

странство. Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis начинается от

fascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне задней

подкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходит

на заднюю. Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировой

клетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальный

футляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участком

fascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружаю-

щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — к

фасциальному футляру нижней полой вены. Започечная фасция, fascia

retrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, выше

надпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется к

фасциальным футлярам ножек диафрагмы. Фасция восходящей и нисхо-

дящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fascia

retrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Позадиободочная

фасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленными

пластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки,

а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у ее

внутреннего края. Между описанными фасциальными листками в

забрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки:

забрюшинную, околопочечную и околокишечную. Первым слоем

забрюшинной клетчатки, textus cellulosus retroperitonealis, является

забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образу-

ет fascia retrorenalis, заднюю — fascia- endoabdominalis. Второй слой

забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fascia

retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу

почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон

делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр

надпочечника, средний — собственная жировая капсула почки и нижний

— фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточнико-

вая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и

fascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его

протяжении. Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади

восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется

околокишечной клетчаткой, paracolon.

Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика,

холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обост-

рение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходи-

мость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение

больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы в вершине угла, обра-

зованного XII ребром и наружным краем мышцы — выпрямителя

туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу.

Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на

такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца

через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство.

При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается

обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 —