VV. Hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени.

Имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый,

средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену. На

месте впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярное

расширение. Иннервация печени осуществляется печеночным сплетени-

ем, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного и

нижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмального

нерва. В печени выделяют внутриорганную лимфатическую систему,

экстраорганные сплетения лимфатических сосудов и отводящие лимфа-

тические сосуды, направляющиеся в регионарные лимфатические узлы.

Экстраорганные отводящие лимфатические сосуды печени можно

подразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральной

поверхности, которые формируются в крупные коллекторы впадающие

в лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходу

печеночной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной поверх-

ности и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды, форми-

рующиеся вокруг печеночных вен, впадают в регионарные лимфатиче-

ские узлы, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. 3)

лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих к

ней слоев ткани печени.

Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для вре-

менной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдав-

ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное

сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеноч-

но-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или

специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из

паренхимы печени предложены механические, физические, химические,

биологические способы, а также специальные гемостатические препара-

ты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение

печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физиче-

ских методов остановки кровотечения используют горячие компрессы.

Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором

хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в тече-

ние 5— 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологиче-

ских методов остановки кровотечения наиболее часто используют

тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами.

Топография сальниковой сумки. Сальниковое отверстие. Опера-

тивные доступы в сальниковую сумку.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка,

имеет вид щели. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь

через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen

epiplolcum. Оно ограничено спереди печеночно-

двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной

брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связ-

кой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу —

почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior

duodeni. Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis,

самая правая ее часть, расположено позади печеночно-

двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей

печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -двенадцатиперстной

кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-

лую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый саль-

ник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и

lig. gastrocolicura; задней —- париетальный листок брюшины, покры-

вающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и

нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней —

хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка

поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig.

gastrolienale et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может быть

местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв

желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. Оператив-

ные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассе-

чения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через

mesocolon transversum.

Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к под-

желудочной железе.

Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в

верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с

двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная

железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной

линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной

линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным

отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного

позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-

тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется

на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-

дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному че-

тырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки,

она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными

протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов-

ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а

также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля-

ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по-

верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор,

tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продоль-

ное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост подже-

лудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают передню

и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма его

обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелу-

дочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в

основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудоч-

ной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых

протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей

железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего

краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с

общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места

соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладко-

мышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы,

ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах

головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает

самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной

кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-

поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснабжение

головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из

передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (из

a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica

superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост

поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-

ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в

воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica

superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для

поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-

ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.

Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,

латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот

обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,

печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-

ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой

мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать

шоковое состояние.

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти

тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее

рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне жел.

Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а

поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры-

жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого

сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется

доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-

желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной

желудка.

Топография селезенки. Спленэктомия. Селезенка — непарный парен-

химатозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого

подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа.

Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафраг-

мы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному

синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами по

средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмы-

шечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—