Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн- тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования. Гастростомия по Витцелю.

Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до

перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа-

фрагмы ограничено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диа-

фрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе-

реходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой

кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелу-

дочный сфинктер. Правый край пищевода без заметной границы пере-

ходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка

углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соот-

ветственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка

слизистой оболочки, plica cardiaca, которая в совокупности с указанным

мысом образует затворное устройство — клапан Губарева, препятст-

вующий регургитации желудочного содержимого в пищевод. Совокуп-

ность функций всех перечисленных образований создает специальный

замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. Передняя

поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-пищеводной

связкой. Под ней на передней поверхности пищевода располагается

передний ствол, truncus vagalis anterior, образованный левым блуждаю-

щим нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол,

truncus vagalis posterior (за счет правого блуждающего нерва). Желудок,

Ventriculus (gaster). Желудок большей своей частью располагается в

левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть

желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная — пилориче-

ской, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная

между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus

Ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и

слева от кардии, — дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом,

fornix. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю,

paries posterior. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верх-

ний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка

вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi

minor; нижний край выпуклый - большая кривизна желудка, curvatura

Ventriculi major. При умеренном наполнении желудок проецируется на

переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом

подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к

грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пилорус) про-

ецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII

ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует

дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган,

стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой

оболочкой, соприкасаются друг с другом. Выделено его несколько

форм: желудок в форме чулка, в форме крючка, в форме рога и др. У

новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. Желудок

расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты

брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикреп-

ления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы

желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации

пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы,

привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами,

тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным

за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а

также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные

связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в гори-

зонтальной. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает

большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протя-

жении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней

частью большого сальника. Между листками связки идут навстречу друг

другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica

dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica

sinistra, которые анастомозируют между собой. Желудочно-

селезеночная связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой

кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку

ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-

диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum. Диафрагмально-

пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в рыхлой

клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a.

gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis

anterior). Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает

нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке

вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между

собой левая и правая желудочные артерии, лимфатические сосуды,

здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Глубокие

связки желудка. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum.

В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae

sinistra и чревная ветвь n. vagus. Привратниково-поджелудочная связка,

lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом

желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она содержит

между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Артериаль-

ное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus

через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а

также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощ-

ная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка

идут многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря

анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий образует-

ся артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к

передней и задней стенкам желудка. Вены желудка, как и артерии,

разделяют на внеорганные и внутриорганные. Крупные вены подслизи-

стого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и

малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желу-

дочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены

желудка. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной

угрожающих жизни пищеводно-желудочных кровотечений. Анастомоз

между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на

передней поверхности pylorus носит название пилорической вены.

Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутри

органную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки

желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несу-

щие лимфу в регионарные узлы). Внутриорганные лимфатические

сосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются на

капиллярные сети слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и

серозной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целое

многочисленными лимфатическими анастомозами и образуют отводя-

щие лимфу сосуды. Экстраорганные лимфатические сосуды малой

кривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудоч-

ных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого

порядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие

сосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревного

ствола. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci располо-

женные непосредственно у чревного ствола, являются основными

регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелу-

дочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из

чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические

узлы. Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего

блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего

и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыже-

ечного сплетений.

Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода и

кардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода.

Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз. Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной