Infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus

axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-

ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и

сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina

synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-

лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава

осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-

тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-

ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-

отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-

чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источниками

иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-

вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии:

положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружи

рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу от

переднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокон

дельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-

лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем

вскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длинной

головки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-

ют ножницами взятую в складку капсулу сустава.

Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положении

больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава

может быть произведена спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой

сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который

пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу

вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4

см между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи

иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального

отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиаль-

ного отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижним

краем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см.

Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция и

артротомия локтевого сустава.

Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры:

локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонам

от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcus

cubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, под-

вижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо-

дится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелками

плеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posterior

medialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв

в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-

фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходит

под m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь в

переднее ложе предплечья. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекция

суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см

ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatio

cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими

сложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три суста-

ва: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris, плечелучевой, articulatio

humeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnaris

proximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяет

основные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическая

форма проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движения

только по вертикальной оси — пронацию и супинацию. На предплечье

капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления

фиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочка

образует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсула

укреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральными

связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкой

лучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m.

brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуле

находится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожили-

ем m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и m. anconeus.

В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.

Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и с

его полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea

olecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendinea

m. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его к

olecranon. Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare

cubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Веноз-

ный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит по

глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфа-

тические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus

и n. ulnaris. Пункция. Производят сзади в положении больного на

здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой

в локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой

локтевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-

Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят три

продольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольный

разрез длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1

см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот

разрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону прово-

дят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4

см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводят

послойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка,

ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.

Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечно-

стей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первич-

ная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в

средней трети.

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная

фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся

верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii

lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii

posterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior,

прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциаль-

ное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевой

костью, латерально и медиально — septa intermusculare laterale et

mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Между m. triceps brachii и

плечевой костью находится canalis humeromuscularis, в котором прохо-

дят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. В сред-

ней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости. A. profunda

brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a.

collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n.

radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозиру-

ет с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внут-

ренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее

медиальной головки и затем анастомозирует с а. interossea recurrens.

Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отрезать) — операция отсече-

ния дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне

сустава носит название экзартикуляции. Классификация ампутаций

основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках,

методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первич-

ные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.

Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании

неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития

клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят,

когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффек-

тивны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после

неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений

конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.

Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травма-

тическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных

сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные

открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправле-

ния и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные по-

вреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечно-

сти; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких

тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2)

распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей

при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление

суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с

эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные

эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших

17

гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспеш-

ности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие

облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморо-

жения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших

участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить

без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация

производится с целью создания функционально полноценной культи. К

этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости,

операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плеча

в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и

собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний

лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне

оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы.

Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина.

Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают

по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют

распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой

пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию

плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой,

лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предпле-

чья. Культю зашивают послойно.

Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операции

при околоногтевом и подногтевом панарициях.

Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена,

малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхно-

стные вены участвуют в формировании основных стволов, расположен-

ных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация, помимо

n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n.

cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция

выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщи-

ной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе задней

области ограничено спереди костями предплечья и межкостной пере-

понкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевой

межмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией,

прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаются

два слоя мышц: поверхностный — длинный и короткий лучевые разги-

батели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибатель

пальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digiti

minimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий

— m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m.

abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большого

пальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указа-

тельного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями нахо-

дится глубокая фасция. На глубокой фасции находится клетчаточное

пространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок —

глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкост-

ные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами и

n. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнее

нерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior,

прободая межкостную перепонку. Область тыла кисти, regio dorsi manus.

Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости опреде-

ляется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны

сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а с

локтевой — сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шило-

видного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, от

которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,

направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III

пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует

положение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов,

образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой

стороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные

мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития

фурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с

лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними

образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную

сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v.

basilica — r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровне

лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгиба-

телей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-

фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей

кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m.

extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются

каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное

влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi,

проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого

сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное

влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой

кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости.

Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал

m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor

pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного

отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой

фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и

тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое

пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практиче-

ское значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомиче-

ской табакерки. От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis