4. Дисбактериоз кишечника.

Критерии тяжести:

Общие проявления:

1. Степень выраженности интоксикации.

2. Наличие и степень выраженности инфекционного токсикоза.

3. Наличие, степень выраженности эксикоза.

4. Генерализация процесса.

Местные проявления:

1. Частота стула.

2. Наличие и количество патологических примесей в испражнениях.

Легкая форма- температура тела нормальная или субфебрильная, рвота однократная, стул 5-7 раз в сутки с небольшим количеством примесей.

Средентяжелая форма - температура 38,5- 39С, рвота частая, стул до 15 раз в сутки, выражены симптомы интоксикации.

Тяжелая форма характеризуется высокой лихорадкой, многократной рвотой, стул более 15 раз в сутки. Типичны развитие осложнений: токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, сердечно-сосудистые и гемодинамические нарушения.

Диагностика:

1. Эпидемиологические данные: характерный пищевой анамнез (употребление недостаточно термически обработанных яиц, мяса, птицы), аналогичные заболевания в окружении в сочетании с клинческими прявлениями, с обязательным бактериологическим или серологическим подтверждением, пребывание в стационаре в ближайшие 7 дней.

2. Клиническая диагностика.

3. Бактериологический метод. Выделение сальмонелл из испражнений и других биологических сред. Исследуются испражнения ( не следует брать кровь), рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи, копрокультура, уринокультура, при генерализации- гемокультура. Забор материала производят до начала лечения антибиотиками.

4.Серологический метод используют при отрицательных результатах бактериологического исследования и у больных с бессимптомными формами для разграничения их от носителей сальмонелл. Нарастание специфических антител в крови больных выявляют в РНГА, РА с эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое значение имеет наличие антител в разведении 1:100 или нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более.

5. Копрологическое исследование - при микроскопии обнаруживают слизь, нейтрофилы, эритроциты, что является свидетельством воспалительного процесса в кишечнике.

6. Обнаружения антигенов сальмонелл в копрофильтратах, слюне и моче используется РП с антисыворотками к антигену, РА с эритроцитарными диагностикумами, РКА, ИФА, РСК, ПЦР.

7. Задание на уяснение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Определение сальмонеллеза.

2. Эпидемиология сальмонеллеза у детей.

3. Патогенез сальмонеллеза у детей.

4. Клинические проявления сальмонеллеза у детей.

5. Классификация сальмонеллеза у детей.

6. Лабораторная диагностика сальмонеллеза.

7. Лечение сальмонеллеза у детей.

8. Противоэпидемические мероприятия в очаге сальмонеллеза.

2. Ситуационные задачи:

1. Заполнить слепые таблицы.

Вариант 1.

Заполнить таблицу данными, позволяющими провести дифференциальный диагноз между сальмонеллезом и дизентерией

Диагностические признаки	Сальмонеллез	Дизентерия
1. Возраст больных 2. Основные симптомы начального периода 3. Длительность температуры, рвоты 4. Наличие эксикоза 5. Вздутие живота 6. Урчание толстого кишечника 7. Спазм сигмы 8. Характер стула 9. Примесь крови в стуле 10. 10. Податливость ануса 11. Гепатоспленомегалия 12. Желтуха 13. Обложенность языка 14. Изменения в периферической крови

Вариант 2.

Заполнить таблицу данными, позволяющими провести диф. диагноз между сальмонеллезом и энтеропатогенным эшерихиозом.

Диагностические признаки	Сальмонеллез	Эшерихиоз
1. Возраст больных 2. Основные симптомы начального периода 3. Длительность температуры, рвоты 4. Наличие эксикоза 5. Вздутие живота 6. Пневматоз кишечника 7. Спазм сигмы 8. Характер стула 9. Примесь крови в стуле 10. Податливость ануса 11. Гепатоспленомегалия 12. Желтуха 13. Обложенность языка 14. Изменения в периферической крови

Эталоны ответа. Варинт 1

Признаки	Сальмонеллез	Дизентерия
1.	Различный. Часто и дети до 1 года.	Различный, как правило, дети старше 1 года.
2.	Острое, с повышения температуры, повторная, многократная рвота, вздутие живота, стул учащенный, обильный, жидкий, со слизью, зеленью, возможно, с кровью.	Острое, с повышения температуры, повторная (1-2 раза в сут.) рвота, бледность, боли в животе, тенезмы, спазм сигмы,стул жидкий, скудный, со слизью, кровью, зеленью.
3.	От 3 до 5-7 сут. и более	1-2 дня, не более 3 дней
4.	Часто у детей раннего возраста	Как правило, не выражен
5.	Характерно	Не характерно
6. 7.	Характерно Может быть	Не характерно Частый симптом
8.	Учащенный, жидкий, с примесью зелени, слизи, иногда с кровью, обильный	Учащенный, жидкий, скудный, с примесью слизи, крови, иногда зелени
9.	Часто, иногда в большом кол-ве в виде розовой слизи	Часто, в виде прожилок
10.	Возможно	Часто
11.	Характерно с 4-5-7 дня	Не характерно
12.	Может быть	Не характерна
13.	Густо обложен	Слегка обложен
14.	Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом	Возможны

Вариант2.

Признаки	Сальмонеллез	Эшерихиоз, вызв. ЭПКП
1.	Различный. Часто и дети до 1 года.	Дети 1-2 года жизни.
2.	Острое, с повышения температуры, повторная, многократная рвота, вздутие живота, стул учащенный, обильный, жидкий, со слизью, зеленью, возможно, с кровью.	Острое, с повышения температуры, повторная (1-2 раза в сут.) рвота, резкая бледность кожных покровов, вздутие живота, стул жидкий, со слизью.
3.	От 3 до 5-7 сут. и более	Как правило, до 5-7 дней
4.	Часто у детей раннего возраста	Часто и нередко с 1-2 дня болезни
5.	Характерно	Характерно
6. 7.	Не бывает Может быть	Возможен Не бывает
8.	Учащенный, жидкий, с примесыо зелени, слизи, иногда с кровью, обильный	Жидкий, водянистый, иногда брызжущий, пенистый, может быть с примесью слизи, желтый
9.	Часто, иногда в большом кол-ве в виде розовой слизи	Не бывает
10.	Возможно	Не бывает
П.	Характерно с 4-5-7 дня	Возможно
12.	Может быть	Не характерна
13.	Густо обложен	Слегка обложен
14.	Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом	Возможны

Задание 1 .

Яша В., 1 г., находился в соматическом отделении с Дз.: двухсторонняя очаговая пневмония. В палате был случай сальмонеллеза. На 8-й день пребывания в стационаре состояние ребенка резко ухудшилось: повысилась температура до 39С, рвота 10 раз, стул жидкий, водянистый, со слизью, зеленью, иногда с прожилками крови, 12 раз за сутки. Больной стал вялым, адинамичным. Объективно отмечаются: сухость кожных покровов и слизистых, запавшие глаза. Язык густо обложен, сухой. Живот вздут, урчание по ходу толстого кишечника, больше в области слепой кишки. Сигма уплотнена, болезненна. Тахикардия, тоны сердца приглушены. Цианоз носогубного треугольника, мраморный рисунок кожи.

• О каком заболевании можно подумать в данном случае?

• Какие лабораторные исследования необходимо провести дляподтверждения этиологии заболевания?

• Где источник инфекции?

• Каков путь передачи инфекции?

• Как следует поступить с заболевшим?

• Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге?

• Для какого серотипа сальмонелл характерны вспышки в стационарах?

Задание 2.

Перечислите клинические и эпидемиологические особенности сальмонеллеза у детей первого года жизни.

Задание 3.

Перечислите клинические формы сальмонеллеза.

Задание 4.

Толя Р., 14 лет, заболел остро спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице. Появились боли в эпигастральной области, обильная рвота до 8 раз, головная боль, температура до 38,8С, стул 3 раза, один раз жидкий. ССП доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, бледность, тахикардия, приглушенность тонов сердца, язык густо обложен, живот вздут, урчащая сигма.

• Каков предположительный диагноз?

• Какова тактика в отношении больного при поступлении?

• Как дальше лечить больного?

• Какие дополниельные исследования следует провести?

Эталоны ответов. Задание 1.

О сальмонеллезе.

а) посев кала на кишечную группу,

б) серологические исследования: РИГА с сальмонеллезным диагностикумом методом парных сывороток.

• В стационаре.

• Контактный.

• Больного перевести в кишечное отделение.

а) обследование на кишечную группу всех детей в отделении, где был больной, всего обслуживающего персонала;

б) наблюдение за контактными детьми с контролем стула.

Для сальмонеллы тифимориум.

Задание 2. Преобладает контактный путь передачи инфекции.

• Высокая воспиимчивость.

• Преобладание гастроэнтеритических форм.

• Возможны токсико-септические формы.

• Большая частота тяжелых форм.

• Часто развивается токсикоз.

• Часто наблюдается негладкое течение с осложнениями.

• Часто наблюдается упорное бактериовыделение.

Задание 3. Ответ см. в классификации сальмонелеза.

Задание 4.

Пищевая токсикоинфекция.

а) промыть желудок,

б) оральная регидратация при повторной рвоте инфузионная терапия глюкозо-солевыми и коллоидными растворами.

• а) дозированное кормление с переводом на стол 1а.

• б) ферменты

• в) решить вопрос об антибактериальной терапии

• а) посев рвотных масс или промывных вод желудка;

• б) посев кала на кишечную группу и стафилококк;

• в) РИГА с дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумом.

3. Тестовый контроль:

1. У детей раннего возраста источниками сальмонеллеза являются все, кроме (один вариант ответа):

а) обслуживающего персонала

б) больных детей

в) матерей

г) домашних животных

д) насекомых

2. Желудочно-кишечная форма сальмонеллеза у детей старшего возраста при пищевом пути инфицирования протекает, как (несколько вариантов ответа):

а) гастрит

б) гастроэнтерит

в) энтероколит

г) гастроэнтероколит

3. Воспалительный процесс в жкт при сальмонеллезе у детей раннего возраста развивается (один вариант ответа):

а) только в тонком отделе кишечника

б) только в толстом кишечнике

в) может быть как в тонком, так и в толстом кишечнике

4. Для «тифоподобной» формы сальмонеллеза характерно все, кроме ( несколько вариантов ответа):

а) длительной лихорадки

б) синдрома дистального колита

в) оглушенности, бреда, галлюцинаций

г) гепатоспленомегалии

д) тахикардии

5. С целью энтеральной детоксикации при сальмонеллезе используют (несколько вариантов ответа):

а) смекта, энтеросгель

б) энтеродез

в) имодиум

г) гемодез

д) белковый гидролизат

Эталоны ответов: 1 – д; 2- а; 3- в; 4- б,д; 5- а,б.

4.1.Тема занятия: Эшерихиоз.

2. Значение изучения темы: Кишечная палочка получила свое название в честь австрийского ученого Т. Эшериха, открывшего ее в 1885 г. Долгое время кишечную палочку считали сапрофитом, постоянно обитающим в кишечнике человека и животных, где она вместе с другими микробами образует кишечную микрофлору. В 1922 г. А.Адам впервые указал на существование патогенных штаммов эшерихий. Тяжесть патологического процесса зависит не только от состояния макроорганизма, но также от свойств возбудителя. Сейчас зарегистрировано 5 групп, но открыто 7 групп кишечных палочек, описаны клинические проявления. Эшерихиозы, вызванные ЭПКП, встречаются преимущественно у детей младшего возраста, в основном, 1 года жизни, особенно у недоношенных. Другие группы эшерихиозов встречаются преимущественно у детей старшего возраста.

3. Цель занятия: научиться, на основании анамнестических, эпидемиологических, клинических данных, ставить диагноз эшерихиоза, выявлять осложнения, проводить этиопатогенетическую терапию, использовать для уточнения диагноза методы лабораторной диагностики, организовывать профилактические мероприятия.