2.Состав микрофлоры толстого кишечника.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на 3 части:

• облигатную (главная микрофлора);

• факультативную (условнопатогенная и сапрофитная микрофлора);

• транзиторную (случайные микроорганизмы).

Нормальный состав микрофлоры.

Микрофлора кишечника	Нормальный состав микрофлоры кишечника
	Дети до 1 –го года жизни		Дети старше 1 –го года и взрослые
	На естественном вскармливании	На искусственном вскармливании
Кишечные палочки полноценные, типичные	108 -109	108 -109	107 -108
Кишечные палочки неполноценные, атипичные %
- со слабо выраженной лактазной активностью	0	до 10%	до 10%
- с нулевой лактазной активностью	0	до 5%	до 5%
- с измененными ферментативными свойствами	0	0	0
- гемолизирующие формы кишечных палочек	0	0	0
- неподвижные формы кишечных палочек	0	1 -3%	1 -3
Патогенные микроорганизмы семейства кишечных	0	0	0
Бифидобактерии	109 - 1010	108 -1010	108 -1010
Лактобактерии	109 - 1010	109 - 1010	109 - 1010
Клостридии (спорообразующие анаэробы)			до 105
Кокковые формы в общей сумме анаэробов			108 -1010
- энтерококки	104 - 107	105 – 107	до 108
- гемолизирующие стрептококки	0	0	0
- сапрофитные стафилококки			до 105
- золотистый стафилококк (патогенный)	до 105	до 105	до 105
Протей	0	до 1013	до 104
Синегнойная палочка	0	0	до 105
Грибы рода Candida	0	до 104	до 104
Кишечная палочка М -17

Характеристика микрофлоры

Облигатная микрофлора

Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике взрослых и детей. Это анаэробные бактерии, морфологически представляющие собой крупные грамположительные неспорообразующие палочки ровной или слегка изогнутой формы. Бифидобактерии преобладают у детей, находящихся на грудном вскармливании. Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, бифидофлора занимает к 5-20-му дню после рождения.

Бифидобактерии выполняют следующие функции:

-осуществляют путём ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;

- Обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;

- участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;

- синтезируют аминокислоты и белки, витамины группы В: В₁ – тиамин, В₂ – рибофлавин, В₃ – никотиновая кислота, В_с – фолиевая кислота, В₆– пиридоксин, В₁₂ – цианкобаломин;

- способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д;

- обладают иммуномоделирующим действием: регулирует функции гуморального и клеточного иммунитета, препятствуют деградации секреторного иммуноглобулина А, стимулируют интерферонообразование и вырабатывают лизоцим.

Лактобактерии: являются облигатной микрофлорой гастроинтестинального тракта и вульво-вагинальной области. Представляют собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагаются цепочками или по одиночке. Неспорообразующие, подавляют гнилостные и гноеродные условнопатогенные микроорганизмы, в первую очередь протей, а также возбудителей острых кишечных инфекций. Лактобациллам отводится иммуномоделирующая роль (стимуляция фагоцитарной активности нейтрофилов, макрофагов, синтез иммуноглобулинов и образование интерферона, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли).

Пропионбактерии: анаэробные бактерии, наряду с бифидо- и лактобактериями, составляют группу нормальных кислотообразователей, проявляют антогонистические свойства в отношении патогенных и условнопатогенных бактерий.

Эшерихии (кишечные палочки): грамотрицательные палочки, подвижные (имеют перитрихиально расположенные жгутики), не образуют спор, являются факультативными анаэробами. В здоровом организме им свойственны определенные экологические ниши – это, прежде всего толстая кишка, а также дистальные отделы тонкой кишки.

Основные функции эшерихий в организме:

- способствуют гидролизу лактозы;

- учавствуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина К, группы В;

- вырабатывают колицины – антибиотикоподобные вещества, тормозящие рост энтеропатогенных кишечных палочек;

- стимулируют антителообразование и оказывают мощное иммуномоделирующее действие;

- способствует активации системного гуморального и местного иммунитета.

Вместе с тем, среди непатогенных кишечных палочек встречаются так называемые энтеропатогенные эшерихии. Энтеропатогенные штаммы отличаются от «обычных» лишь по ферментативным свойствам, антигенному составу, чувствительности к бактериофагам и колицинам, степени антагонистической активности и патогенности.

Обнаружено несколько биологических разновидностей штаммов энтеропатогенных кишечных палочек: Энтеротоксигенные кишечные палочки (ЭТКП), энтероинвазивные кишечные палочки (ЭИКП), энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) и ограниченно инвазивные кишечные палочки.

Для ЭТКП, так же как и для энтеротоксигенных штаммов клебсиелл, энтеробактеров, цитробактеров, протеев, гафний, существенность патогенного действия определяется прикреплением, колонизацией и поверхностным размножением бактерий на энтероцитах без их повреждения, выделением при этом токсических веществ и энтеротоксинов и нарастающей гиперсекрецией эпителия с очищением от возбудителей и массивной потерей жидкости без развития воспаления.

Для ограниченно инвазивных энтеропатогенных и энтерогеморрагических эшерихий, вырабатывающих цитотоксические энтеротоксины, наблюдается слущивание микроворсинок эпителиоцитов, колонизация плазмолеммы, интернализация части бактерий и частичное размножение бактерий в цитоплазме энтероцитов с повреждением поверхности эпителия с энтеросорбцией, эрозиями, умеренным воспалением. В некоторых случаях ЭГКП способны вызывать развитие гемолитического уремического синдрома (связан с синтезом шига-подобных токсинов; характеризуется повышением температуры, неустойчивыми нарушениями ЦНС, почечной недостаточностью, микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией).

Наиболее патогенными являются энтероинвазивные кишечные палочки, несущие собственную плазмиду инвазии и после прикрепления к микроворсинкам сразу же вызывают их разбухание и деструкцию, активно проникают в цитоплазму, размножаются в ней и распространяются из клетки в клетку, преодолевая сразу две мембраны. Размножение ЭИКП в кишечном эпителии протекает с выраженными цитопатическими изменениями, образованием язв с резко выраженным воспалением.

Процент энтеропатогенных штаммов кишечных палочек среди эшерихий в испражнениях здоровых детей старшего возраста и взрослых может колебаться от 9 до 32%. Патогенные варианты могут вызывать эшерихиозы, протекающие по типу холероподобных диарей или дизентериеподобных энтероколитов.

Следует отметить, что находясь в кишечнике, гемолитические кишечные палочки при высоком антагонистическом воздействии бифидо- и лактобактерий и высокой резистентности организма ребенка, как правило, не проявляет свои патогенные свойства. Тем не менее, транслоцируясь и заселяя восходящим путем организм больного, кишечная палочка способна вызвать гнойно-септические процессы, нефрологическую и урогенитальную инфекцию, воспалительные заболевания бронхо-легочной системы, гнойные менингиты у новорожденных и т.д.

Пептострептококки – неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 5,5 и ниже, учавствуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов.

Энтерококки: встречаются в кишечнике в количествах 10⁴-10⁸ КОЕ/г фекалий; не должны превышать общее количество кишечных палочек. При нарушениях в иммунном аспекте энтерококки являются признанными возбудителями инфекций толстой кишки (энтероколиты), мочевыводящих путей и воспалительных процессов другой локализации.

Условно-патогенная флора

Бактероиды – анаэробные неспорообразующие микроорганизмы. Они обычно не регистрируются в бактерийных фекалиях у детей первого полугодия жизни; у детей раннего возраста число бактероидов не превышает 10 КОЕ/г. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена. Бактероиды могут стать причиной развития гнойно-воспалительных процессов различной локализации (гинекология, стоматология, раневая инфекция).

Пентококки – анаэробные кокки, метаболизируют пептон и аминокислоты с образованием жирных кислот; вырабатывают сероводород, уксусную молочную, лимонную, изовалериановую и другую кислоты. Эти микроорганизмы могут быть патогенными для человека, вызывая гнойные инфекции при попадании в несвойственные им ниши обитания путем транслокации (перехода через кишечный барьер во внутреннюю среду организма), также их выявляют при воспалении аппендикса, при кариесе и парадонтозах.

Стафилококки – негемолитические (эпидермальные, сапрофитирующие) стафилококки входят в группу сапронозной микрофлоры.

Стафилококки, обладающие патогенными свойствами, вызывают формирование патологических процессов при снижении резистентности макроорганизма. Развитие стафилококковых инфекций возможно и в случае предачи их от здоровых носителей людям со сниженной резистентностью. Эти микроорганизмы могут быть причиной воспалительных заболеваний, септических процессов, пищевых отравлений. У детей раннего возраста стафилококковые энтероколиты протекают тяжело и часто осложняются заболеваниями мочевыводящих путей.

Стрептококки выявляются в кишечнике здорового человека в количестве 10⁵ – 10⁶ КОЕ/г фекалий. Среди них выделяются как патогенные, так и непатогенные штаммы, например молочнокислый стрептококк.

Непатогенные кишечные стрептококки обладают антогонистической активностью по отношению к болезнетворным микроорганизмам, стимулируют выработку иммуноглобулинов.

Патогенные стрептококки могут вызывать подострые и хронические эндокардиты, ангины, заболевания мочеполовых органов, поражения кишечника, сепсис, раневые инфекции, пищевые токсикоинфекции.

Бациллы могут быть представлены аэробными и анаэробными видами микроорганизмами. Bacillus subtilis, B. pumilis, B. cereus – аэробные спорообразующие бактерии; Clostridium perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolitycum, C. tetanis, C. difficil – анаэробные. При значительном увеличении количество бацилл в кишечнике или в случаях их размножения в несвойственных для них нишах в организме могут развиваться гнойно-септические заболевания. Clostridium perfringens, продуцируя очень активный энтеротоксин, способны обусловливать развитие пищевой токсикоинфекции, часто протекающей тяжело. Наибольший интерес представляют С.difficile – анаэробные спорообразующие бактерии. Если они присутствуют в кишечнике здорового ребенка, то их количество обычно не превышает 10³ КОЕ/г фекалий. Концентрация бактерий увеличивается при анацидном гастрите или при преобладании мясной диеты. Клостридии расщепляют белки, при этом образуют токсические амины (индол, скатол). Данные метаболиты при ограниченном содержании в кишечнике стимулируют перистальтику, являясь одним из звеньев регуляции кишечных функций. При увеличении количества клостридий в кишечнике и повышенном образовании токсических продуктов белкового метаболизма развивается гнилостная диспепсия с повышенным газообразованием и явлениями интоксикации. При снижении резистентности организма клостридии могут быть причиной эндогенной инфекции любой локализации. Отмечается их роль в развитии диарейного синдрома у детей, сопровождающиеся развитием псевдомембранозного колита.

Дрожжи и дрожжеподобные грибы. Содержание плесневых грибков в толстой кишке у здоровых детей не должно превышать 10² КОЕ/г. фекалий. Дрожжи и некоторые дрожжеподобные грибы относятся к сапрофитной или транзиторной микрофлоре. Дрожжеподобные грибки рода Candida, чаще всего C. albicans и/или C. steleatoidea являются условно-патогенными микроорганизмами. Грибы рода Candida способны вызывать как локальное усиление бродильных процессов, так и различные кандидозы (молочница, стоматит, вульвовагинит, уретрит и т.д., вплоть до кандидозного сепсиса).

В патологии иммунодефициртных больных большое значение имеют криптококки. В аллергизации организма ребенка основное значение придается плесневым грибкам – аспергиллам.

Условнопатогенные энтеробактерии – представители семейства Enterobacteriacae (кишечных бактерий): клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др.

Снижение иммунологической резистентности организма и другие неблагоприятные факторы способствуют реализации патогенных свойств этих микроорганизмов, что приводит к развитию диарейного и других синдромов, связанных с нарушением микрофлоры.

Фузобактерии, эубактерии, катенобактерии – представители анаэробной микрофлоры толстой кишки. Их значение в микробиоцинозе изучено недостаточно. Фузобактерии могут быть возбудителями гнойных инфекций внекишечной локализации.

Транзиторная микрофлора

Неферментирующие грамотрицательные палочки чаще всего выявляются как транзиторная микрофлора, так как бактерии данной группы относятся к свободно живущим и легко попадают в кишечник из окружающей среды. Многие являются сапрофитами, другие относятся к возбудителям оппортунистических инфекций (флавобактерии, ацинетобактер, некоторые псевдомонады).