Лекция 3. Общее учение о травме (повреждении).

1. ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ. ТРАВМАТИЗМ И ЕГО ВИДЫ.

2. ВИДЫ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.

3. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.

4. ПРИЖИЗНЕННЫЕ И ПОСМЕРТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

5. СПОСОБНОСТЬ К ДЕЙСТВИЯМ ПРИ СМЕРТЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.

Травматология - (от греч. trauma - рана, повреждение, и logos - учение) - это учение о повреждениях, их диагностике, лечении и профилактике. Раздел медицины, изучающий происхождение травмы, ее влияние на организм человека, методы лечения называется медицинской травматологией и изучается врачами-травматологами. В судебной медицине также есть раздел травматологии - судебная травматология, которая изучает происхождение и механизм травмы, ее последствия для организма в медико - правовом аспекте.

1. ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ. ТРАВМАТИЗМ И ЕГО ВИДЫ.

Судебно-медицинская травматология - наиболее сложный раздел судебной медицины. В его основе лежит учение о повреждениях и смерти от различных видов травматического воздействия на организм человека. Например, при автотравме у человека возник перелом бедра.

Хирурга в первую очередь интересует характер перелома и его лечение. Судебного медика кроме этого интересует механизм возникновения перелома (удар машиной или переезд колесом автомобиля, с какой стороны произошел наезд или переезд, каким видом автотранспорта причинена травма), степень причиненного вреда здоровью.

Вред здоровью (в судебно-медицинском смысле) - это повреждение, представляющее собой нарушение структуры и функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких факторов окружающей среды: физических (механических, термических, электрических, электромагнитных, барометрических, акустических, радиационных), химических, биологических, психических.

К примеру, удар по кисти может вызвать образование раны, т.е. нарушение анатомического строения, и резкую болезненность с ограничением (нарушением) функции руки. И то и другое - проявление травмы. Эти процессы происходят одновременно. Т.е. в диалектическом смысле, анатомическая структура и физиологическая функция едины: нарушение анатомической целости приводит к нарушению физиологической функции, так же, как нарушение физиологической функции приводит, в конечном итоге, к нарушению анатомической структуры (целости) органа или тканей.

В основе механизма образования повреждений лежит СЛОЖНЫЙ ПРОЦЕСС ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ФАКТОРА И ПОВРЕЖДАЕМОЙ ЧАСТИ ТЕЛА (ВСЕГО ОРГАНИЗМА), ПРОИСХОДЯЩИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И СВОЙСТВ САМОГО ОРГАНИЗМА.

Повреждающий фактор - это тело (предмет), вещество или явление, способное причинить повреждение. Они могут оказывать однозначное или комбинированное физическое, химическое, биологическое или психическое воздействие.

Пострадавший - лицо, которому причинены повреждения. Ими могут быть потерпевший, подозреваемый, обвиняемый и другие, проходящие по делу лица.

Иногда понятие "травма" трактуется очень узко. Под нею понимаются только повреждения, причиняемые механическими факторами. Понятие "травма" гораздо шире. В него необходимо включать все повреждения, возникающие от многочисленных видов (факторов) травматических воздействий. По последней классификации к таким факторам относят:

1. ФИЗИЧЕСКИЕ факторы:

• механические факторы (твердые тупые предметы, острые предметы, огнестрельное оружие, боеприпасы и взрывчатые вещества);

• действие крайних температур (низкой и высокой);

• действие технического или атмосферного электричества;

• радиационная травма (действие лучистой энергии);

• действие высокого или низкого барометрического давления (баротравма).

2. ХИМИЧЕСКИЕ факторы, вызывающие расстройство здоровья или смерть в результате отравления. По цели применения, их подразделяют на:

- промышленные (органические растворители, различные виды топлива, красители и др.);

- ядохимикаты (и химикалии), применяемые в сельском хозяйстве и в быту;

- лекарственные вещества (препараты);

- боевые отравляющие вещества. Россия в 1997 году присоединилась к международной Конвенции по запрещению изготовления и применения БОВ. Конвенцией предусмотрено также уничтожение имеющихся запасов БОВ.

3. БИОЛОГИЧЕСКИЕ факторы, которые в зависимости от своей сущности способны оказывать бактериальное, вирусное, токсинное, антигенное либо смешанное повреждающее воздействие:

- ядовитые животные (змеи) и насекомые (каракурт, фаланга, скорпион, осы, пчелы, москиты и др.);

- пищевые отравления продуктами животного или растительного происхождения всегда ядовитыми для организма человека по своей природе:

* ядовитые растения (белена, болиголов, дурман, цикута);

* ядра плодовых косточек и орехи (абрикоса, персика, вишни, горького миндаля, бука);

* некоторые виды грибов (мухомор, строчки, бледная поганка и др.);

* части организма некоторых пород рыб во время нереста (маринка, речной угорь, усач, иглобрюх, минога);

* некоторые органы теплокровных животных (семенники, вилочковая и поджелудочная железы, надпочечники убойного скота).

- пищевые отравления продуктами, временно становящиеся ядовитыми для человека:

* старые съедобные грибы, имеющие зеленоватую окраску;

* клубни картофеля с повышенным (более 0,02%) содержанием соланина;

* мед, собранный пчелами с ядовитых растений.

- болезнетворные микроорганизмы, вызывающие эпидемические вспышки инфекционных заболеваний, либо вен заболевания (в т.ч. и СПИД);

- переливание иногруппной крови;

4. ПСИХИЧЕСКИЕ факторы, вызывающие у человека расстройство психического здоровья:

- макросоциальные (вооруженные конфликты и войны, например, Афганистан, Чечня и т.п., массовые беспорядки). К примеру, бытовая психическая травма (патологические состояния нервной системы, вызванные боевыми стрессовыми факторами) отмечаются у 36% военнослужащих, выведенных из Чечни. У тех же, кто был в Чечне дольше, по мнению военных психиатров, увеличивается склонность к агрессии, вплоть до совершения убийств, а малейшая провокация даже в условиях мирной жизни способна внезапно вызвать "срыв" (газета "Известия" № 1 (26318) от 09 января 2003г.).

- микро социальные (отрицательное воздействие конфликтных /чаще агрессивных или негативных/ человеческих отношений в быту).

ТРАВМАТИЗМ и его виды.

ТРАВМАТИЗМ - это совокупность повреждений, возникающих у определенных групп населения при сходных обстоятельствах трудовой и непроизводительной деятельности.

К л а с с и ф и к а ц и я т р а в м а т и з м а:

* П Р О И З В О Д С Т В Е Н Н Ы Й:

- п р о м ы ш л е н н ы й;

- с е л ь с к о х о з я й с т в е н н ы й.

* Н Е П Р О И З В О Д С Т В Е Н Н Ы Й:

- с п о р т и в н ы й;

- б ы т о в о й.

* Т Р А Н С П О Р Т Н Ы Й:

- н а з е м н ы й:

= колесный:

* рельсовый: железнодорожный, трамваи и пр.;

* нерельсовый: автомобили, мотоциклы, тракторы на колесном ходу.

* неколесный: - гусеничный: танки, трактора на гусеничном ходу.

* негусеничный: лифты, эскалаторы и др.

- п о д з е м н ы й (в шахтах, тоннелях, метро):

Повреждения в подземных условиях возникают такие же, как и у наземного транспорта, однако ОГРАНИЧЕННЫЙ ОБЪЕМ, в которых эксплуатируются транспортные средства, и отличающиеся производственные режимы их использования обуславливают специфику повреждений и определяют особенности методики судебно-медицинской экспертизы.

- а в и а ц и о н н ы й - травматизм на воздушном транспорте.

- в о д н ы й - водно-транспортный травматизм.

* В О Е Н Н Ы Й:

- в м и р н о е время;

- в в о е н н о е время:

- б о е в о й;

- н е б о е в о й.

Судебным медикам приходится иметь дело с такими видами травм, по поводу которых возбуждаются уголовные дела и назначаются судебно-медицинския экспертизы. В последнее время отмечается тенденция к значительному росту производственного травматизма, в основном механических повреждений. Увеличилось число техногенных аварий и катастроф (к примеру, Чернобыль (26.04.86г.), многочисленные авиационные и железнодорожные катастрофы, взрывы метана и угольной пыли на шахтах) с гибелью большого количества людей. Чернобыль на сегодняшний день - это 10 млн. людей, пострадавших от катастрофы, около 130 тыс. человек, погибших от радиации, 80 тыс. кв. км плодородной земли заражено продуктами полураспада.

Современный травматизм характеризуется комбинированностью повреждающих факторов (например, повреждения тупыми предметами в комбинации с действием высокой температуры, отравляющим действием окиси углерода и токсических продуктов горения).

Повреждения, полученные во время работы НА ТЕРРИТОРИИ промышленных или сельскохозяйственных организаций (предприятий), а также при выполнении трудовых обязанностей ВНЕ ТЕРРИТОРИИ своих организаций (предприятий), либо полученные ПО ПУТИ следования с работы или на работу транспортом предприятия (организации), относятся к ПРОИЗВОДСТВЕННОМУ травматизму. Основная цель судебно-медицинских исследований при этом виде травматизма состоит в объективном экспертном определении (т.е. независимо от известных обстоятельств) свойств повреждающего фактора и механизма его травматического воздействия. Эксперт в подобных случаях должен изучить условия производства, чтобы сформулировать суждение о возможности

возникновения всех обнаруженных при экспертизе повреждений при обстоятельствах, установленных в ходе расследования. Спектр повреждений в условиях промышленных предприятий (особенно при нарушении правил техники безопасности и технологической дисциплины) многообразен: механические повреждения, электротравма, отравления, баротравма, действие лучистой энергии и биологических факторов, ожоговая травма, отморожение и общее переохлаждение организма и т.д.

В условиях сельскохозяйственного производства также наиболее часто встречаются механические повреждения, которые являются результатом транспортных происшествий и контакта с движущимися частями работающих с/хозяйственных агрегатов и машин. При этом в повреждениях находят отображения части и детали их механизмов (гусеничных траков, лемехов, зубьев бороны, деталей трансмиссий, вальцов и ножей кормоприготовительных машин и др.).

Повреждения, возникшие в бытовых условиях, при занятии спортом, при эксплуатации личного автотранспорта, относят к НЕПРОИЗВОДСТВЕННОМУ ТРАВМАТИЗМУ.

БЫТОВОЙ травматизм всегда представлен многообразием повреждений, возникающих в процессе домашних работ (приготовление пищи на кухне, при ремонте квартир, электрооборудования, домашней бытовой техники), а также в ходе семейных и иных бытовых конфликтов. При этом наносятся механические повреждения, термическая травма, электротравма и др. Сюда отнесена и автотравма.

СПОРТИВНЫЙ травматизм классифицируют по видам спорта. Смертельные случаи при спортивном травматизме редки, однако последствия

некоторых травм (при занятии спортивной гимнастикой, легкой и тяжелой атлетикой, конным спортом, фехтованием, прыжками в воду, некоторыми видами единоборств /боксом, самбо, борьбой типа кикусинкай и др./, техническими видами спорта - авто, мото, авиационным, водно-моторным, парашютным, зимними видами спорта - хоккеем, горнолыжным и конькобежным спортом), бывают очень тяжелые и приводят к глубокой инвалидности. При занятии спортом у ослабленных или нетренированных людей при неадекватных высоких физических нагрузках может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность и наступить смерть. Отдельно следует упомянуть случаи употребления спортсменами стимулирующих фармакологических препаратов. Последствиями этого могут быть резкое падение артериального давления и смертельный исход. Судебно-медицинский эксперт должен быть ознакомлен с основными правилами и приемами конкретного вида спорта, выяснить, выполнял ли погибший спортсмен или его соперник эти правила, каковы были их реальные действия в момент травмы, были ли обеспечены правила спортивной безопасности, соблюдались ли правила медицинского контроля за здоровьем спортсменов при подготовки и проведении соревнований. Кроме тщательного судебно-медицинского исследования трупа и гистологического исследования внутренних органов (сердца, головного мозга, надпочечников, вилочковой железы), обязательным является и судебно-химическое исследование крови, мочи и внутренних органов на алкоголь, наличие фармакологических средств стимулирования.

ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМА (травматизм на транспорте) возникает в связи с эксплуатацией транспортной техники у водителей, пассажиров и пешеходов. Этот вид травматизма считается наиболее изученным в судебно-медицинской экспертной практике, особенно автомобильная, мотоциклетная, железнодорожная и авиационная травмы.

Совокупность повреждений, возникающих у военнослужащих в мирное и военное время - ВОЕННЫЙ ТРАВМАТИЗМ. Это травматизм при боевой подготовке, обслуживании боевой техники, транспортных перевозках, занятиях физкультурой и спортом, хозяйственных работах, бытовых ситуациях. Основными причинами военного травматизма являются: нарушения правил техники безопасности и технологической дисциплины, личная небрежность, самонадеянность или недисциплинированность пострадавшего. В военное время различают боевой и не боевой травматизм. Боевой - повреждения, возникающие в ходе боевых действий от повреждающих факторов боевого оружия (орудия). Это и огнестрельная травма, взрывная травма, термические поражения и др. Боевая травма в военное время - предмет изучения патологической анатомии. Не боевой травматизм - повреждения, возникающие в период между военными действиями (на тактических учениях, при обслуживании боевой техники и оружия, выполнении инженерных и саперных работ. Эти повреждения изучают и оценивают судебно-медицинские эксперты при проведении экспертизы. К не боевым повреждениям относят различные виды самоповреждения.