Лекция 19. Скоропостижная смерть.

Здоровые люди скоропостижно не умирают.

В.Бокариус

Скоропостижная смерть - это быстро наступившая смерть от скрыто протекающего острого или хронического заболевания.

Она наступает внезапно (без агонального периода) и неожиданно для окружающих среди кажущегося здоровья. Скоропостижная смерть - это смерть ненасильственная.

Термин "внезапная" говорит лишь о темпе наступления смерти, поэтому отождествлять термины "скоропостижная" и "внезапная" смерть неправильно.

Скоропостижная смерть, наступившая внезапно на фоне видимого (кажущегося) здоровья, всегда подозрительна на насильственную (отравление, поражение электротоком и т. п.). Возможно временное совпадение наступления смерти с занятием спортом, лечебной процедурой, какой-либо конфликтной ситуацией и пр.

Даже незначительной механической травмы, вслед за которой человек умер, достаточно для того, чтобы подозрение на насильственную смерть перешло у окружающих в уверенность. Например, если вскоре после приема пищи наступило внезапное ухудшение состояния, появились боли в животе, рвота, а затем заболевший умер, нередко возникает подозрение на смерть от отравления. Однако подобные явления могут наблюдаться и при некоторых заболеваниях, в частности, при определенных формах инфаркта миокарда.

Иногда насильственную смерть при отсутствии внешних видимых причин принимают за ненасильственную.

Встречаются сокрытие убийств или самоубийств (в том числе по религиозным соображениям) с переодеванием, обмыванием трупа, макияжем, а затем сообщением медицинским работникам о скоропостижной смерти.

Скоропостижно умершие при жизни могут не знать о своей болезни, реже - знают, но по тем или иным причинам скрывают ее от окружающих и не обращаются за медицинской помощью, симулируя полное здоровье, занимаются самолечением. Здоровые люди скоропостижно не умирают.

Обычно причина, вызвавшая наступление скоропостижной смерти, устанавливается только в процессе исследования трупа.

Скоропостижная смерть зависит от естественных причин, но элемент "неожиданности" и "внезапности" заставляет в таких случаях думать о возможности насильственной смерти. Поэтому часть случаев скоропостижной смерти, наступившей вне условий достоверного врачебного наблюдения, подлежит судебно-медицинскому исследованию.

При отсутствии внешних повреждений трупы направляются на судебно-медицинское исследование как трупы лиц, умершие скоропостижно. Однако необходимо помнить, что к случаям скоропостижной смерти относятся только случаи ненасильственной смерти (от заболеваний). К ним нельзя относить случаи насильственной смерти - от отравлений, травм, различных видов асфиксии (например, от аспирации рвотных масс, закрытия дыхательных путей или отверстий инородными предметами, при утоплении), а также переохлаждении или перегревании и др.

Основной задачей в случаях скоропостижной смерти является установление ее действительной причины, а при обнаружении признаков травмы, определение условий их возникновения и степень влияния на наступление смертельного исхода.

Другая важная задача - глубокое изучение патологического процесса, которое привело к наступлению скоропостижной смерти, и обстоятельств, способствующих ее наступлению, для совершенствования профилактики и лечения этих заболеваний.

К скоропостижной смерти приводят:

• хронические заболевания, протекавшие бессимптомно в период полной или относительной компенсации функции болезненно измененных органов;

• заболевания, проявляющиеся при жизни, в период полной или частичной компенсации (компенсированный порок сердца, аневризма аорты и т.п.);

• различные заболевания, вскоре после того, как особенно опасные для жизни проявления стали затихать, а в ряде случаев, возможно, и исчезли (период восстановления при инфаркте миокарда);

• заболевания, выражающиеся в периодических опасных для жизни приступообразных проявлениях (бронхиальная астма, эпилепсия, диабетическая кома);

• остро развившиеся заболевания (молниеносная форма инфекционных заболеваний, нарушения мозгового кровообращения и т.п.);

• внезапные функциональные расстройства организма (ангиоспазмы, ангионевротические отеки).

Наиболее часто скоропостижная смерть наступает от заболеваний сердечно-сосудистой системы (что составляет, к примеру в зрелом возрасте до 40%, а в пожилом и старческом - до 90% от всех случаев скоропостижной смерти), хотя причинами смерти могут быть и заболевания любой системы.

В целом скоропостижную смерть характеризуют следующие общие обстоятельства:

• причиной скоропостижной смерти всегда является заболевание, остро развившееся или скрыто протекавшее; симптомы болезни в период, непосредственно предшествовавшие наступлению смерти, часто отсутствуют;

• скоропостижная смерть наступает быстро, нередко внезапно, на фоне полного или относительно полного благополучия субъекта, часто при отсутствии или непродолжительном агональном периоде;

• в силу своей неожиданности и особых обстоятельств смерти (на улице, на рабочем месте, на транспорте и др.) скоропостижная смерть всегда является подозрительной на насилие (к примеру, отравление, электротравму и др.);

• при вскрытии трупа обнаруживаются морфологические признаки болезни или ее осложнения, приведшие к смерти; они развились при жизни скрытно как для самого умершего, так и для окружающих (родственников, сослуживцев и др.) и обнаруживаются только как секционная находка - при вскрытии.

Скоропостижная смерть встречается у лиц любого возраста, хотя чаще наблюдается в раннем детском и в возрасте старше 45 лет.

В различных возрастных периодах существует разная структура причин скоропостижной смерти. В детском возрасте скоропостижная смерть чаще наступает от заболеваний органов дыхания. Для подросткового и юношеского возраста характерна скоропостижная смерть от гриппа, пневмонии и пороков сердца.

В зрелом возрасте скоропостижная смерть встречается реже, чем в других возрастных группах. Ее причиной могут быть заболевания различных органов и систем, инфекционные заболевания.

Наиболее часто скоропостижная смерть взрослых происходит от заболеваний сердечно-сосудистой системы - атеросклероза и гипертонической болезни, приводящих к внезапным смертельным осложнениям: кровоизлиянию в головной мозг, инфаркту миокарда, тромбозу (закупорке) артерий сердца, острой сердечной недостаточности. Наступлению скоропостижной смерти могут способствовать физическое напряжение, переутомление, сильное душевное волнение, употребление алкоголя, метеорологические факторы.

Синдром остановки дыхания во время сна (SAS - Sleep Apnea Syndrome)  - чаще страдают мужчины, чем женщины (1:10). Возраст – от 20 до 60 лет. Хотя вполне возможно возникновение и у новорожденного.

Смерть во сне, в основном, из-за невозможности наблюдать за собой, когда спишь.

 Три важных признака SAS:

1. Громкий и хронический храп во сне .  Редкостные известные храпуны - плеяда американских президентов: Вашингтон, оба Адамса, Линкольн, Гувер и др. Теодор Рузвельт, например, во время болезни храпел так, что не могло заснуть целое крыло госпиталя. Выдающийся храпун - Бенито Муссолини. В августе 1944 г. один из офицеров на корабле зафиксировал 35-децибельный храп Уинстона Черчилля. В книге рекордов Гиннеса - наибольшая сила храпа 80,5 децибелл. Так храпел граф Кент. Для сравнения - реактивный самолет издает звук 125 - 130 дб.

2. Патологическая дневная сонливость.  Причина ее кроется в хроническом недосыпании. Эти люди живут в состоянии постоянной хронической гипоксии и как результат - дневная сонливость. Содержание кислорода в крови во время эпизодов остановки дыхания во время сна снижается примерно вдвое.

Возникает патологический замкнутый круг.

3. Излишняя подвижность во сне. 0б этом может свидетельствовать постоянно скомканное по утру постельное белье (простыни).

Степень тяжести синдрома SAS во время сна зависит от количества остановок дыхания за 1 час:

- легкая степень - до 20.

- средняя степень - от 20 до 40.

- тяжелая степень - свыше 40.

Судебно-медицинское вскрытие в случаях скоропостижной смерти включает в себя наружное и внутреннее исследование трупа, а также лабораторные исследования: гистологическое, судебно-химическое и др. Желательно, чтобы к началу исследования трупа судебно-медицинскому эксперту были представлены медицинские документы умершего (амбулаторная карта, карта вызова скорой помощи, результаты анализов, рецепты и т.п.), сообщены сведения о жалобах на состояние здоровья при жизни, о наблюдавшихся перед смертью симптомах.

Скоропостижная смерть детей.

Если причины скоропостижной смерти у взрослых достаточно изучены, то скоропостижная смерть детей требует отдельного рассмотрения.

Наибольший процент случаев (80 - 97%) неожиданного наступления смерти у детей относится к инфекционным поражениям органов дыхания. Среди них (по убывающей частоте): грипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция, парагрипп и инфекции смешанного происхождения, пневмонии, имеющие преимущественно вирусно-бактериальную, бактериальную, микотическую, пневмоцистную и смешанную этиологию (происхождение).

Причиной неожиданной смерти ребенка могут явиться и другие жизнеугрожающие состояния не инфекционной природы: грубые врожденные пороки развития и прогрессирующие заболевания с поражением жизненно-важных органов и систем, главным образом (до 25%) сердечно-сосудистой системы.

Существенной является проблема неожиданного, внезапного наступления смерти на фоне относительного клинического благополучия и при отсутствии выраженных патоморфологических находок, которые могли бы рассматриваться как причина смерти. Наиболее часто эта ситуация касается детей первого года жизни (до 90% случаев). В медицинской литературе за данным феноменом прочно закрепился термин "синдром внезапной смерти"(SIDS - sudden infant death sуndromе), либо "cot death" или "crib death" (дословно - смерть в колыбели).

Согласно определения ВОЗ, под синдромом внезапной смерти (СВС) понимают неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патолого-анатомического исследования.

СВС чаще возникает у мальчиков, родившихся на ранних сроках беременности, с низкой оценкой по шкале Апгар, подвергшихся реанимационным мероприятиям, позже приложенных к груди, находящихся на искусственном вскармливании. У этих детей более низкие показатели массы и длины тела при рождении.

Подтверждение СВС предполагает обязательную патолого-анатомическую верификацию на основе исключения других возможных (прежде всего насильственных) причин смерти.

Выделяют три группы случаев неожиданной (внезапной) смерти детей:

1. у умерших отсутствуют клинические и патолого-анатомические признаки наличия какого-либо заболевания; в качестве единственного и основного заболевания диагностируется СВС;

2. отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью, и имеются минимальные по своей выраженности признаки заболевания по данным вскрытия (чаще всего ОРВИ), явно недостаточные для наступления летального исхода; в этих случаях в качестве основного заболевания констатируется СВС, а в качестве сопутствующего - то, признаки которого выявлены (к примеру, ОРВИ);

3. имеются клинические и (или) патолого-анатомические признаки наличия жизнеугрожающего состояния, достаточные по своей выраженности для наступления смерти и объяснения механизма летального исхода; в подобных случаях основным диагнозом выносится данное заболевание, а не СВС.

Выше риск у детей на 2 - 3 месяце жизни и у перенесших эпизод "очевидного жизнеугрожающего события", т.е. эпизод, который расценивался как угрожающий для жизни и характеризовался той или иной комбинацией следующих признаков: апноэ, изменением цвета кожи (цианоз, бледность), выраженным изменением мышечного тонуса (чаще гипотонией), поперхиванием или рвотными движениями.

Инфекционные болезни детей, ставшие причиной внезапной смерти, протекают либо без симптомов, либо с симптомами, на которые не обращают должного внимания, либо с симптомами, которые родители скрывают (отдавая ребенка в детский сад или ясли).

***************************

Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе трупов в случаях скоропостижной смерти

1. Какими заболеваниями страдал умерший?

2. Какова причина смерти?

3. Есть ли на трупе телесные повреждения? Их характер и возможное

происхождение.

4. Не связана ли смерть с имеющимися повреждениями?

5. Не употреблял ли покойный незадолго до смерти алкоголь?

При необходимости перед экспертом могут быть поставлены и другие вопросы.