III. Вред здоровью, не опасный для жизни, но отнесенный к тяжкому вреду здоровья:

1) потеря зрения, речи, слуха;

2) потеря какого-либо органа или утрата органом его функций:

– потеря руки или ноги, т.е. отделение их от туловища или стойкая утрата ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их функции); потеря кисти или стопы приравнивается к потере руки или ноги;

– потеря производительной способности, выражающаяся у мужчин в способности к совокуплению или оплодотворению, у женщин — в способности к совокуплению или зачатию, или вынашиванию, или деторождению;

– потеря одного яичка;

3) прерывание беременности в любом сроке;

4) психическое расстройство, возникновение которого должно находиться в причинно-следственной связи с причиненным вредом здоровью, т.е. быть его последствием;

5) заболевание наркоманией либо токсикоманией;

6) неизгладимое обезображивание лица;

7) полная утрата профессиональной трудоспособности.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. России № 789.

IV. К тяжкому вреду здоровья, вызвавшему значительную стой-кую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть (т.е. стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30%), независимо от исхода и оказания (неоказания) медицинской помощи, относят следующие повреждения:

– открытые или закрытые переломы длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной, большеберцовой) и их суставов;

– открытый или закрытый перелом-вывих костей предплечья (локтевой, лучевой) и их суставов;

– открытый или закрытый перелом вертлужной впадины со смещением;

– компрессионный перелом двух и более смежных позвонков грудного или поясничного отдела позвоночника без нарушения функции спинного мозга и тазовых органов;

– открытый вывих плеча или предплечья, или кисти, или бедра, или голени, или стопы с разрывом связочного аппарата и капсулы сустава.

Стойкая утрата общей трудоспособности в иных случаях определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, прилагаемой к данным Медицинским критериям.

Б. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении средней тяжести вреда здоровью являются:

1) временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня — длительное расстройство здоровья);

2) значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть — стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30% включительно.

В. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении легкого вреда здоровью являются:

1) временное нарушение функций органов и (или) систем (вре-менная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно — кратковременное расстройство здоровья);

2) незначительная стойкая утрата общей трудоспособности — стойкая утрата общей трудоспособности менее 10% (т.е. 5%).

Поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой

утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения,

не причинившие вред здоровью человека. Представляется, что поверхностная рана — это повреждение, не требующее первичной хирургической обработки. Установление вышеперечисленных критериев производится только при определившемся исходе!

Особенности оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия.

При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия.

В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности.

При наличии повреждений разной давности определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека каждым из них, производится отдельно.

Возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер.

Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанном с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившим временную нетрудоспособность.

Продолжительность нарушения функций органов и (или) систем органов (временной нетрудоспособности) устанавливается в днях исходя из объективных медицинских данных, поскольку длительность лечения может не совпадать с продолжительностью ограничения функций органов и (или) систем органов человека. Проведенное лечение не исключает наличия у живого лица посттравматического ограничения функций органов и (или) систем органов.

Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозах, либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (стойкой утрате общей трудоспособности). Данная позиция предусмотрена для судебно-медицинского эксперта, так как критерий длительности расстройства здоровья в 120 дней законом не предусмотрен.

Стойкая утрата общей трудоспособности заключается в необратимой утрате функций в виде ограничения жизнедеятельности (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к самообслуживанию) и трудоспособности человека независимо от его квалификации и профессии (специальности) (потеря врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на получение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги).

У детей трудовой прогноз в части возможности в будущем стойкой утраты общей (профессиональной) трудоспособности определяют так же, как у взрослых, в соответствии с Медицинскими критериями. Однако особенности травмирования детского организма диктует потребность в соблюдении следующих условий при определении степени тяжести вреда здоровью детей:

- проведение экспертизы группой экспертов;

- участие в экспертизе специалиста - педиатра;

- кроме истории болезни и амбулаторной карты обязательное изучение карты развития ребенка;

- обследование пострадавшего ребенка детским психиатром.

В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица проводится комиссионная судебно-медицинская экспертиза с участием врачей — специалистов тех медицинских учреждений, в которых есть условия, необходимые для ее проведения.

При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не определяется, если:

– в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов определить сущность вреда здоровью не представляется возможным;

– на момент медицинского обследования живого лица не ясен исход вреда здоровью, не опасного для жизни человека;

– живое лицо, в отношении которого назначена судебно-медицинская экспертиза, не явилось и не может быть доставлено на судебно-медицинскую экспертизу либо живое лицо отказывается от медицинского обследования;

– медицинские документы отсутствуют либо в них нет достаточных сведений, в том числе результатов инструментальных и лабораторных методов исследований, без которых судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, невозможно.

Квалифицирующие признаки вреда здоровью должны устанавливаться только на основе объективных данных, отраженных в медицинских документах или полученных в ходе непосредственного обследования конкретного пострадавшего судебно-медицинским экспертом. Если таких объективных сведений нет, эксперт указывает на это в своем заключении.

Эксперт всегда должен определять тяжесть вреда, причиненного здоровью конкретного человека (подэкспертного). Не допускается оценка тяжести вреда здоровью по аналогии, исходя из обычных последствий у большинства пострадавших, опираясь на средние статистические показатели и т.п.

Доказательство — это логический прием, обосновывающий достоверность какого-либо суждения с помощью других суждений, истинность которых установлена. Способ доказательства — выявление логической связи между тезисом и аргументами. В его основе должен лежать принцип «так было», а не «так бывает», поскольку задача судебного медика — дать экспертную оценку конкретного, а не существующего вообще, усредненного повреждения (например, перелома и т.п.).

При исследовании трупа степень тяжести вреда здоровью оценить сложно, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы нельзя выяснить, например смерть наступила до того, как определился исход повреждения (о невозможности установления тяжести вреда здоровью эксперт сообщает в своем заключении). В ряде же случаев тяжесть вреда здоровью все же может быть установлена.

Так, о тяжком вреде здоровью можно говорить:

– если повреждение само стало причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;

– если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;

– если есть анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, конечности, производительной способности или в медицинских д-кументах существуют записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей.

Вред здоровью средней тяжести (при отсутствии перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью) определяют:

– если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;

– если существуют обнаруженные при исследовании трупа или в медицинских документах объективные признаки значительной стойкой утраты трудоспособности (менее одной трети).

Легкий вред здоровью (при отсутствии приведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью) фиксируют:

– если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;

– если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности.

Пояснения по некоторым позиция определения степени тяжести вреда здоровью.

Потеря зрения, речи, слуха.

Под потерей зрения понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое необратимое состояние, когда снизившаяся в результате травмы острота зрения не превышает 0,04, т.е. способности различать число пальцев на расстоянии не более до 2 м или способности светоощущения.

Под потерей речи понимают утрату голоса или утрату способности говорить членораздельными звуками, понятными для окружающих. Правила не уточняют характер потери речи: стойкой или временной.

Под потерей слуха понимают полную стойкую глухоту или такое необратимое состояние, когда способность слышать разговорную речь ограничивается 3 - 5 см от ушной раковины. Потеря слуха на одно ухо считается утратой органом его функции.

При определении тяжести вреда здоровью по признаку утраты зрения или слуха не принимается во внимание возможность улучшения зрения или слуха с помощью медико-технических средств - корригирующих очков, слуховых аппаратов и др.

Под потерей какого-либо органа и утратой органом его функции понимают:

а) потерю руки, ноги, т.е. отделение их от туловища или утрату ими функций (например, паралич или иное состояние, исключающее их деятельность); потерю кисти и стопы приравнивают к потере руки или ноги (утрата их приводит также к стойкой утрате общей трудоспособности более одной трети, что также соответствует тяжкому вреду здоровья);

б) повреждение половых органов, сопровождающиеся потерей производительной способности, т.е. способности к совокуплению, оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (для отнесения повреждения к тяжкому вреду здоровью достаточно утраты одной из этих функций); потерей органа считается утрата одного яичка.

 Психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикоманией.

Психическое расстройство может быть следствием как физического, так и психического воздействия (например, посттравматическое слабоумие, посттравматическая эпилепсия и т.д.). Повреждение, повлекшее психическое расстройство, является тяжким вредом здоровью при установлении совокупности следующих признаков:

- факта травмы, в том числе и от психического воздействия;

- наличия у пострадавшего психического расстройства;

- наличия прямой причинной связи между травмой и психическим расстройством.

"Правила" не раскрывают специального смысла, вкладываемого в понятие "психическое расстройство", т.е. допускается при этом не только психическое заболевание, но и временные (возможно и кратковременные) расстройства психики, возникшие в результате травмы, но не достигшие степени психического заболевания.

Наркомания  - влечение к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических средств в результате развивающейся у наркоманов психической и физической зависимости от них, т.е. наркомания - это патологическое пристрастие (влечение) к наркотику. Наркомания является заболеванием.

Токсикомания (лекарственная и бытовая токсикомания) - систематическое злоупотребление, с целью одурманивания, веществами,  не относящимися к числу наркотиков (к примеру, парами бензина, ацетона, различными средствами бытовой химии, содержащими эфирные вещества, а также снотворными лекарственными препаратами). Применение этих веществ вызывает зависимость от них (привыкание и болезненное пристрастие к ним).

Названные виды  заболеваний могут развиться независимо от того, как принимался тот или иной наркотик или вещество.

Наличие у потерпевшего, обвиняемого и других лиц  наркомании или токсикомании устанавливается в ходе судебно-токсикологической или судебно-наркологической экспертизы, проводимой соответствующими специалистами.

"Правила" рекомендуют проводить оценку тяжести вреда здоровью при наличии психического расстройства, наркомании или токсикомании судебно-медицинскому эксперту с участием соответственно психиатра, нарколога, токсиколога. При этом "Правила" не уточняют, должна ли при этом проводиться судебно-медицинская экспертиза, или достаточно участия судебно-медицинского эксперта в работе судебно-психиатрической, судебно-наркологической или судебно-токсикологической экспертиз. Это не случайно, т.к. после установления необходимой совокупности признаков (факта травмы, наличия психического расстройства и его связи с травмой) не требуется никаких специальных познаний для того, чтобы квалифицировать вред здоровью как тяжкий, поскольку для этого надо лишь сопоставить установленную совокупность признаков с положениями соответствующей статьи УК РФ или "Правил". Такое сопоставление доступно и психиатру, и наркологу и токсикологу, и ... самому юристу (последнее обстоятельство не должно вызывать удивление, т.к. минимум в одном случае, при неизгладимом обезображении лица, тяжесть вреда здоровью определяет суд).

Одним из квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью является полная утрата профессиональной трудоспособности.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденных постановлением Правительства РФ от 16 октября 2000 г. России № 789.

Как следует из названия и содержания "Положения", установление факта и степени утраты профессиональной трудоспособности является компетенцией врачебно-трудовой экспертизы (медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК), к помощи которой и необходимо прибегать в данных случаях.

Степень утраты профессиональной трудоспособности определяют:

* медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК) - если рабочий или служащий получил увечье при исполнении трудовых обязанностей;

* судебно-медицинские экспертные комиссии - если увечье получено не в процессе трудовой деятельности.

Судебно-медицинская экспертиза в последнем случае проводится только по определению суда комиссией экспертов с обязательным участием врачей клиницистов соответствующего профиля.

Отнесение повреждения к тяжкому вреду здоровью по признаку неизгладимого обезображения лица является исключительно прерогативой суда и следствия. Функция судебно-медицинского эксперта ограничивается лишь установлением медицинских признаков  неизгладимости, т. е. наличия таких последствий повреждения (рубцов, деформаций анатомических структур, нарушений мимики и т.п.), которые неизлечимы консервативными методами (медикаментозными, физиотерапевтическими и др.) и могут быть устранены только в результате хирургического вмешательства (например, косметической операцией) или неустранимы вовсе.

"Правила" рекомендуют эксперту при повреждениях лица устанавливать степень вреда здоровью "в соответствии с признаками, содержащимися в настоящих Правилах". Исходя из такого положения, можно допустить, что по признаку разной длительности расстройства здоровья эксперт может оценить повреждение как вред здоровью средней тяжести или легкий. Нетрудно заметить, если суд посчитает, что неизгладимое повреждение обезображивает лицо, то оно будет им оценено, как тяжкий вред здоровью. В данной ситуации окажется, что одно и то же повреждение будет иметь две(?) степени тяжести: одну - установленную экспертом, другую - судом. Двусмысленность и противоречивость такой странной ситуации не должна вызывать сомнений. Совершенно очевидно, что любое повреждение может иметь только одну степень тяжести вреда здоровью. И она либо может, либо не может быть установлена. Представляется бесспорно ошибочными рекомендации, допускающие возможность установления разной степени тяжести вреда здоровью по отношению к одному и тому же повреждению.

Если же признать допустимость рекомендаций, предлагаемых "Правилами", то нельзя исключить, что одно и то же преступление, совершаемое одним и тем же лицом при одних и тех же обстоятельствах, т.е. конкретное преступление может оказаться, к примеру, и грабежом и разбоем. Последнее является очевидным юридическим нонсенсом.

Для исключения отмеченных ошибок, предлагается пример выводов экспертного заключения:

"1. У потерпевшего Г. имеется укушенная рана носа с дефектом его кончика. Это повреждение неизгладимо, т.к. утраченный кончик носа не восстановится никогда (не изгладится), несмотря на возможные медикаментозное или физиотерапевтическое лечение и может быть восстановлен только благодаря реконструктивной косметической операции, т.е. причиненное Г. повреждение неизгладимо.

2. Если судом будет признано, что повреждение обезображивает лицо, то оно должно быть оценено как тяжкий вред здоровью.

3. Если судом будет определено, что повреждение не обезображивает лицо, то оно должно быть оценено как легкий вред здоровью, ограничившийся кратковременным расстройством здоровья не свыше трех недель (21 дня)".

Таким образом, в предложенном примере:

- тяжесть вреда здоровью будет определена однозначно;

- решение о тяжести вреда здоровью будет принято судом;

- судебно-медицинский эксперт не выйдет за пределы своей компетенции.

Представляется, что приведенный пример находится в границах установленного законом процессуального поля.

 

Побои, мучения, истязания.

Небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки,  небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, не расцениваются как вред здоровью.

Побои не составляют особого вида повреждений. Они являются действиями, характеризующимися многократным нанесением ударов (три раза и более).

К побоям относят действия, причинившие физическую боль, не достигающую последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью. В результате побоев могут возникать телесные повреждения. Однако побои могут и не оставить после себя никаких объективно выявляемых повреждений.

Вред здоровью, хотя бы и незначительный, причиняется при всякой травме, но не всякая травма влечет за собой расстройство здоровья.

Если в результате многократного нанесения ударов возникает вред здоровью (тяжкий, средней тяжести или легкий), то такие действия не рассматриваются как побои, а оцениваются как причинение вреда здоровью соответствующей тяжести.

Если после нанесения ударов у потерпевшего обнаруживаются повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие раны, не влекущие за собой временной утраты трудоспособности или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности), их описывают, отмечая характер повреждений, локализацию, признаки, свидетельствующие о свойствах причинившего их предмета, давности и механизме образования. При этом указанные повреждения не расценивают как вред здоровью и тяжесть их не определяют.

Если побои не оставляют после себя объективных следов, то судебно-медицинский эксперт в "Заключении" отмечает жалобы свидетельствуемого, в том числе на болезненность при пальпации тех или иных областей тела, отсутствие объективных признаков повреждений и не определяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев осуществляют органами дознания, предварительного следствия, прокуратура или суд на основании немедицинских данных.

Мучения и истязания представляют собой действия, в результате которых может возникать вред здоровью.

Мучения  - это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия, либо другие сходные действия.

Истязания  - это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множественные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, локальное длительное термическое воздействие и др.). Мучения и истязания являются способами причинения повреждений.

 Оценка тяжести вреда здоровью

Общая методика  судебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью представляет собой многоэтапную оценочную работу и заключается в следующем:

1. выявление повреждения, определение его сущности, характера степени нарушения анатомических структур и физиологических функций, формулировка диагноза;

2. сопоставление сущности выявленного повреждения и его последствий с имеющимся в п.п. 32 и 35 "Правил" с перечнем опасных для жизни повреждений и угрожающих жизни состояний; если повреждения входят в перечень - вред здоровью оценивают тяжкий; если повреждение не входит в перечень, переходят к следующему этапу оценки;

3. устанавливают, имеет ли выявленное повреждение другие признаки тяжкого вреда здоровью, предусмотренные ст.36-43 "Правил" (утрату какого-либо органа или утрату органом его функций; утрату зрения, речи, слуха; прерывание беременности и др.); если такие признаки выявлены, повреждение квалифицируется как тяжкий вред здоровью; если такие признаки отсутствуют, приступают к следующему этапу оценки;

4. устанавливают, имеет ли выявленное повреждение признаки вреда здоровью средней тяжести, предусмотренные ст.44 "Правил" (значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть, длительного расстройства здоровья свыше 3-х недель); если такие признаки имеются, повреждение квалифицируется как вред здоровью средней тяжести; если такие признаки не выявлены, то приступают к следующему этапу оценки;

5. устанавливают, имеет ли выявленное повреждение признаки легкого вреда здоровью, предусмотренные ст.47 "Правил" (незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, равной 5%) либо кратковременного расстройства здоровья не свыше 3-х недель); если такие признаки имеются, повреждение квалифицируется как легкий вред здоровью; если такие признаков нет, считают, что повреждение не повлекло вреда здоровью.

Установление тяжести вреда здоровью осуществляется в рамках судебно-медицинской экспертизы, в ходе которой обязательно решаются вопросы:

- о сущности повреждения;

- о свойствах травмирующего предмета;

- о механизме травматического воздействия;

- о давности образования повреждения;

- при множественных повреждениях - о последовательности их возникновения.

Для установления тяжести вреда здоровью достаточно одного и квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков у одного повреждения, тяжесть вреда здоровью устанавливается по признаку, соответствующему наибольшей тяжести вреда здоровью. В то же время, если имеется несколько квалифицирующих признаков (например, неизгладимое обезображение лица и стойкая утрата трудоспособности; опасность для жизни вред здоровью и длительное расстройство здоровья и т.п.), эксперт должен отметить это в своем заключении. Эти сведения могут иметь значение в суде при определении степени вины и меры наказания.

Установление квалифицирующих признаков вреда здоровью должно основываться  только на объективных данных, отраженных в медицинских документах или полученных в ходе непосредственного обследования пострадавшего судебно-медицинским экспертом. Если таких объективных сведений нет, эксперт указывает на это в своем заключении и тяжесть вреда здоровью не определяет. Свидетельские показания (в том числе и врачей), не подтвержденные объективными данными, не могут служить основанием для оценки степени тяжести вреда здоровью.

Эксперт всегда должен установить тяжесть вреда, причиненного здоровью конкретного человека. Не допускается установление тяжести вреда здоровью "по аналогии", исходя "из обычных последствий у большинства пострадавших", опираясь на "средние статистические показатели" и т.п. Попытки использовать эти аргументы приводят к тому, что определяется тяжесть вреда здоровью, причиненного человеку с "похожими повреждениями", "статистически усредненному человеку", а не конкретному пострадавшему (потерпевшему, подозреваемому, обвиняемому и др.), представленному на экспертизу.

Примечание.

Доказательство - это логический прием, обосновывающий достоверность какого-либо суждения с помощью других суждений, истинность которых установлена. Способ доказательства - установление логической связи между тезисом и аргументами.

В основу способа доказательства судебно-медицинский эксперт должен класть принцип "так было", а не "так бывает", поскольку его задача - дать экспертную оценку конкретного, а не "существующего вообще", "усредненного" повреждения (к примеру, перелома и т.п.).

При наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократного травматического воздействия, тяжесть вреда здоровью от каждого воздействия оценивают раздельно. Если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга (в своей совокупности приводят к развитию угрожающих жизни состояния, к более тяжелому нарушению функций организма, к более продолжительным срокам нарушения трудоспособности и т.п.), то производится совокупная оценка вреда здоровью. Если причиненные повреждения имеют  разную давность своего возникновения, тяжесть вреда здоровью проводят раздельно по каждому из них.

При оценке тяжести вреда здоровью, причиненному лицам, уже страдающим какими-либо заболеваниями, должны учитываться только последствия причиненного повреждения. Для этого, путем изучения медицинских документов, отражающих состояние здоровья пострадавшего до получения травмы, следует определить характер и степень функций организма, связанных с болезнью. Затем необходимо установить характер и степень нарушения структуры и функций организма в результате травматического воздействия и, исключив нарушение

функций, имевшихся до травмы, оценить тяжесть вреда здоровью.

Вопросы о влиянии полученных повреждений на развитие и исход болезни, имевшейся у пострадавшего до травмы, решается группой экспертов с участием медицинских специалистов по профилю соответствующей болезни. Здесь должна быть установлена прямая (закономерная) либо косвенная (не прямая, т.е. случайная) причинная связь между повреждением и наступившими последствиями.

При повреждении части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией учитывают только последствия травмы.

При повреждении парной части тела и парного органа оценке тяжести вреда здоровью подлежат лишь последствия травмы, без учета нарушения функции другой одноименной парной части тела или одноименного другого парного органа.

Вопрос о влиянии полученной травмы на состояние организма инвалида, на степень снижения его трудоспособности, решается группой специалистов в рамках врачебно-трудовой экспертизы.

Для отнесения причиненного повреждения к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности для жизни необходимо, чтобы оно соответствовало хотя бы одному из повреждений, предусмотренных указанным перечнем самих повреждений либо повлекших после их возникновения угрожающих жизни состояний (УЖС).

 Тяжким вредом здоровья является повреждение, повлекшее стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть; вредом здоровью средней тяжести - повреждение, повлекшее стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30% включительно); легким  вредом здоровья - незначительно стойкую  утрату общей трудоспособности равную 5%.

Определение степени утраты общей трудоспособности.

Если повреждение повлекло за собой утрату или ограничение трудоспособности, что в свою очередь может отразиться на заработке и материальном положении потерпевшего, то за причиненный вред выдается денежная компенсация, размер которой зависит от степени стойкой утраты трудоспособности.

Утрата трудоспособности может быть временной и стойкой.

Временная нетрудоспособность представляет собой утрату трудоспособности на некоторый ограниченный период. Она устанавливается лечащим врачом и ВКК (врачебно-контрольной комиссией), оформляется листком временной нетрудоспособности (больничным листом). По существующему положению листок временной нетрудоспособности выдается (периодически продлевается) на срок до четырех месяцев, но при необходимости с разрешения ВТЭК (врачебно-трудовой экспертной комиссии) может быть продлен и на больший срок.

Стойкая нетрудоспособность носит более длительный, а нередко и постоянный характер. Различают утрату общей, профессиональной и специальной трудоспособности. Под общей трудоспособностью понимают способность к неквалифицированному труду. Профессиональная трудоспособность - способность к труду по своей профессии или другой, равной ей по квалификации и оплате. Специальная трудоспособность есть способность к труду в своей узкой специальности.

При возмещении причиненного вреда учитывается только степень утраты профессиональной трудоспособности, степень утраты общей и специальной трудоспособности во внимание не принимаются.

 Продолжительность расстройства здоровья  как квалифицирующий признак используется в двух категориях:

а) длительное расстройство здоровья свыше трех недель (21 дня);

б) кратковременного расстройства здоровья не свыше трех недель (21 день и менее). В первом случае повреждение оценивается как вред здоровью средней тяжести, во втором - как легкий вред здоровью.

"Правила" определяют длительность расстройства здоровья как временную утрату работоспособности или как временную нетрудоспособность. При этом предлагают устанавливать утрату трудоспособности у детей, так же как у взрослых. Последнее положение носит неопределенный характер, т.к. трудоспособность устанавливается законом с 14 лет. И если у школьников младше 14 лет временную нетрудоспособность можно условно приравнять к временной невозможности обучаться в школе, то у дошкольников будет отсутствовать даже такой условный критерий. Следовательно, временная нетрудоспособность как отражение расстройства здоровья не является общим абсолютным квалифицирующим признаком, применимым во всех возрастных группах.

Кроме того, даже у взрослых использование временной нетрудоспособности как критерия расстройства здоровья, связано с целым рядом оговорок и исключений.

Так "Правила" рекомендуют  критически оценивать медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту, операционный журнал и др.), опираясь только на объективные данные о характере и продолжительности нарушенных функций, поскольку срок пребывания в больнице или ином стационаре, сроки амбулаторного лечения, сроки действия "листка нетрудоспособности" могут не соответствовать истинным срокам расстройства здоровья.

С одной стороны, неоправданно длительное пребывание в стационаре или на амбулаторном лечении может быть связано только с субъективными жалобами, симуляцией или аггравацией (преувеличением симптомов) пострадавшего. С другой стороны, пострадавший может отказаться от "листка нетрудоспособности" и преждевременно приступить к работе, что в современных условиях наблюдается нередко. Не работающие и пенсионеры вовсе могут не пользоваться "листком нетрудоспособности".

Полученная травма может ухудшить имеющееся у пострадавшего  хроническое заболевание и пациент, поступивший в стационар по поводу травмы, может длительно находиться на лечении для коррекции состояния здоровья по ухудшившемуся предшествовавшему травме заболеванию. В таких случаях для оценки тяжести вреда здоровью необходимо разграничить нарушение функций организма в связи с повреждением и в связи с предшествующим заболеванием, учитывая при определении степени тяжести вреда здоровью только продолжительность последствий травмы.

Разным представляется и подход при проведении  хирургических операций. Если хирургическая операция проводилась с лечебной целью для ликвидации последствий травмы, то должна учитываться вся продолжительность расстройства здоровья, в течение всего времени лечения. Если хирургическая операция предпринята в целях диагностики, то вред здоровью, причиненный хирургическим вмешательством не учитывается при оценке степени тяжести вреда здоровью.

Сам же операция, хотя и является хирургической травмой, не оценивается как вред здоровью.

Вред здоровью, причиненный в результате  дефекта оказания медицинской помощи расценивается самостоятельно, отдельно от причиненного повреждения и его последствий, в соответствии с квалифицирующими признаками, предусмотренными "Правилами".

В тех же случаях, когда в результате хирургической операции или какого-иного медицинского вмешательства допущен дефект оказания медицинской помощи и пострадавшему нанесены дополнительные страдания, последние не являются основанием для увеличения тяжести при оценке вреда здоровью, вызванного предшествовавшим повреждением.

Иногда при предположительном диагнозе  (например, сотрясении головного мозга), когда отсутствуют объективные признаки травмы (нарушение структуры и функции), пострадавшего могут поместить в стационар для клинического наблюдения, т.к. признаки травмы могут проявиться не сразу, а через несколько дней. Если такие признаки не появились, время пребывания в стационаре не учитывается как срок длительности расстройства здоровья.

Таким образом, исходя из существа представленных положений, можно сделать вывод, что для определения продолжительности расстройства здоровья необходимо установить время, в течение которого продолжалось нарушение функций, вызванное травмой. Этот критерий - продолжительность нарушения функций - и является единым общим основанием для определения длительности расстройства здоровья.

К сожалению, в "Правилах" имеются два, противоречащих друг другу положения. Согласно п.25.4 "небольшие немногочисленные повреждения (ссадины, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности не расцениваются как вред здоровью". Однако в п.2 "Правил" утверждается, что под вредом здоровью понимается повреждение. Иначе говоря, "Правила" рассматривают одни повреждения как повреждения, а другие повреждения как не являющиеся повреждениями. Подобное утверждение "повреждение - это не повреждение" противоречит всякой логике. Не исключается, что может быть повреждение, не влекущее стойкой необратимой утраты трудоспособности. Но не может быть повреждения, которое не сопровождается расстройством функции, т.е. не влечет расстройства здоровья. Даже упоминаемые "Правилами" "небольшие немногочисленные повреждения" всегда сопровождаются как минимум болью (болезненными ощущениями), что и является выражением нарушения функции и, следовательно, расстройством здоровья. Трудно представить, что ударное воздействие, приводящее к образованию ссадин, кровоподтеков и ран безразлично для здоровья, незаметно для живого человека, не приводит к нарушению функции и расстройству здоровья (хотя и кратковременному). "Правила" не определяют минимальные сроки расстройства здоровья (говорится только о расстройстве здоровья не более трех недель, без установления нижней границы этого срока). Поэтому, с установлением факта повреждения устанавливается и факт расстройства здоровья, а, следовательно, и наличие вреда здоровью (хотя и краткого, и временного). В этой же связи, нельзя не обратить внимание на неопределенность предлагаемых характеристик повреждений: "небольшие" (размерные границы не предлагаются), "немногочисленные" (количественные характеристики отсутствуют), "поверхностные" (параметры глубины, позволяющие отличить глубокие раны от поверхностных, не приводятся).

При исследовании трупа оценка степени тяжести вреда здоровью имеет некоторые особенности, поскольку нередко к моменту смерти исход и последствия травмы определить не представляется возможным (смерть наступила до того, как определился исход повреждения).

Последнее обстоятельство и является обоснованием невозможности установить тяжесть вреда здоровью, что и указывается в "Заключении" эксперта.

Однако в ряде случаев при исследовании трупа тяжесть вреда здоровью может быть установлена достаточно определенно:

 а) тяжкий вред здоровью:

- если повреждение само явилось причиной смерти или через свои осложнения закономерно привело к смертельному исходу;

- если повреждение имеет хотя бы один из признаков опасного для жизни вреда здоровью, выявленный при исследовании трупа или зафиксированный в медицинских документах;

- если имеются анатомические признаки потери зрения, речи: слуха, конечности или производительной способности, либо в медицинских документах имеются записи об объективных признаках утраты хотя бы одной из этих функций, включая утрату функции конечностей;

 б) вред здоровью средней тяжести  (при отсутствии выше перечисленных признаков тяжкого вреда здоровью):

- если смерть при незаконченном лечении травмы наступила более чем через 21 день после получения повреждения;

- если имеются объективные признаки (при исследовании трупа или в медицинских документах) значительной стойкой утраты трудоспособности менее одной трети (не более 5%);

в) легкий вред здоровью  (при отсутствии вышеприведенных признаков тяжкого или средней тяжести вреда здоровью):

- если заживление повреждений или выздоровление после травмы наступило в сроки, не превышающие 21 день;

- если обнаружены объективные признаки незначительной стойкой утраты трудоспособности (5%).

 Тяжесть вреда здоровью не может быть установлена: - если в процессе обследования и изучения медицинских документов сущность повреждения определить не представляется возможным;

- если исход неопасного для жизни повреждения не определился;

- если подозреваемый, потерпевший, обвиняемый и др. не могут быть представлены для экспертного обследования, либо эти лица отказываются от необходимых дополнительных осмотров или лабораторных анализов в случае, если эти негативные обстоятельства сочетаются с недостаточными сведениями в медицинских документах или отсутствием медицинских документов.