3. Действие низкой температуры

Различают общее и местное действие низкой температуры на организм человека (при длительной экспозиции).

Местное действие низкой температуры приводит к отморожению, общее - к переохлаждению организма.

Чаще всего отморожению подвергаются периферические части конечностей, кончик носа, ушные раковины.

Различают 4 степени отморожения:

I - наблюдается синюшность и припухлость кожи;

II - появляются пузыри со светлым содержимым;

III - возникают пузыри с кровянистым содержимым и наступает омертвение

кожи на всю ее глубину;

IV - происходит омертвение не только кожи, но и более глубоких тканей, включая кости.

Отморожения I - II степени обычно заживают без последствий, после III - IV степени остаются рубцы и дефекты тканей.

В холодное время года при соприкосновении с резко охлажденными металлическими предметами может возникнуть контактное отморожение, внешне сходное с ожогами, отражающее форму и размеры контактной поверхности охлажденного предмета.

Значение судебно-медицинских исследований отморожений невелико. Их наличие позволяет судить лишь о длительном пребывании на холоде и в отдельных случаях дифференцировать прижизненное и посмертное действие низкой температуры.

Общее переохлаждение возможно в результате длительного действия низкой температуры на организм в целом. Оно развивается в тех случаях, когда из-за внешнего охлаждения теплоотдача становится выше обычных пределов при нормальной или сниженной теплопродукции. Длительность пребывания и температурный уровень, приводящие к смерти от общего переохлаждения, весьма варьируют. Оно может появиться и при плюсовой температуре воздуха (+4...+6ºС и даже +10ºС).

Повреждающее действие низкой температуры во многом зависит от условий окружающей среды и состояния организма, прежде всего его общей сопротивляемости. Среди внешних условий основное значение имеют влажность, ветер, контакт с сильно охлажденным или увлажненным предметом, пребывание в холодной водной среде. Смертельным считается нахождение в ледяной воде в течение одного часа. Развитие охлаждения может ускориться при физическом переутомлении, истощении организма, тяжелых хронических заболеваниях, повреждениях, сопровождающихся шоком и кровопотерей, различных интоксикациях, в первую очередь при интоксикации этиловым алкоголем, который находят в организме более чем 70% погибших от переохлаждения. Алкоголь способствует расширению сосудов кожи и тем самым усиливает теплоотдачу. Пострадавший субъективно ощущает тепло, у него складывается обманчивое представление о температурном комфорте. Большие дозы алкоголя непосредственно угнетают функцию центров терморегуляции.

Под действием низкой температуры у человека возникает озноб, кожа бледнеет, происходит быстрое расходование резервных энергетических запасов. Дальнейшее воздействие холода приводит к постепенному снижению температуры тела, нарушается усвоение кислорода тканями, наступает угнетение функций центральной нервной системы, сердечно-сосудистой деятельности, дыхания. Появляются резкая слабость, апатия, сонливость, помрачение сознания. Смерть от первичной остановки дыхания наступает, когда температура тела снижается до +20ºС и ниже.

Пребывание трупа в условиях минусовой температуры вызывает его оледенение. При оледенении головного мозга увеличивается его объем, что в ряде случаев приводит к расхождению швов или растрескиванию черепа. Дифференциальная диагностика этих повреждений с прижизненными затруднена. Доказать посмертное происхождение переломов помогает отсутствие кровоизлияний в мягких покровах головы и непрямой механизм образования трещин.

Исследование оледеневшего трупа проводят как можно быстрее после оттаивания его при комнатной температуре, в противном случае гнилостные процессы прогрессируют.

Погибших от переохлаждения обычно находят в позе "зябнущего человека": голова наклонена вперед и как бы втянута в плечи, руки и ноги согнуты, кисти прижаты к груди, колени подтянуты к животу. Такая поза непостоянна, если смерть от переохлаждения наступает в состоянии алкогольного опьянения. Тонкие короткие сосульки вокруг рта и носа, иней на ресницах образуются при длительном прижизненном пребывании на холоде. Следствием действия низкой температуры являются "гусиная кожа" (ознобление) и поверхностное отморожение открытых участков тела. На трупах мужчин обнаруживаются сморщенная пустая мошонка и подтянутые в паховые каналы яички (признак Пупарева).

Трупные пятна имеют розоватый оттенок, легкие нередко розовато-красные, что, видимо, связано с недостаточным усвоением кислорода тканями и избытком его в крови. Во многих внутренних органах имеются мелкие кровоизлияния. Мочевой пузырь обычно растянут и переполнен мочой. В печени и мышцах (сердца и скелетных) при лабораторном исследовании выявляется уменьшение количества гликогена и глюкозы или полное их исчезновение.

Наиболее типичными для переохлаждения считают т.н. "пятна Вишневского" - небольшие круглой или овальной формы красно-бурые кровоизлияния на слизистой оболочке желудка, реже -двенадцатиперстной кишки.

Эти кровоизлияния могут отсутствовать при стремительно развивающемся переохлаждении.

Доказательство смерти от переохлаждения основано на наличии характерной клинической картины, морфологических признаков, среди которых ведущими являются пятна Вишневского, низких или нулевых показателей гликогена, глюкозы и молочной кислоты в печени и мышцах. Определяя причину смерти, необходимо учитывать метеорологические данные и оценивать степень влияния факторов, отражающих состояние общей сопротивляемости организма, а также исключить другие возможные причины смерти. Обязательным является определение наличия и концентрации в крови этилового алкоголя. В небольших концентрациях алкоголь способствует наступлению смерти от переохлаждения, а при концентрации более 3% смерть может рассматриваться как результат сочетания действия холода с отравлением алкоголем (конкуренция причин смерти).

Гликоген (животный крахмал) – полисахарид, основной запасной углевод животного организма. Главным местом отложения гликогена в организме является печень. При уменьшении содержания глюкозы в крови (при голодании, усиленной работе, общем переохлаждении, шоке) гликоген печени превращается в глюкозу, которая с током крови разносится по организму. В мышцах глюкоза частично вновь превращается в гликоген, который служит здесь источником энергии для мышечных сокращений.

4. ЭЛЕКТРОТРАВМА.

Электротравмой называют местные и общие изменения в организме, вызванные действием электрической энергии. Различают поражение техническим и атмосферным электричеством.

Не изучены и представляют большую редкость поражения электрическими разрядами, продуцирующимися специальными органами некоторых видов морских животных.

Поражение техническим электричеством

Поражение техническим электричеством почти всегда происходит при непосредственном контакте человека с проводником электрического тока и лишь изредка - без прикосновения к нему через дуговой контакт на близком расстоянии от проводника. Поражение электрическим током может произойти от "шагового напряжения", возникающего ввиду разницы потенциалов на двух стопах, которые касаются земли вблизи лежащего на грунте проводника с высоким напряжением.

Поражающее действие электрического тока зависит от совокупного влияния свойств тока, условий контакта и свойств организма.

Говоря о поражающих свойствах тока, прежде всего, имеют в виду его силу, напряжение, тип и частоту. Опасной для организма человека считается сила тока около 0,1 А, смертельной - свыше 0,1А. По данным НИИ медицины труда РАМН человек может выдержать силу переменного тока до 25 миллиампер. Если выше – начинаются судороги и боли в мышцах, затем наступает остановка сердца.

Смертельные поражения электричеством чаще всего встречаются при напряжении 110 - 240 В. При повышенной чувствительности к току смерть может наступить при напряжении 30 - 40 В. Допустимым напряжением считается 8 В.

Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более) в ряде случаев не вызывают смерти, так как в месте контакта возникает вольтова дуга, приводящая к обугливанию тканей и резкому увеличению их сопротивления. Глубокое обугливание делает пораженные ткани своеобразным диэлектриком и тем самым нарушает контакт тока с организмом. Переменный ток более опасен, чем постоянный при напряжении 110 - 240 В. Причем наиболее опасной считается его частота в 50 Гц (частота бытового переменного тока). При напряжении около 500 В переменный и постоянный ток опасны в одинаковой мере. При напряжении свыше 1000 В и более опасен постоянный ток. Переменный ток 1500 В и 3А при высокой частоте (10 тыс. - 100 тыс. Гц) безопасен и широко применяется в физиотерапевтической практике.

Эффективность действия электрического тока зависит от характера его контакта с организмом: времени, плотности и площади контакта, наличия и характера изоляторов, влажности проводника, поражаемой поверхности тела и окружающей среды, одно- или двухполюсного включения в электрическую цепь. Однополюсное включение при отсутствии заземления неопасно. При двухполюсном включении исход электротравмы зависит от путей (петель) тока в организме. Наиболее опасны верхние петли тока, проходящие через сердце и головной мозг, менее - нижние, проходящие только через обе ноги. Существенное влияние оказывает время контакта. Например, действие электрического тока напряжением 1000 В в течение 0,02 с не вызывает каких-либо значительных изменений в организме; а воздействие его на человека в течение 1 с ведет к гибели.

На исход действия тока влияют такие свойства организма, как общая сопротивляемость и местное сопротивление тканей.

Уровень сопротивления тканей определяется разными факторами. Если кожа толстая и сухая, есть изоляторы (обувь, одежда), то сопротивление тканей возрастает. Истонченная, поврежденная и влажная кожа, повышенная потливость, интенсивное местное кровообращение, отсутствие изоляторов, наличие проводников (металлические застежки, гвозди в обуви и др.) резко уменьшают сопротивление тканей и увеличивают опасность поражения. Человек становится более чувствительным к действию электричества при снижении общей сопротивляемости организма вследствие физического перенапряжения, переутомления, травм, заболеваний, интоксикаций, длительного общего действия высокой температуры и пр.

Механизм повреждающего действия технического электричества сложен, многозначен и проявляется в специфическом электрическом, электрохимическом, тепловом, механическом и неспецифическом действии электрического тока.

Специфическое действие сводится к раздражению скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей, нервных структур. Возникающие судороги скелетных мышц, в том числе и диафрагмы, вызывают остановку дыхания, спазм голосовой щели, редко - отрывные переломы костей. Действие электрического тока на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов приводит к ее сокращению и повышению артериального давления. Действуя на мышцу сердца, электрический ток может вызвать фибрилляцию (быстрое некоординированное сокращение отдельных мышечных волокон) его желудочков, а нарушение процесса передачи возбуждения по нервным клеткам - остановку сердца.

Электрохимическое действие тока выражается: в нарушении ионного равновесия в тканях в виде различных проявлений некроза (омертвения) на полюсах тока; в образовании пара и газа; в импрегнации (пропитывании) кожи металлом проводника.

Тепловое действие тока прямо связано с сопротивлением тканей и превращением электрической энергии в тепловую (Закон Джоуля-Ленца определяет количество теплоты, выделяемой в проводнике при прохождении через него электрического тока.).

Его последствия - ожоги различной степени. В костях могут образовываться так называемые "жемчужные бусы", представляющие собой расплавленный и затем застывший фосфорокислый кальций в виде белых шариков диаметром 1 - 5 мм с пустотами за счет испарения находящейся в костях жидкости.

Механическое действие тока приводит к разрывам и расслоениям тканей. Механическое действие большой силы может привести к вывихам и даже отрывам конечностей.

Влияние на организм вторичных явлений, сопровождающих электрические процессы, относят к неспецифическому действию электрического тока:

ожоги от вольтовой дуги, раскаленного проводника, горящей одежды, акустическая травма, механические повреждения при падении после поражения током и др.

Местное действие технического электричества приводит к возникновению в месте контакта с проводником тока "электрометок" или знаков тока. Типичная электрометка имеет небольшие размеры и кратерообразную форму: края ее приподняты, дно западает. Поверхность электрометки сухая. Ее внешние стенки светло-серые, иногда почти белые, и окружены розовым венчиком. Внутренние стенки темно-серые вследствие наложения металла проводника. Форма и размеры электрометок зависят от формы, размеров и рельефа контактирующей части проводника. Иногда электрометки по внешнему виду не отличаются от ссадин. Дифференциальный диагноз в таких случаях ставится на основании изучения микроскопической картины, которая у электрометки специфична. Электрометки не находят в 10 - 12% смертельных электротравм.

Смерть при поражении электрическим током может наступить как от первичной остановки дыхания, так и от первичной остановки сердца.

Причиной остановки дыхания могут быть угнетение и паралич дыхательного центра, сокращение диафрагмы или спазм голосовой щели. Первичная остановка сердечной деятельности может быть обусловлена параличом сосудодвигательного центра продолговатого мозга, рефлекторным спазмом артерий сердца или фибрилляцией желудочков.

При электротравме - симптом А.М. Михайличенко - сужение зрачка на стороне электрометки (т.н. "электроанизокария") встречается в 10% случаев.

Изменения во внутренних органах при поражении электрическим током нехарактерны и сводятся к картине быстро наступившей смерти: полнокровие внутренних органов, темная жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах, множественные мелкие темно-красные кровоизлияния на поверхности сердца, легких и других органах.

Судебно-медицинская экспертиза предусматривает в первую очередь установление причины смерти. Для этого используют объективные данные о наличии на теле погибшего электрометок и признаков быстро наступившей смерти, об отсутствии признаков травм, заболеваний и отравлений, способных самостоятельно привести к смерти; сведения о возможном контакте пострадавшего с токонесущим проводником, которые можно получить по результатам технической экспертизы, осмотра места происшествия и данным о характере работы, выполняемой погибшим перед смертью.

Идентификация металла проводника осуществляется методом цветных отпечатков и микрохимических реакций на металлы в гистологических срезах, а также рентгеноспектральным флюоресцентным анализом. Для установления условий поражения электрическим током и его свойств проводят электротехническую экспертизу.

Поражение атмосферным электричеством.

Поражение атмосферным электричеством бывает при действии молнии.

Молния - искровой электрический разряд в атмосфере, характеризующийся силой тока порядка 100 тыс. А, напряжением в несколько миллионов вольт и временем существования менее 0,0001 с.

Молния оказывает на организм в основном тепловое и механическое поражающее действие. В местах контакта она вызывает глубокое обугливание тканей, а порой и разрывы кожи. Одежда, как правило, обожжена и разорвана, а металлические предметы оплавлены. Иногда ожоги кожи могут носить поверхностный характер. Всегда на большой площади выражено опаление волос. При прямом поражении человека молнией возникают грубые разрушения: от отрыва конечностей до фрагментирования тела.

Специфическими для действия атмосферного электричества являются "фигуры молнии" - красноватые древовидные разветвления, обнаруживаемые на любом участке поверхности тела и занимающие значительную площадь. На трупе их находят не всегда, так как нередко они исчезают к концу первых суток, хотя на теле оставшихся в живых их иногда наблюдают в течение нескольких дней.

Мнение о возможности поражения молнией может подкрепить обстановка места происшествия: открытые площадки, расщепленное и обугленное дерево или иные деревянные предметы вблизи трупа, оплавленные изделия из металла, разбросанные обрывки обожженной одежды и пр.

Пример. Подсчитано, что на земном шаре каждые десять секунд где-нибудь гремит гроза. При электрическом разряде с неба за доли секунды выделяется энергия, достаточная, чтобы лампочка в 100 Ватт горела три месяца. Разряд идет в землю по линии наименьшего сопротивления, как правило, в ближайшую на его пути точку. И если в этой точке есть возвышение, молния бьет именно в него. А "возвышением" может быть и человек, особенно если у него в руках металлические предметы.      До сих пор молния - сплошная загадка для науки. Скажем, почему от нее гибнет в 4 раза больше мужчин, чем женщин? Считается, что просто мужчины в грозу чаще выходят на улицу для каких-то работ, например, убрать инвентарь. Но это объяснение, что называется, от отчаяния, когда ничего больше в голову не приходит. Тем более, что оно напрочь опровергается известными фактами: если гроза застает на открытом месте мужчину и женщину, стоящих рядом, то убивает слабый пол, совершенно не трогая спутника, даже если они стояли обнявшись. Именно так случилось с британской парой, застигнутой грозой в конце 60-х. Они укрылись под одиноким деревом на вересковой пустоши. Уж, наверное, молния должна была ударить в дерево, как самый высокий предмет. Однако после ослепительного удара мужчина обнаружил, что от его супруги не осталось ничего, кроме кожаных босоножек и металлической пряжки от ремня, раскаленной докрасна. Сам он не получил ни малейшего ожога.      Тем не менее, не умея объяснить давно известные явления, наука, проанализировав множество трагических случаев, собрала достаточный статистический материал, позволивший Национальному институту безопасности от молний США разработать четкие рекомендации, как уберечься во время грозы, опровергнув при этом многие домыслы. Приводим их для наших читателей.      Считается, что молния опасна только тогда, когда она бьет совсем близко. Неверно. Когда гроза застает вас на улице и вы слышите гром и видите молнию, то вы уже находитесь в опасной зоне и должны проявлять осторожность - сразу укрыться. Наиболее безопасное место - прочное здание. Но вбежать в дом - не значит оказаться в безопасности. Наперекор общепринятому мнению здесь нужно соблюдать четкие правила. В помещениях рекомендуется находиться подальше от воды, например не мыть посуду, не принимать душ. Старайтесь не касаться всего, что имеет контакт с внешним миром, - телефон, антенна, водопроводная система, рамы окон. Естественно, что с приближением грозы следует отключить все электроприборы, без которых можно обойтись, обеспечить защиту дорогих электроустройств, таких как компьютеры.      Почему-то считается, что в автомобиле опасно сидеть во время грозы. Как раз наоборот: машина достаточно хорошо защищает находящихся внутри людей, поскольку даже при ударе молнии разряд идет по поверхности металла. Так что если гроза застигла вас в машине, то лучше остановиться в низинах, с учетом, чтобы не оказаться затопленным при ливне. Следует встать на обочину, выключить двигатель, закрыть окна и включить подфарники. Положите руки на колени и ждите. Не следует дотрагиваться до ручек дверей и других металлических деталей. В том числе и до мобильников. Были случаи, когда полицейские, которые пользовались радиомикрофонами в грозу, получали ожоги рук и лица.      Если гроза застала вас на открытом месте, то постарайтесь найти ложбинку без кустов и деревьев. В лесу встаньте под низкое дерево. Старайтесь уменьшить высоту и контакт с землей, присядьте, но не ложитесь, поместите руки между коленями. Избегайте оград.      Не спешите двигаться с места, когда гроза начинает уходить: это небесное буйство коварно. Специалисты рекомендуют переждать 20-30 минут после того, как ударила последняя молния.      Если на ваших глазах кто-то поражен молнией, то не бойтесь дотрагиваться до него, заряда в теле пострадавшего не остается. Не только бесполезно, но и опасно рекомендуемое некоторыми "знатоками" окапывание тела пострадавшего землей якобы для снятия заряда.      Если у вас есть соответствующая подготовка, проверьте пульс и дыхание. Основная причина смерти при ударе молнии - нарушение деятельности сердца и легких. Постарайтесь восстановить их работу искусственным дыханием "изо рта ко рту".      Опровергнуто наукой и общепризнанное мнение, что удар молнии почти обязательно смертелен. Наоборот, 80 процентов лиц, пораженных молнией, выживают. Но, с другой стороны, 70 процентов из них переживают серьезные долговременные нарушения здоровья.