V. Оценка обстоятельств изучения качества медицинской помощи в случаях дефектов ее оказания.

(далее текст цитируется по тексту автореферата одноименной диссертационной работе начальника Свердловского областного бюро СМЭ Неволина Н.И.).

"Проблема оценки качества оказания медицинской помощи является одной из наиболее актуальных и болезненных проблем отечественного здравоохранения. Традиционная связь с ней судебной медицины имеет глубо­кие исторические корни (Шершавкин С.В., 1968; Cabanis, 1799). Роль судебно-медицинской службы в обеспечении качества медицинской помо­щи активно обсуждается и предполагает перспективу развития в будущем (Томилин В.В., 2001; XVII пленум всероссийского общества судебных медиков, Владимир, 16-17 сентября 2003 г.).

Медицинское право и оценка качества оказания медицинской помо­щи, как частный его вид, всегда вызывали стабильный интерес, как у самих медиков, так и у юристов (Чернобай В.В., 2003; Чертов A.M., Кузин С.Г., Ившин И.В., 2003; Тюренков С.В. и др., 2001).

В России они, однако, не приобрели широкого общественного значе­ния, что подтверждается общим состоянием медицинской нормативной базы. Так, анализ принятых законов по сфере применения по данным Государ­ственной Думы (1994), показал, что в области здравоохранения их меньше всего — 0,1% от общего числа принятых. Даже в области культуры и образования было принято, соответственно, 2,3% и 1,8% законов, не го­воря уже о таких отраслях, как экономика, промышленность, сельское хозяйство, транспорт и другие, где их значительно больше.

Ведущая роль в исследовании проблем медицинского права традици­онно принадлежит судебным медикам, поскольку специфика их деятель­ности состоит в непосредственном изучении случаев, связанных с дефекта­ми оказания медицинской помощи (Акопов В.И., Бова А.А., 1997; Мель­ников B.C., 2002; Новоселов В.П., 1998, 2001 и др.).

В обзоре литературы, представленном В.И. Акоповым и Е.Н. Масловым (2002), показано, что отношение к условиям оценки ответственно­сти работников здравоохранения за дефекты оказания медицинской помо­щи с течением времени претерпевало значительные изменения, когда офи­циальная позиция, реализующаяся в нормах права, варьировала от крайне жестких и даже жестоких взглядов до достаточно свободных, либераль­ных. На протяжении описываемого авторами периода, прежде всего, ос­новное внимание было приковано к вопросу о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности, из-за серьезности, как оснований, так и последствий. В течение 50-90-х г.г. прошлого века на стыке двух отраслей — здравоохранения и права — сложилась определенная система отношений, основанных на ряде кодексов и федеральных законов. В рамках этой сис­темы осуществляют свои действия все участники медицинского правового процесса, среди которых присутствуют пациенты и их близкие, медицинс­кий персонал, медицинская администрация, представители правоохрани­тельных органов (следователи прокуратуры) и суда, адвокатура и судеб­ные медики.

Вне всякого сомнения, не смотря на малочисленность фактов уголов­ного преследования медицинских работников, наиболее сложными и значи­мыми являются именно уголовные правоотношения.

Однако в специальной литературе нами не было обнаружено доста­точных сведений об изучении процедурных особенностей уголовного про­цесса в случаях дефектов оказания медицинской помощи и роли характера учета медицинских познаний при этом. Данное обстоятельство по нашему мнению можно рассматривать как основание для выполнения соответству­ющего научного исследования, целью которого является изучение обстоятельств учета и исследования медицинских источни­ков информации, используемых в качестве критериев оценки качества ока­зания медицинской помощи, для определения их роли и значения в уголов­ном процессе при дефектах ее оказания.

В рассматриваемой научной работе Неволина Н.И. впервые изучены обстоятельства исследования медицинских источников информации, используе­мых в качестве критериев оценки качества оказания медицинской помощи. Также впервые определены роль и значение различных вариантов исполь­зования медицинских познаний для уголовно-процессуальных отношений при дефектах оказания медицинской помощи.

Привлечение работников здравоохра­нения к уголовной ответственности в случаях совершения ими дефектов оказания медицинской помощи, сопряжено с целым рядом серьезных слож­ностей, формирующих в своей совокупности полноценную научно-практи­ческую проблему, обладающую высокой актуальностью, социально-эконо­мической значимостью и, соответственно, нуждающуюся в скорейшем объек­тивном разрешении.

Уголовное право четко определяет основания привлечения к уголов­ной ответственности и условия освобождения от нее. Так, ст. 8 Уголовного кодекса РФ вполне определенно указывает на основания привле­чения к уголовной ответственности. Согласно ее содержанию, к уголовной ответственности могут быть привлечены лишь лица, совершившие деяние, содержащее все признаки состава преступления, предусмотренного УК. Под последним понимается совокупность установленных уголовным зако­ном объективных и субъективных признаков, характеризующих конкретное общественно опасное деяние как преступление.

К объективным признакам, образующим состав преступления, отно­сятся объект, т.е. интересы, охраняемые уголовным законом — право че­ловека на жизнь и здоровье — и объективная сторона преступления, т.е. предусмотренные уголовным законом внешние признаки, характеризующие преступное деяние (общественно опасное действие или бездействие), преступный результат, причинную связь между ними (действием или бездей­ствием и последствием), место, время, обстановка, способ, орудия и сред­ства совершения преступления.

К субъективным признакам относятся признаки, характеризующие субъект преступления. Это вменяемость и возраст, вина в форме умысла и неосторожности, мотив и цель преступления.

Объективные признаки состава преступления при некачественном оказа­нии медицинской помощи обладают высокой специфичностью, понимание ко­торой требует наличия медицинского образования. При этом, внутри системы здравоохранения, в свою очередь, также присутствует широкий диапазон спе­циальностей, каждая из которых нуждается в специальной подготовке.

Одной из наиболее сложных проблем объективной стороны медицин­ских правонарушений является проблема причинной связи (Вермель И.Г., 1974; Вермель И.Г., Солохин А.А., 1995; Богомолов Д.В., 2002). Реше­ние этой логико-гносеологической проблемы современной судебной меди­цины требует унификации и формализации используемых подходов, осуще­ствляемых в рамках системного подхода (Ардашкин А.П., 2002; Богомо­лов Д.В., 2003).

Вина, виновность, как ключевой признак уголовного права, отражена в принципе «презумпции невиновности». Так, согласно ст. 49 Конститу­ции РФ каждый обвиняемый в совершении преступления считается неви­новным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном феде­ральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда; обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность, а неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемо­го. В ст. 5 УК РФ указывается на то, что Российское уголовное право стоит на позиции субъективного вменения, согласно которому уголовно наказуемым закон признает только такое общественно опасное дея­ние, которое совершено виновно. Объективное вменение, т.е. уголовная ответственность за невиновное причинение вреда, не допускается. Ни одно деяние, совершенное невиновно, какие бы тяжкие последствия оно ни при­чинило, не может рассматриваться как преступление. Вменение в вину деяния, общественную опасность которого лицо не предвидело и не могло предвидеть, было бы лишено справедливости и какого-либо предупреди­тельного значения и поэтому отвергается правосудием. Без вины нет, и не может быть состава преступления. Это основной признак субъективной стороны, отграничивающий преступное деяние от не преступного.

Ст. 24 УК РФ устанавливает две формы вины: умысел и неосторож­ность. Психологическая концепция вины, принятая в отечественном праве, требует устанавливать действительное субъективное отношение лица к соде­янному, а не определять его виновность по своему внутреннему убеждению в виде морального упрека, основанного на отрицательной общественной оценке личности и ее деяния. Наличие четко разработанных в законе форм вины не допускает расширительного и произвольного толкования субъективного от­ношения, сужая его до нормативно установленных инструментальных форм. Психологическое понимание вины, ограниченное законодательно определенными формами умысла и неосторожности, представляет собой серьезную преграду для объективного вменения, в связи с чем любая фактическая, но невиновная причастность к деянию, какие бы тяжкие последствия оно не причинило, не может рассматриваться как совершение преступления и слу­жить основанием для привлечения к уголовной ответственности. Также, со­гласно психологической теории вины, каждое общественно опасное и проти­воправное действие (бездействие) вменяемого человека считается волевым и сознательным. Всякое волевое и сознательное деяние мотивированно и целе­направленно, т. е. совершается по определенному мотиву и для достижения конкретных целей. Мотивация и целеполагание лица раскрывают то, ради чего оно в ущерб интересам других лиц, общества и государства совершает общественно опасное и уголовно-наказуемое деяние.

Однако, рассматривая психологические основы деятельности медицин­ских работников, утверждать, то, что дефекты качества оказания медицинс­кой помощи являются следствием умысла, практически, не представляется возможным (Харди И., 1981; Everly G.S., 1989). Понятие неосторожности, включающее в себя небрежность и легкомыслие, применительно к медицин­ской деятельности, для которой характерна, наряду со специфичностью, вы­сокая интеллектуальная сложность, без специального (профессионального) обоснования использовано быть не может, поскольку неспециалист не может высказываться об очевидности или неочевидности какого-либо медицинского феномена на основании общепринятых или обыденных знаний.

Следствием этого является формирование «двойного статуса» объек­тивной стороны оценки деяний, совершенных медицинскими работниками, поскольку внешние признаки в этом случае не просто свидетельствуют о произошедшем событии, но и служат обоснованием для оценки виновнос­ти. Это возможно, т.к. детальное специальное исследование последова­тельности действий, позволяет устанавливать их правильность или непра­вильность (в контексте произошедшего события).

Возможности судебной медицины

при оценке качества оказания медицинской помощи

Единственная специальность, способная объективно исследовать меди­цинские обстоятельства является судебная медицина, что постоянно подтвер­ждается научными публикациями, посвященными проблеме судебно-меди­цинской оценки качества оказания медицинской помощи (АкоповВ.И., Амбалов Ю.М., Акопов В.М., 2003; Спиридонов В.А., Нигматуллин Н.Ш., 2003; Пашинян Г.А., Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., 2003). Однако, действующие нормы права таковы, что судебно-медицинская служба в целом ряде случаев может быть дистанцированной от анализа дефекта медицинской помощи, что связано с процессуальной природой су­дебно-медицинской экспертизы. Экспертиза, как основная форма реализа­ции судебно-медицинской деятельности, согласно УПК РФ (ст. 195, 196 УПК РФ) может выполняться исключительно в рамках уголовного процес­са (или гражданского, согласно гражданскому процессуальному кодексу РФ). Письмо МЗ СССР от 12.06.1987 № 06-14/22, в котором приведен поря­док проверки фактов нарушения норм и правил врачебной деятельности по требованию прокуратуры, не предусматривает участия судебных медиков. Согласно этому документу при поступлении жалобы или заявления в проку­ратуру, последняя инициирует проведение предварительной служебной про­верки в рамках доследственных действий, оговоренных УПКОРФ. Между двумя формами проведения исследования — процессуально назначенной процессуальной по сути судебной экспертизой и предусмотренной процес­сом, но внепроцессуальной служебной проверкой есть отличие, состоящее в отношении участников исследования к информации. По словам B.M. Caвицкого (1999) до момента возбуждения уголовного дела, «... Здесь еще нет свидетелей, потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, экспертов, поня­тых, переводчиков и т.д. и т.п., а основное правоотношение образуется и развивается между заявителем ... и органом дознания ... В стадии возбуж­дения уголовного дела еще не производятся следственные действия по соби­ранию, проверке и оценке доказательств ...». Соответственно, отсутствует предупреждение по ст. 307 УК РФ, предусматривающей ответственность за дачу заведомо ложных показаний, заключения эксперта или неправильный перевод. Это обстоятельство ставит исследователей в заведомо различное правовое положение и не может не учитываться при оценке их действий.

На основании вышеизложенного можно с уверенность говорить о нали­чии проблемы организации процесса оценки качества оказания медицинской помощи, которая состоит в необходимости определения обстоятельств исследо­вания дефектов оказания медицинской помощи. Обстоятельства (условия) при которых производится контроль за качеством медицинской помощи решающим образом определяют объективную и субъективную составляющие состава пре­ступления, и, следовательно, вопрос об уголовной ответственности".

Указанные проблемы и негативные моменты, по мнению автора работы, "являться следствием следующих причин:

— трудности контроля, осуществляемого работниками следствия, в виду их некомпетентности в медицинских вопросах;

— внутриведомственная медицинская корпоративность;

— отсутствие норм, предусматривающих правовую ответственность за качество предоставляемой информации и ее анализ;

— отсутствие единого координационного центра, способного обеспе­чить процесс анализа случаев некачественного оказания медицинской по­мощи в жестких правовых рамках".

Основываясь на полученных результатах научных исследований по настоящей тематике, Н.И. Неволин обоснованно предлагает принятие ряда комплекса мер. К ним он относит:

"— разработку нормативной базы, предусматривающей обязательное включение судебно-медицинской службы в процесс исследования случаев некачественного оказания медицинской помощи с закреплением за ней ко­ординирующих функций;

— формирование правил, регламентирующих указанный процесс, вклю­чающих в себя критерии оценки всего спектра медицинских действий;

— закрепление правовой ответственности за объективность предос­тавляемой медицинской информации;

— создание в рамках судебно-медицинской службы структуры контроля и анализа качества медицинской помощи, призванной централизовать и унифицировать подходы в этой области здравоохранения. Предложенные действия будут способствовать развитию позитивной модели общественных отношений в сфере здравоохранения, основанной на равенстве и независимости сторон.

Рекомендации автора:

"1. Федеральному центру судебной медицины и Обществу судебных медиков России рекомендовать создание координационного центра по раз­работке проблемы оценки качества оказания медицинской помощи.

2. Сотрудникам следствия и органов управления здравоохранением, имея в перспективе рекомендации по изменению действующих норматив­ных актов, целесообразно включать в состав ведомственных комиссий су­дебно-медицинских экспертов вне их экспертного статуса.

3. Руководителям судебно-медицинских подразделений обеспечить подготовку кадров высокой квалификации, готовых осуществить качественную работу с медицинской документацией и ее объективный анализ на совре­менном научном уровне.

4. Научным и практическим судебно-медицинским коллективам при­нять участие в формировании унифицированной системы оценки качества оказания медицинской помощи, включающей в себя нормативную базу и научно обоснованные критерии оценки".

**********************************************************************

VI. Рекомендуемый порядок проведения следственных действий после возбуждения "врачебного дела":

1.Допросить заявителя (если этого не было сделано ранее) и уяснить суть его претензий.

2.Изъять все медицинские документы (подлинники), касающиеся лечения потерпевшего. Проверить их на полноту страниц, наличие исправлений, дописок, при их обнаружении выяснить природу и причину, а также время внесения изменений в текст.

3.Допросить всех причастных к происшествию медицинских работников по вопросам о сути и особенностях расследуемого события.

4.Назначить судебно-медицинскую экспертизу в отдел сложных (комиссионных) экспертиз бюро СМЭ.

Общий порядок проведения экспертизы лечебной деятельности:

1. Экспертиза всегда - комиссионная.

2. Основные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и др.) должны быть представлены на экспертизу только в подлинниках. Изъятие их осуществляет следователь.

3. При необходимости по ходатайству членов комиссии и с их участием следователь может провести допрос медработников, принимавших участие в лечении.

На разрешение экспертизы ставятся вопросы:

• Каким (какие) заболеванием (повреждения) страдал (имелись) больной (у потерпевшего)?

• Правильно и своевременно ли был установлен диагноз?

• Правильно ли проводилось лечение?

• Если диагностика и лечение были неправильными, то к каким последствиям это привело?

• Какова причина смерти? Причинная связь заболевания (травмы) с наступлением смерти.

• Имелась ли возможность спасти жизнь больного?

Это основной, но далеко не полный перечень вопросов по данному виду экспертизы. Он обязательно расширяется исходя из конкретно рассматриваемого дела.

Необходимо строго учитывать конкретное дело. Успех зависит от полноты и качества документов, представляемых в распоряжение экспертной комиссии.

Комментарий:

Ст.41 УК РФ. Обоснованный риск.

1.Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемого уголовным законом интересам.

3. Риск не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Р И С К - возможность опасности, неудачи. Действие наудачу в надежде на счастливый исход. (с.668. Изд.3. Толковый словарь русского языка С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведова.,М.,"Азъ",1996.)

Обоснованный риск - правомерное создание возможной опасности правоохраняемым интересам в целях достижения общественно-полезного результата, который не мог быть получен обычными, нерискованными средствами, является обстоятельством, исключающим преступность деяния. Такой риск возможен в любой сфере деятельности - производственной, научно-технической, врачебно-медицинской, правоохранительной и т.д., а также при экстремальных ситуациях, возникающих в сфере быта и проведения досуга.

Риск - это в значительной степени право лица на творческий поиск, дерзание (например, при освоении новых технологий в производственном процессе, при разработке новых методов лечения в медицине. Право на риск имеет любой гражданин независимо от того, в каких экстремальных условиях он рискует (при осуществлении профессиональной деятельности либо преодоления сложностей, возникающих в сфере быта или досуга). Не случайно законодатель употребляет термин "обоснованный риск", а не "оправданный профессиональный и хозяйственный риск", как в Основах уголовного законодательства 1991 года.

Источником, порождающим опасность причинения вреда правоохраняемым интересам при обоснованном риске, являются действия самого лица намеренно отклоняющегося от устоявшихся требований безопасности для достижения общественно полезной цели.

Условия правомерности такого риска сводятся к следующему:

- вред охраняемым законом интересам причиняется действиями (бездействием) рискующего, направленными на достижение общественно полезной цели;

- эта цель не может быть достигнута обычными средствами, не связанными с риском;

- вредные последствия при риске осознаются рискующим лишь как побочный и возможный вариант его действий (бездействия);

- лицо предприняло достаточные, по его мнению, меры для предотвращения вреда правоохраняемым интересам.

Действия (бездействия) рискующего должны быть направлены на достижение общественно полезной цели. Они совершаются для совершения результата, который приносит выгоду, главным образом, не лично тому, кто действует в условиях риска, а другим людям, а также в целом обществу или государству. Достижение общественно полезного результата - именно та цель, которая определяет социальную полезность тех или иных действий при обоснованном риске.

При правомерном риске поставленная цель не может быть достигнута обычными, нерискованными методами средствами, не связанными с риском действиями. Возможность реализовать эту цель обычными, нерискованными методами снимает правомерность риска, превращает его в общественно опасное действие (бездействие). Если такая возможность существовала и лицо ею не воспользовалось, а предпочло рисковать и в результате причинило вред правоохраняемым интересам, оно подлежит ответственности на общих основаниях.

Риск не должен переходить в заведомое причинение вреда. Там, где речь идет о заведомом причинении вреда, правомерный риск отсутствует. В частности, риск не может быть признан обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия (ч.3 ст.41) Т.о., вредные последствия при риске осознаются рискующим лишь как побочный и только возможный (а не неизбежный) вариант его действий (бездействия).

Совершенные при риске действия (бездействия) должны обеспечиваться соответствующими знаниями и умениями, объективно способными в данной конкретной ситуации предупредить наступление вредных последствий.

Так, например, действия, совершаемые в условиях правомерного риска профессионалами, должны соответствовать современным научно-техническим знаниям и опыту, современным требованиям науки, техники, производства, той или иной профессиональной деятельности. Условие это предполагает, в частности, возможность нарушения устаревших нормативов и правовых норм, что и позволяет говорить о формально неправомерном характере совершаемых действий. Однако, положительный результат, достигнутый вследствие совершенный в состоянии риска действий (бездействия), может в дальнейшем послужить основанием для пересмотра этих нормативных предписаний, формулирования новых правил. Здесь речь идет преимущественно об экспериментах при испытании новой техники, медицинских препаратов, внедрении новых методов лечения и т.п. Однако в ситуации риска нередко приходится исходить из объективно сложившихся конкретных условий и имеющихся в распоряжении рискующего возможностей, опираться на тот опыт, знания и умения, которым он сам обладает.

Речь идет о возможностях т.н. среднего человека. Было бы неправильно лишать такое лицо на право на риск в различных бытовых экстремальных ситуациях. Главное, чтобы этот риск давал шанс на позитивный результат. Надо иметь в виду, что при риске всегда остается опасность причинения вреда правоохраняемым интересам, поэтому предусмотреть все необходимые меры, исключающие наступление такого вреда, практически невозможно.

В тех случаях, когда лицо ошиблось и, несмотря на принятые им меры и вопреки его расчетам, наступивший вред оказался значительно большим, чем он мог быть при принятии иных мер, не связанных с риском, его действия выходят за границы риска и становятся общественно опасными. В таких случаях имеет место превышение пределов оправданного риска и может наступать уголовная ответственность.

Представляется, что вопрос об уголовной ответственности лица, нарушившего условия правомерности риска, может возникнуть при наличии у него неосторожности в виде преступного легкомыслия либо при косвенном умысле, когда оно предвидело возможность наступления несоразмерно крупных вредных последствий своих рискованных действий, но относилось к этому безразлично, сознательно допускало их наступление. Прямой умысел при этом исключается, т.к. при нем не будет "разумного риска". Исключается при риске и преступная небрежность, поскольку возможные вредные последствия должны охватываться сознанием рискующего.

Таблица к лекции 16

Классификация профессиональных правонарушений медицинских работников

(по В. Л. Попову)

Преступления против жизни и здоровья (гл.16 УК РФ)	Преступления против здоровья населения и общественной нравственности (гл.25 УК РФ)	Экологические преступления (гл. 26 УК РФ)	Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (гл.30 УК РФ)
Убийство (ст.105 УК)	Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ (ст.228 УК РФ)	Нарушение правил обращения экологически опасных веществ и отходов (ст.247 УК РФ)	Злоупотребление должностными полномочиями (ст.285 УК РФ)
Причинение смерти по неосторожности (ст.109 УК)	Хищение либо вымогательство наркотических средств и психотропных веществ (ст.229 УК РФ)	Нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами и токсинами (ст.248 УК РФ)	Превышение должностными полномочиями (ст.285 УК РФ)
Умышленное или по неосторожности причинение вреда здоровью (ст.111, 112, 115, 118 УК РФ)	Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст.233 УК РФ)	Нарушение ветеринарных правил, установленных для борьбы с болезнями и вредителями растений (ст.249 УК РФ)	Незаконное участие в предпринимательской деятельности (ст.289 УК РФ)
Заражение венерической болезнью (ст.121 УК РФ)	Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст.235 УК РФ)	Загрязнение вод (ст.250 УК РФ)	Получение взятки (ст.290 УК РФ)
Заражение ВИЧ - инфекцией (ст.122 УК РФ)	Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст.236 УК РФ)	Загрязнение атмосферы (ст.251 УК РФ)	Служебный подлог (ст.292 УК РФ)
Незаконное производство аборта (ст.123 УК РФ)	Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст.237 УК РФ)		Халатность (ст.293 УК РФ)
Неоказание помощи больному (ст.124 УК РФ)	Надругательство над телами умерших и местами их захоронения (ст.244 УК РФ)
Оставление в опасности (ст.125 УК РФ)

Л Е К Ц И Я 16.