Лекция 3. Терапия кризисов.

Эффективная терапия кризисов фокусируется на чувствах, которые человек испытывает в настоящий момент, и на событиях ближайшего прошлого. Рассматриваются чувства, присущие человеку сейчас, взаимоотношения на сейчас, возможные ресурсы на сей­час и все это вместе — на тот момент, когда начался кризис. Таким образом, кризисная терапия отличается от других форм помогаю­щих взаимоотношений, в которых пространно объясняются детские взаимоотношения или причины сегодняшних проблем ищутся в про­шлом. Как признано, чувства берут начало из раннего детства, но все же можно работать и с текущими чувствами, не добиваясь пони­мания их причин. Понимание реальных чувств и их связей с ны­нешними событиями помогает клиенту принять решение. Цель эф­фективной кризисной терапии — установление таких взаимоотно­шений, благодаря которым клиент мог бы высказать свои мысли и чувства и благодаря этому прийти к принятию решения.

Психотерапевту приходится ориентироваться и действовать в си­туации со многими неизвестными. Какова была «объективная сила» психотравмирующих обстоятельств? Какова субъективная «система отсчета», т.е. пороги и критерии эмоциональной чувствительности клиента? Каково отношение между планом содержания пережива­ния и планом выражения, т.е. цензура, редактирование и корректу­ра, которым подвергается переживание в ходе своего словесного оформ­ления в особой коммуникативной ситуации — жалобы психологу? Не до конца ясны психотерапевту и собственные индивидуальные кри­терии оценки тяжести критической ситуации, на которые влияет лич­ный опыт переживания. Словом, ориентация в степени тяжести состо­яния — дело непростое и в то же время необходимое. От этого зави­сят масштабы и глубина планируемой психологической помощи, вы­бор тональности, стиля и методов работы.

Цель вмешательства при кризисе состоит в восстановлении у человека прежнего или создании лучшего уровня адаптации. Оно не направлено на какие-либо кардинальные изменения личности.

Понимание процесса прохождения через кризис ведет к нахож­дению стратегий и ресурсов, которые мы могли бы использовать, чтобы помочь переживающим кризис. Для психотерапевта особенно важным является знание того, что люди чувствуют, о чем думают и как поступают, находясь в кризисе. Эти знания важны не только для специалистов, но и для каждого конкретного человека, ведь помощь находящимся в кризисе — в большей степени дело конкретного че­ловека, нежели представителя какой-либо профессии.

В связи с этим представляется интересным познакомиться с конкретной технологией работы с клиентом, являющейся предметом изучения на факультетах социальной работы за рубежом.

Анализ положения клиента специалистом происходит в такой последовательности:

1 . Даются ответы на следующие вопросы: «Каково первое впе­чатление специалиста о клиенте (и его семье)? Замечается ли присутствие у него некой предвзятости (предрассудков) отно­сительно клиента (и его семьи)? Как это может повлиять на оказываемую помощь?»

2. а) Выделяются все стрессовые события, в частности последнее, «низвергающее». Определяется происхождение кризиса (си­туационное, транзитное (переходное), социальное, структур­но-культурное) относительно •«низвергающего» события;

b) устанавливаются стадии развития кризиса (по Каплану);

c) отмечаются эмоциональные, поведенческие, когнитивные и биофизические проявления кризиса у клиента;

d) определяются личностные (семейные) или общественные источники помощи, к которым можно обратиться в данной ситуации.

3.

4.

5.

3.Устанавливается уровень суицидального риска.

4. Вместе с клиентом (и его семьей) разрабатывается план выхода из кризиса.

5. Дается оценка этого плана через ответы на следующие вопросы

а) был ли этот план создан вместе с клиентом (и его семьей)

b) является ли план проблемно-ориентированным;

c) соответствует ли этот план функциональному уровню кли­ента и его потребностям? Если да, то каким образом;

d) соответствует ли он образу жизни клиента;

e) включает ли план работу с семьей клиента;

f) включает ли план поиск новых социальных ресурсов;

g) реалистичен ли и конкретен разработанный план;

h) какая последующая долговременная поддержка включена в план?

В типичных случаях продолжительность течения психологичес­кого кризиса ограничивается сроком от одной до шести недель.

Благоприятный исход психологического кризиса способствует по­вышению адаптационного уровня индивида, включая его способность противостоять кризисам в будущем.

Негативный исход кризисного состояния ведет к суицидально­му поведению либо к патологической дезадаптации индивида, вы­ражающейся в возникновении очерченных психопатологических состояний и расстройств.

Исходя из того, что в психологическом кризисе на первый план выступают непатологические изменения психики и поведения, в комплексной терапии кризисных состояний психотерапия занима­ет центральное место и имеет ряд специфических особенностей.

Ближайшие задачи психотерапии (выход из кризиса) сочета­ются с отдаленными целями (повышение адаптационных возмож­ностей личности). Событие, вызывающее кризис, субъективно вос­принимается как утрата, провал, неуспех, причем следует учитывать, что для человека важны не утрата или провал сами по себе, а их личностный смысл: то, что представляет, например, болезненную утрату для одного, может показаться вполне ординарным и естествен­ным другому. Оценить значимость события для конкретного кли­ента (без чего невозможна локализация истинной проблемы инди­вида) помогает представление о личностной сфере или иерархии личностных смыслов, которая включает в себя «Я»-концепцию, зна­чимые лица, ценные для личности объекты, атрибуты и отношения, идеальные ценности. Возможные разновидности утрат можно категоризировать следующим образом:

1) актуальная утрата значимого объекта (потеря близкого, уход любимого);

2) утрата необъектная, вызванная снижением самооценки или самоуважения вследствие оскорбления, унижения другими;

3) переоценка какого-либо компонента личностной сферы;

4) разочарование или неоправдавшееся ожидание;

5) ожидаемая или предвидимая утрата, которая оценивается как реально произошедшая;

6) гипотетическая или потенциальная утрата;

7) псевдоутрата — неправильная оценка события. Переживание реальной, актуальной утраты влечет за собой воз­никновение эмоций печали, горя. Угроза утраты, ожидание возмож­ной утраты в будущем сопровождается эмоциями тревожного спект­ра, поддерживающимися тягостным ощущением неопределенности ситуации. Защитная эмоция обиды или гнева возникает в тех случа­ях, когда индивид сосредоточивает внимание на личности «обидчикa», а не на угрожающей ему опасности, воспринимая конфликтную ситуацию с этой точки зрения. Переживание утраты всегда создает препятствие для самореализации личности и участвует в создании внутриличностного конфликта, который сначала возникает в одной сфере психической деятельности, затем распространяется на другие, иногда захватывая все стороны психической деятельности субъекта. Особенности переживания утраты в личностной сфере и генерализацию первичного конфликта необходимо учитывать, выбирая методику психотерапии и локализуя проблему. Например, расставание с близ­ким человеком в одном случае может означать для клиентки акту­альную утрату, в другом — резкий удар по самооценке, в третьем — тревожное предвосхищение одинокого, неопределенного будущего.

Компонентом психологического кризиса также является пред­ставление о безвыходности ситуации, неразрешимости конфлик­та, создающееся в результате отсутствия информации, необходимой для разрешения проблемы. Иногда это дефицит реальный, объек­тивный (в случае особо сложной ситуации), в других случаях— кажущийся, связанный с особенностями психической деятельности субъекта. Нахождение путей выхода из кризиса — необходимое звено в купировании кризисных состояний.

Необходимо учитывать и уровень терапевтической установки:

1) конструктивный — с ожиданием помощи в преодолении кризисной ситуации;

2) симптоматический — с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

3) манипулятивный — с попыткой использовать влияние пси­хотерапевта для улучшения отношения к себе участниковконфликта;

4) демобилизующий — с отказом от психотерапии.

Эффективное применение кризисной психотерапии оказывай возможным при наличии или мобилизации у клиента:

1) достаточно выраженной потребности к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимо­сти — и к расширению своих адаптационных возможностей;

2) достаточно высокого уровня критичности, обеспечивающего клиенту возможность исследовать совместно с психотера­певтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

3) внутриличностных ресурсов, необходимых для терапевти­ческой перестройки, принятия и выполнения решений, на­правленных на разрешение кризиса.

Психотерапевтическое воздействие может быть затруднено по ряду причин. Так, нередко на поздних стадиях кризиса формиру­ется фиксация на симптомах: снижении настроения, ухудшения самочувствия, сна и работоспособности. Кроме того, фиксации на состоянии здоровья способствуют ипохондрические тенденции, а также традиционная роль больного, которую неосознанно начина­ет играть клиент, когда он обращается за помощью к психологу или психотерапевту. Зависимые, инфантильные, истероидные личности могут привлекать внимание к указанным симптомам, реализуя свои иждивенческие и манипулятивные тенденции. Упорное переключение клиентом внимания психолога с кризисной ситуации на сим­птомы может быть проявлением его сопротивления терапевтическо­му вмешательству.