Лекция 3. Пути реабилитации.

Учитывая разнообразие симптомов у жертв насилия, клиницист (психолог) должен быть готов работать с широким спектром проблемного поведения и областей дисфункции, связанных с плохим поведением. Лечение должно быть всесторонним и основанным на экологических принципах.

1. Основные принципы реабилитации.

Необходим анализ проблем, связанных с плохим обращением, а также проблем, предшествовавших плохому обращению. Клиницист может быть вынужден вмешиваться в условия среды и окружения, чтобы предоставить ребенку всеобъемлющую и индивидуальную помощь [8].

Ребенка никогда не следует рассматривать в изоляции от его семьи или лиц, обеспечивающих уход за ним, а также непосредственного окружения.

• Терапия должна ориентироваться на развитие ребенка.

• Лечение должно быть направлено на последствия, проявляющиеся в развитии.

Злоупотребление или пренебрежение может нарушить способность ребенка справляться с этапными задачами развития и оказать значительное воздействие на достижение последующих задач развития. Следовательно, психолог или психотерапевт должен оценивать и при необходимости лечить последствия в развитии, связанные с плохим обращением.

• Лечение должно соответствовать этапам развития.

• Лечение должно учитывать уровень развития.

Стратегии лечения и терапевтического вмешательства должны соотноситься с умениями и способностями, связанными с развитием ребенка. Например, терапевтический подход, основанный, в первую очередь, на словесном общении, не будет эффективен с ребенком, у которого нарушены или не развиты навыки восприятия информации и выражения своих чувств с помощью речи. Попытка последовательного применения исключительно словесного общения породила бы сильную фрустрацию и чувство непригодности в ребенке, уже и так страдающем от слабого самоуважения. Здесь игротерапия является хорошим примером лечебного подхода с учетом развития ребенка [8].

Главная цель терапии детей - жертв насилия - помочь им распознать и адаптивно выразить все их чувства относительно переживаний, связанных со злоупотреблением и пренебрежением [8].

Задачи реабилитации в отношении родителей:

• ликвидировать или уменьшить внешние стрессы

• облегчить психологические удары социальных факторов по родителям

• снизить требования, предъявляемые к матери до того уровня, на котором она может их выполнять, поместив ребенка в дневной стационар или приют

• обеспечить эмоциональную поддержку, сочувствие, симпатию, стимуляцию. Дать инструкции по уходу за ребенком. Оказать помощь в обучении планированию и способности удовлетворять требования ребенка (поддерживающая работа). Снять или уменьшить внутренние психические конфликты родителей (психотерапия) .

Некоторые принципы работы психолога с жертвой сексуального насилия:

• Терапевту необходимо осознать свои собственные представления о причинах насилия.

• Терапевт должен для себя решить, кто несет ответственность за насилие.

• Терапевт солидарен с жертвой.

• Избавление жертвы от мифов относительно сексуального насилия.

• Помощь ей в обретении власти и контроля над своей жизнью.

Отечественные специалисты отмечают, что специфика случаев насилия предполагает, что часто помощь должна быть оказана немедленно. При этом традиционные психотерапевтические направления имеют ряд ограничений.

1. Когнитивная работа с мыслями

2. Создание у ребенка нескольких вариантов выбора поведенческих реакций, т. к. прежний опыт неадекватен.

3. Работа в сенсорных системах памяти, изменение постстрессовых параметров поведения "изнутри".

4. Контроль успешности психотерапевтической работы.

5. Проведение работы по устранению травматического события до конца.

2. Этапы диагностики.

Организация помощи должна осуществляться группой специалистов (социальный педагог, психолог, психоневролог, нейропсихолог, логопед). На этап диагностики первичную беседу целесообразно проводить психологу или психотерапевту. Специалист, проводящий первичное обследование должен хорошо ориентироваться в посттравматических стрессовых расстройствах и уметь купировать острые аффективно - личностные реакции.

Диагностика направлена на:

1. Выявление злоупотребления или пренебрежения детьми

2. Диагностику последствий насилия для развития ребенка:

• диагностику познавательной сферы личности,

• диагностику эмоционально-личностных отношений,

• диагностику акцентуаций характера и психических отклонений.

Клиническое интервью с ребенком, пострадавшим от сексуального насилия

1. Исследование соматического состояния: энурез, энкопрез, нарушения сна, аппетита, головные боли, боли в области живота, тошнота и др..

2. Исследование психического состояния. Рекомендуется начинать этот этап интервью с обсуждения нейтральных тем, не связанных с травмирующей ситуацией. Это может быть школа, отношения с друзьями, увлечения и т. д. Затем следует перейти к дому и семье: где и с кем ты живешь, большая ли у тебя комната, как ты планируешь день, есть ли у вас с родителями совместные занятия и т. д. Потом можно поговорить о чувствах: что тебя делает счастливым? Что происходит, когда тебе грустно?

3. И лишь после того, как сформирована атмосфера доверия и безопасности, можно переходить к вопросам, связанным с возможным (перенесенным) насилием: Что-нибудь плохое с тобой происходило? А было ли так, что с тобой делали что-то, что тебе не нравилось? Можно использовать на этой стадии проективные картинки или рисование для выяснения обстоятельств (особенно с дошкольниками и младшими школьниками). Как правило, тестирование во время первой встречи не проводится. Если у консультанта возникают подозрения в серьезных когнитивных или аффективных нарушениях, тогда назначается тестирование.

Важно помнить, что данная схема имеет относительный характер: в процессе интервью консультант должен следовать за ребенком и поддерживать темы, к разговору на которые ребенок готов. Следует придерживаться тактики "мягкого ведения", максимально заботясь о безопасности ребенка.

Оценка функционирования ребенка

Многие авторы отмечают, что важно знать, какой эффект произвело на ребенка сексуальное насилие, когда оно произошло, кем по отношению к ребенку является насильник, какие способы используются ребенком, чтобы справиться с переживаниями, какие у него неправильные представления о насилии, есть ли симптомы психотравматического стресса. Необходимо также выделить следующие факторы:

• характер взаимоотношений между ребенком и правонарушителем

• частота и длительность сексуальных злоупотреблений

• методы склонения ребенка к акту насилия -

• наличие или отсутствие сексуального проникновения

• влияние других возможных видов жестокого обращения на реакцию ребенка на сексуальное насилие

• особенности раскрытия факта сексуального злоупотребления

• оценка семейного взаимодействия и поддержки, оказываемой ребенку

• культурологический контекст

Для такой предварительной оценки зарубежными авторами [8] разработана специальная стратегия опроса и оценки психопатологических симптомов, так называемая Модифицированная оценка травмы, которая включает следующие разделы:

1. Информация о происхождении.

2. Оценка психопатологических симптомов.

3. Оценка взаимоотношений.

4. Оценка развития.

5. Оценка ситуации насилия.

6. Итоги и цели лечения.

Диагностика познавательной сферы

Диагностика познавательной сферы личности производится в ходе беседы с психологом с использованием тестов:

• на память: запоминание 10 - 5 слов [34], память на числа (зрительная) [18]

• на внимание: избирательность внимания, таблицы Шульте [34], слуховое внимание, запоминание слов и предложений, распутывание линий, запоминание предметов на столе [18], проба Когана на распределение признаков.

• На интеллект: классификация предметов [34], выделение существенных признаков [18], четвертый лишний [34], пиктограмма [34], матрицы Равена [18], тест интеллектуальной энергии [20], смысл пословиц и метафор [34], простые аналогии [34], сравнение понятий [34], опросник на магическое мышление (MIC) .

Диагностика эмоционально - личностных отношений

Особенности эмоционально-личностных отношений ребенка выясняются в беседе с родителями, во время проведения различных игровых методов и с помощью ряда тестов:

• шкала самооценки [20]

• тест Люшера [22]

• тест ЦТО (Цветовой тест отношений) [20]

• Несуществующее животное [18]

• Незаконченные предложения [18]

• тест Кеттела для подростков [19]

• Тигр [20]

• Дом - дерево - человек [23]

• Рисунок семьи [23]

• Если бы я был… [24]

• Прояснение ценностей [24].

Диагностика акцентуаций характера и психических отклонений в развитии личности ребенка

Длительное воздействие стрессогенных факторов, а также степень запущенности проблем ребенка, пренебрежение его потребностями и отвержение, приводят к нарушениям в его психической сфере, отклонениям в развитии и формировании личности, и различных способностей индивида. Эти отклонения можно выявить в общении с ребенком, а также, используя следующие тесты:

• Шкала Тревоги [18]

• Шкала депрессии [18]

• MMPI (для подростков) [25]

• Набор нейропсихологических методов [21]

Таким образом, после первичного этапа - диагностики, выделяются ведущие "мишени" для долгосрочной психолого-коррекционной работы и реабилитационной помощи.

Результатом первичного обследования является оценка ведущих проблем ребенка и установление с ним и членами его семьи доверительных отношений. В установлении доверительного контакта большое значение имеют: во-первых, достаточно полное информирование ребенка, несмотря на его возраст, о целях работы и ожидаемых результатах, которых должен добиться он сам при помощи специалистов; во-вторых, включение эмоционально значимых для ребенка лиц - матери, бабушки, других родственников в совместную работу с ним.