3.Организация энтерального питания в лпу.

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей, и является важным фактором обеспечения резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.

По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадав-ших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого ста-туса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% об-наруживают изменения иммунного статуса.

Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффектив-ность лечебных мероприятий, особенно при травмах, ожогах, обширных опера-тивных вмешательствах и др., увеличивают риск развития септических и инфек-ционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности.

Накопленный опыт развития основных клинических дисциплин свидетель-ствует о том, что в стратегии лечебных мероприятий у больных терапевтического и особенно хирургического профиля одно из центральных мест должны занимать коррекция нарушений обмена и адекватное обеспечение энергетических и пла-стических потребностей.

Совершенствование организации и повышение эффективности клиническо-го питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями явля-ется одной из важнейших задач современной медицины.

Адекватное питание создает условия для оптимального физического и ум-ственного развития, поддерживает высокую работоспособность, повышает спо-собность организма противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.

В целях реализации Концепции государственной политики в области здо-рового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, одоб-ренной постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.1998 № 917, для совершенствования организации лечебного питания и повышения эф-фективности его применения в комплексном лечении больных, Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 5 августа 2003 г. № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"В приказе выделяются основные положения о необходимости использова-ния в лечебном питании стандартных и специализированных смесей для энте-рального питания и специализированных продуктов лечебного питания. Данным приказом установлены нормы ежедневного потребления натуральных продуктов питания, регламентированные диетологией, и расширены возможности самостоя-тельного включения новых специализированных смесей и продуктов диетическо-го питания, производство которых определено Концепцией государственной по-литики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года.Наряду с этим, в приказе выделены основные направления лечебного пи-тания, представленные в инструкциях по организации лечебного питания в ле-чебно-профилактических учреждениях и по организации энтерального питания в лечебно-профилактических учреждениях.В инструкции по организации лечебного питания выделяются механизмы индивидуализации химического состава и калорийности стандартных диет:путем подбора имеющихся в картотеке блюд лечебного питания;увеличения или уменьшения количества буфетных продуктов (хлеб, сахар, масло);использования в лечебном и профилактическом питании биологически актив-ных добавок к пище и готовых специализированных смесей.В соответствии с приказом МЗ РФ №330 от 05.08. 2003г объем и состав на-значаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию состава диетотерапии к особенностям патогенетических механизмов заболевания с уче-том:особенностей клинического течения фазы и стадии заболевания;характера и тяжести метаболических расстройств;нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществВыбор строится на обосновании показаний к применению вновь вводимой в соответствии с приказом МЗ РФ №330 номенклатуры диет.В случаях необходимости, диеты могут быть частично дополнены или пол-ностью заменены продуктами энтерального или специализированного питания.В данных методических указаниях в соответствии с приказом МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 г. разъясняются способы применения продуктов энтерального и специализированного питания для обогащения перечисленных в приказе диет или самостоятельного лечебного и профилактического питания.Новая номенклатура диет (система стандартных диет)Приказ МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г. "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ» определил роль лечебного питания как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий.На основании приказа в лечебно-профилактические учреждения введена но-вая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержа-нию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приго-товления пищи и среднесуточному набору продуктов.Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты №№1-15) объеди-няются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии и степени тяжести или ослож-нений со стороны органов или систем.Организация работы Совета по питания приведена на схеме 4. Основным направлением работы Совета по питанию является внедрение новых технологий профилактического, диетического и энтерального питания. Перед внедрением в работу ЛПУ приказа МЗ РФ № 330 проводится утверждение новой номенклатуры диет, смесей для парентерального и энтерального питания, специализированных продуктов для лечебного питания, биологически активных добавок, подлежащих к использованию в данном учреждении здравоохранения; утверждение семиднев-ных меню, картотеки блюд и набора смесей для парентерального и энтерального питания.

Контроль за организацией лечебного питания и анализ эффективности дие-тотерапии при различных заболеваниях остается за заместителем главного вра-ча по лечебной работе с представлением итогов работы больницы на Совете по лечебному питанию не реже одного раза в три месяца.Порядок выбора вида нутритивной поддержки для больных в лечебно-профилактических учреждениях

При поступлении больного в лечебно-профилактическое учреждение вид нутритивной поддержки определяется лечащим врачом. Виды нутритивной под-держки используемые в лечебно- профилактическом учреждении:

1. Парентеральное питание

2. Энтеральное питание

3. Системы стандартных диет и лечебное питание с применением специали-зированных продуктов питания.

Все три вида нутритивной поддержки являются не конкурирующими, а до-полняющими друг друга видами питательной поддержки. При госпитализации больного в лечебно-профилактическое учреждение необходимо определить вид нутритивной поддержки. Группа риска развития нарушения пищевого статуса среди госпитализированных больных достаточно велика, она значительно увели-чивается при длительной госпитализации и нахождении больного в стационаре (табл. 4).

Таблица 4.

Группы риска развития нарушения пищевого статуса

Группы больных Степень риска

Больные в критических состояниях 70%

Пожилые пациенты 50%

Больные с респираторными заболеваниями 45%

Пациенты с воспалительными и инфекционными процессами 80%

Онкологические больные 85%

Парентеральное питание (ПП)

Парентеральное питание (ПП) – способ обеспечения больного пита-тельными веществами минуя желудочно-кишечный тракт. При этом специ-альные растворы для ПП, способные активно включаться в обменные про-цессы организма, могут вводиться внутривенно или внутриартериально. Наи-более часто используется внутривенный путь введения питательных раство-ров.

Основной причиной назначения ПП является невозможность использо-вания нормального перорального способа питания, т.е. больной, в течение длительного времени в силу различных обстоятельств, не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.

Традиционным является использование парентерального питания в интенсивной терапии больных, подвергшихся плановому или экстренному ле-чению. Парентеральное питание ограничивает катаболические реакции, нор-мализует обмен веществ, повышает резистентность организма.

Показания к назначению ПП:

– невозможность полноценного энтерального питания, в том числе зондового;

– дистрофия и кахексия любого генеза;

– сепсис, энцефалит, менингококцемия, черепно-мозговая травма в катаболи-ческой фазе процесса;

– длительная неукротимая рвота любого происхождения;

– длительное и глубокое бессознательное состояние с расстроенным механиз-мом глотания;

– период лучевой или химиотерапии;

– невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах че-люстно-лицевой области и глотки;

– стойкий парез кишечника;

– истощенные больные перед предстоящим хирургическим лечением;

– больные с психической анорексией.

Выбор способа введения питательных смесей

При показаниях к внутривенному питанию одним из самых важных во-просов является выбор способа введения питательных веществ. Нефизиоло-гичность данного способа введения питательных ингредиентов требует очень четкой оценки состояния пациента на предмет невозможности или неэффек-тивности энтеральной доставки питательных и биологически активных компо-нентов.

В парентеральном питании в зависимости от места доставки питатель-ных веществ различают:

• центральное ПП — через магистральные сосуды;

• периферическое ПП – через периферические вены.

При выборе парентерального способа питания пациента следует пом-нить, что введение препаратов в периферические вены является только вре-менной мерой у больных, которых в течение ближайших 3-5 дней планируется перевести на энтеральное питание.

Питательные среды для парентерального питания

Парентеральное питание может быть частичным, когда оно применяется в со-четании с энтеральным или оральным и полным, когда все нутриенты вводятся толь-ко внутривенно.

Основные составляющие парентерального питания:

 - аминокислотные растворы;

 - растворы углеводов;

 - жировые эмульсии;

 - растворы электролитов;

 - витамины.

Состав питательных смесей представлен в приложении 1, 2.

Растворы аминокислот

Современным стандартом является применение только растворов кри-сталлических аминокислот, гидролизаты белков в настоящее время полностью ис-ключены из клинической практики парентерального питания. Аминокислоты не ис-пользуются в качестве источника энергии. Чаще всего для периферического пита-ния применяются 4%-5% растворы аминокислот (Инфезол 40, Аминоплазмаль 5%), для центрального питания 10%-15% растворы аминокислот (Инфезол 100, Аминоплазмаль 10%, Аминоплазмаль 15%, Аминосол 600, Аминосол 800, Аминосол КЕ, Аминостерил КЕ 10%).

Аминокислотные препараты специального назначения

При различных заболеваниях иногда возникает необходимость употребления аминокислотных смесей специального назначения. Так у больных с заболеванием печени, острой и хронической печеночной недостаточности используются специаль-ные смеси (Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил Гепа, Гепасол). Использование спе-циальных формул, которые обогащены аминокислотами с разветвленной цепью снижает риск развития печеночной энцефалопатии.

У больных с хронической почечной недостаточностью, при которой требуется ограничение потребления белка, используются специальные смеси, такие, как Ами-ностерил Нефро.

Особое место при лечении больных и пострадавших с тяжелым гиперметабо-лизмом, сепсисом, ожогами, при множественных травмах, а также иммунодефицит-ных состояниях занимает парентеральное введение Депептивена (концентрирован-ного раствора аланил-глутамина).

Жиры

Липиды являются наряду с углеводами главными энергоносителями и обес-печивают организм необходимыми калориями в парентеральном питании.

Парентеральное введение жиров возможно только в форме эмульсий с соот-ветствующей величиной частиц, что достигается применением специальных эмуль-гаторов.

Жиры не только надежный источник энергии, но и снижает осмолярность и предупреждает развитие флебитов. Наиболее известные жировые эмульсии – Ли-пофундин МСТ/ЛСТ 10%; Липовеноз 10% и 20%; Интралипид 10% и 20%. Жировые эмульсии как 10%, так и 20% могут вводиться в центральные и периферические ве-ны.

В режимы парентерального питания должны включаться различные источни-ки энергии – как углеводы, так и жиры (соотношение углеводов и жиров – 70:30).

В последние годы все более широкое применение находит методика ПП «все в одном» с использованием двух и трех камерных контейнеров для смешивания и обеспечения в одном пластиковом мешке всех ингредиентов питания (жиры, углево-ды, аминокислоты, электролиты, микроэлементы, витамины). Преимущества данной методики перед раздельным введением трех отдельных компонентов ПП заключа-ется в сведении к минимуму манипуляций и, следовательно, опасности инфициро-вания инфузионной системы и растворов, экономии времени медицинских сестер, экономии технических средств (приложение 3).

В России зарегистрированы – 2-х камерные системы «все в одном»: Нутриф-лекс Пери, Нутрифлекс плюс, Нутрифлекс специальный (Б. Браун, Германия); 3-х камерные пакеты: Кабивен Центральный и Кабивен Периферический (Фрезениус Каби, Германия); Олюклиномель (Бакстер, Швейцария).

Осложнения при парентеральном питании.

Как уже отмечалось, внутривенный способ введения питательных рас-творов нефизиологичен, поэтому применение парентерального питания созда-ет предпосылки для целого ряда осложнений - технических, инфекционных и метаболических.

Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, ка-нюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера.

Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей.

Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадек-ватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метабо-литов в крови.

Энтеральное зондовое питание

В условиях, когда функции желудочно-кишечного тракта сохранены, внут-рижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма да-же в условиях повышенных энергозатрат. Однако, в ранние сроки постагрессивного периода из-за структурных и функциональных нарушений внутрижелудочное питание далеко не всегда оказывается возможным. В этих случаях речь идет о внутрикишеч-ном введении нутриентов.

Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что существенно повышает риск послеопе-рационных осложнений. С этих позиций энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

Современные технологии энтерального питания позволяют решить эту зада-чу. В основе - поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей.

Смеси для энтерального питания

Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты для перорального дополнительного питания, а также могут быть введены через зонд в желудок или тонкую кишку.

Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макро-нутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребно-стями организма в различных патологических состояниях. Стандартные сме-си предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно.

Использование стандартных полимерных диет предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап их восстановления при пере-ходе от парентерального питания к энтеральному и обычному питанию.

Наиболее часто используемые стандартные диеты: Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин модуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп ликвид, Нутризон, Нутризон стандарт, МД Мил Клинипит.

Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и тера-певтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций желу-дочно-кишечного тракта - Пептамен, Нутриэн Элементалъ и другие аналоги.

Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и по-страдавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфек-ции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях -Нутриэн иммун.

Метаболически направленные смеси – Нутриэн гепа, Нутриэн нефро, Нутриэн Пульмо, Нутриэн Диабет, Гепамин, Ренамин, Нутрикомп диабет, Нутрикомп ренал, Нутрикомп Файбер, Диазон, Модулен, Клинутрен Диабет, МД мил Мама.

Модули: - МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль.

Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью энтераль-ной поддержки. По продолжительности нутритивная поддержка подразделяется на краткосрочную (до 3-х недель), средней продолжительности (от 3-х недель до 1 года), длительную (более 1 года). Для энтерального питания в сроки до 3-х не-дель используется назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведе-нии длительной или средней продолжительности нутритивной поддержки принято использовать чрезкожную, эндоскопически контролируемые гастро-, еюностомию или хирургическую гастро- или энтеростомию. Возможно также проведение перо-рального энтерального питания в так называемом режиме sip feeding (питье ма-лыми глотками через трубку).

Специализированные продукты лечебного питания

Специализированные продукты лечебного питания не относятся к катего-рии лекарственных препаратов, а используется как лечебное и профилактиче-ское средство для нормализации функционирования организма. Они могут ока-зывать свое действие только на фоне соблюдения основных принципов лечебно-го питания, посредством введения в состав диеты. Специализированными про-дуктами лечебного питания могут быть натуральные природные источники пищи или продукты специально созданные путем обогащения или модификации есте-ственных компонентов питания, путем извлечения или удаления нежелательных компонентов из перерабатываемого сырья, продуктов питания или сочетанием указанных приемов.

Разработка специализированных диет, в основу которых положены принципы сбалансированного питания, адекватности составления меню с включением лег-коусвояемых специализированных продуктов питания в зависимости от состоя-ния больного, стадии патологического процесса, течения заболевания и индиви-дуальной потребности больного регламентирована новым приказом МЗ РФ № 330 от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечеб-но-профилактических учреждениях». Роль специализированных продуктов пита-ния в системе диетотерапии отражена на схеме7.

Билет №35.