Хирургическое лечение варикозной болезни

Проблема варикозной болезни и ее лечения обсуждается очень давно. Еще Гиппократ предложил прокалывать варикозную вену в нескольких местах (по-видимому, в надежде на тромбоз варикозно измененной вены). В настоящее время предложено огромное количество операций на венах нижних конечностей при варикозной болезни, что свидетельствует как о внимании ученых, клиницистов к данной проблеме, так и о нерешенности ее. Продолжается поиск новых более эффективных и менее травматичных способов вмешательств, способных в значительной мере сократить число рецидивов и улучшить качество жизни пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей.

Операции для лечения варикозной болезни, делятся на две группы:

1. Операции на поверхностных и перфорантных венах.

2. Операции на глубоких венах.

Из вмешательств на глубоких венах при варикозной болезни патогенетическое обоснование имеет, пожалуй, лишь интравазальная вальвулопластика с применением микрохирургической техники, о хороших результатах которой сообщают R. Kistner, S. Raju, Г. Г. Сычев, А. К. Абалмасов и некоторые другие авторы. Но, во-первых, эти операции сложны и достаточно травматичны; во-вторых, сомнительно их рутинное использование в повседневной практике в большинстве стационаров (во всяком случае в ближайшем будущем); в-третьих, даже при соблюдении прецизионности вмешательства и комплекса противотромботических мер велик риск послеоперационного флеботромбоза.

Применение достаточно популярных методик, направленных на экстравазальную коррекцию клапанной недостаточности, считаем не оправданным, так как в условиях удлинения свободного края створок клапана, достичь адекватной коррекции его замыкательной функции только сужением диаметра вены представляется маловероятным. На практике широко распространены операции первой группы, к рассмотрению которых мы и переходим.

Общие принципы

Особенностью операций при варикозной болезни является то, что непосредственные результаты их, как правило, бывают хорошими, а неадекватность произведенного пособия начинает сказываться спустя несколько месяцев, а то и лет. Поэтому залогом хорошего результата лечения является соблюдение двух основных его принципов:

1. Все вмешательства на венах нижних конечностей должны быть гемодинамически обоснованы. Это означает, что в результате вмешательства должны быть устранены все зоны с патологическим вено-венозным сбросом (лигированы устья несостоятельных подкожных вен, перфорантные вены) и ликвидировано патологическое депонирование крови (иссечение варикозно расширенных поверхностных вен).

2. Тщательность и скрупулезное соблюдение всех деталей хирургического пособия. Во многих случаях именно отступление от техники стандартных вмешательств является причиной рецидива заболевания.

Перевязка устья большой подкожной вены со всеми приустевыми притоками (кроссэктомия)

В 1888 г. А. А. Троянов впервые выполнил лигирование ствола большой подкожной вены. Вторым о подобном вмешательстве сообщил Тренделенбург в 1890 г. Этот метод, как компонент комбинированной флебэктомии, сохранил свое значение и по сей день, а как изолированное вмешательство применяется при восходящем тромбофлебите БПВ с целью предупреждения флеботромбоза бедренной вены и тромбоэмболических осложнений. Впоследствии в оригинальную методику операции Троянова были внесены изменения, существенно повышающие радикальность вмешательства. В частности предложено сочетать перевязку и пересечение БПВ в области устья с лигированием приустевых притоков. В таком варианте в англоязычной литературе операция получила название «кроссэктомия» (Bergan, 1992). В таком виде она и применяется в настоящее время (рис. 1).

Данное вмешательство следует выполнять очень тщательно и скрупулезно, не допустив повреждения бедренных сосудов и не оставляя излишне длинную культю БПВ. В последнем случае возможно развитие тромбоза культи БПВ с переходом на бедренную вену и вероятностью ТЭЛА. Наложение лигатуры непосредственно у бедренной вены также ошибочно, так как деформация последней может способствовать ее сужению и тромбозу. Оптимальная длина культи 5-6 мм. При рассечении мягких тканей следует избегать повреждений паховых лимфоузлов, т. к. при этом возможно развитие таких серьезных послеоперационных осложнений, как лимфорея, лимфоцеле, длительный лимфостаз конечности.

Перевязка устья малой подкожной вены

В отличие от сафено-феморального соустья устью малой подкожной вены (МПВ) свойственна анатомическая вариабельность. Поэтому при выявлении патологического вено-венозного сброса через сафено-поплитеальное соустье при выполнении дуплексного сканирования, целесообразно картирование последнего. Данная манипуляция способна в значительной мере облегчить поиск указанного анатомического образования во время операции.

Операцию перевязки сафено-поплитеального соустья мы производим в положении пациента на животе и обычно под местной анестезией. Проводим поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки в подколенной ямке (при типичном впадении МПВ по данным ультразвукового сканирования). Фасцию (поверхностный листок собственной фасции голени) рассекаем продольно по ходу волокон в межмышечном пространстве (между головками икроножной мышцы), где обычно МПВ просвечивает через фасцию. Важно при этом не повредить медиальный подкожный нерв голени, идущий рядом с МПВ. После этого пересекаем вену между зажимами и выделяем проксимальную часть ее до слияния с подколенной веной. Устье МПВ перевязываем двумя лигатурами, одна из которых прошивная.

Удаление ствола подкожной вены (стриппинг)

История этого способа удаления ствола подкожной вены (БПВ либо МПВ) начинается с 1906 г., когда Meyo предложил удалять ствол БПВ по частям с помощью специального проводника-энуклеатора с кольцом на конце. В 1907 г. Babcock предложил проводить экстракцию стволов расширенных вен с помощью специального зонда с оливами, который вводился в просвет расширенного сосуда и фиксировался. Затем при извлечении зонда вена удалялась. Данный способ получил широкое распространение и по сей день.

Данное вмешательство (экстракция ствола вены) в англоязычной литературе известно под термином «стриппинг», в отечественной – операции Бэбкокка.

Применительно к БПВ различают длинный и короткий стриппинг. Длинным называют стриппинг, при котором БПВ удаляется на протяжении всей конечности (от устья БПВ до уровня медиальной лодыжки). Эксцизия вены на бедре (до верхней трети голени) называется коротким стриппингом. Техника операции заключается в следующем. После выполнения кроссэктомии в просвет БПВ в дистальном направлении вводится флебэкстрактор. В большинстве случаев удается провести зонд до верхней трети голени. Над пальпируемым наконечником по ходу вены небольшим разрезом рассекаются мягкие ткани. Тотчас дистальнее наконечника флебэкстрактора вена перевязывается и пересекается. Другой лигатурой вена фиксируется к зонду. Наконечник заменяется специальной оливой необходимого диаметра, к флебэкстрактору фиксируется дренаж (трубка от одноразовой системы для переливания крови со множеством боковых отверстий). Тракцией зонда вена удаляется. Диаметр режущей оливы подбирается индивидуально и зависит от диаметра расширенной БПВ и особенностей конституции пациента. В момент тракции зонда и удаления основного ствола вены неизбежно происходит отрыв мелких притоков с образованием гематомы. В целях профилактики и уменьшения гематомы бедра пользуемся следующими техническими приемами:

1. лигирование притоков БПВ из отдельных разрезов: в момент экстракции по ощущению сопротивления и натяжению кожи идентифицируются притоки БПВ; 2) мануальная компрессия бедра ассистентом после экстракции вены должна по длительности примерно соответствовать времени свертывания крови больного.

Кроме описанной стандартной методики существуют и альтернативные методики стриппинга. Наиболее известной из них является т. н. инвагинационный стриппинг. В отличие от стандартной методики, после фиксации вены в основании цилиндрического наконечника при экстракции вены она выворачивается. Целесообразно при этом к наконечнику зонда фиксировать небольшой марлевый тампон, с помощью которого удается удалить БПВ полностью в случае обрыва ее во время выполнения процедуры. Считается, что вмешательство менее травматично для перивенозной ткани, после него образуется меньше послеоперационных гематом.

Иссечение варикозно измененных вен

В 1884 г. Madelung предложил иссекать варикозно измененные вены из широких лампасных разрезов (по оригинальной методике – от паховой складки до медиальной лодыжки), однако ввиду травматичности вмешательства, крайне неудовлетворительных косметических результатов данная операция широкого распространения не получила. В 1906 г. Narat модифицирует метод Маделунга и удаляет измененные вены из отдельных разрезов длинной до 10 см, используя методику тунеллирования. Этот способ получил наиболее широкое распространение.

В ряде случаяев можно отказаться от иссечении варикозно измененных притоков малого диаметра: при этом можно либо чрескожно прошить их, завязав лигатуру над марлевым шариком (по методике Клаппа), либо впоследствии подвергнуть их склеротерапии. Применение лигатурных методов в чистом виде себя не оправдало.

Альтернативой флебэктомии по Нарату может служить методика минифлебэктомии. При этом пользуются специальными инструментами (крючки, специальные флебодиссекторы, зажимы типа «Москит»).

В настоящее время иссечение варикозно измененных вен по Нарату, либо в иной модификации, применяется в комплексе с операцией кроссэктомии и/или лигирования сафено-поплитеального соустья, перевязки несостоятельных коммуникантных вен. Выполнение этого вмешательства в изолированном виде неизбежно ведет к рецидиву заболевания.

Перевязка перфорантных вен

Основополагающей работой в хирургии перфорантных вен можно считать работу Linton (1938). Автор считал ведущим звеном в развитии варикозной болезни недостаточность перфорантных вен и детально разработал операцию субфасциального разобщения перфорантных вен на голени. Метод пережил несколько ревизий, с точки зрения хирургической техники, однако оригинальная техника, предложенная Линтоном актуальна до сих пор. Оригинальная методика операции Линтона состоит из следующих моментов:

1. Широкий разрез по передне-медиальной поверхности голени от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки. При этом рассекаются мягкие ткани и собственная фасция голени.

2. Фасция тупым путем отсепаровывается от подлежащих тканей, выявляемые при этом перфоранты перевязываются и пересекаются между наложенными лигатурами.

3. Дефекты фасции, через которые проходили несостоятельные перфорантные вены, ушиваются. Это необходимо с целью предупреждения пролабирования через них мышц голени, так как в последнем случае возможно развитие стойкого болевого синдрома.

4. Восстановление целостности фасции и послойное ушивание раны.

De Palma в 1974 г. предложил следующее усовершенствование метода: вместо продольного разреза, приводящего к длительно не заживающим ранам, делается несколько разрезов, из которых производится субфасциальная диссекция перфорантных вен.

Edwards вообще предлагает из небольшого разреза в верхней трети голени производить субфасциальное разобщение перфорантов вслепую (без лигирования последних). Обязательным моментом вмешательства является последующая эластическая компрессия голени. При этом, по данным, автора, частота послеоперационных осложнений в несколько раз меньше, чем при выполнении стандартной операции Линтона.

Наиболее важным шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантов (SEPS). Метод отвечает всем требованиям минимально инвазивной хирургии, обеспечивая гармоничное сочетание радикальности и низкой травматичности вмешательства наряду с высокой косметичностью. Разрезы для выполнения эндоскопической диссекции перфорантов располагаются вне зоны трофических нарушений, что значительно снижает вероятность гнойно-некротических осложнений и усугубления нарушений лимфооттока. Самым главным препятствием для широкого внедрения метода в клинику является высокая стоимость эндоскопического оборудования.

А. А. Матюшенко с соавт. (1999) сообщают о применении для субфасциальной диссекции перфорантов специального набора инструментов для манипуляций в субфасциальном пространстве голени (длинные зеркала с осветителем, специальные инструменты). Авторы назвали свою методику нетелевизионной дистанционной субфасциальной диссекцией перфорантов голени из мини-доступа. Они выполняют операцию из одного или нескольких небольших разрезов вне зоны трофических расстройств по линии Фельдера. При эффективности манипуляции, сравнимой с SEPS, основным достоинством методики является низкая стоимость инструментария.

С января 2000 г. нами широко применяется методика субфасиальной диссекции перфорантных вен голени из мини-доступа. Методика заключается в следующем. Из разреза протяженностью 5-6 см, расположенного вне зоны трофических изменений кожи и индурации подкожной клетчатки по задней или задне-медиальной (чаще) поверхности, вскрывается фасция. С помощью дигитоклазии осуществляется доступ в субфасциальное пространство, и далее туда вводятся специальные длинные зеркала. По мере постепенного продвижения инструментов в субфасциальном пространстве осуществляли перевязку и пересечение перфорантных вен, используя специальные длинные зажимы, диссектор, палочку для затягивания нити, ножницы. Благодаря отсутствию склероза в подфасциальном пространстве и возможностям манипулирования в нем благодаря особенностям используемого инструментария, нам во всех случаях удавалось произвести диссекцию коммуникантных вен на протяжении всей поверхности голени, включая область трофической язвы.

В ряде случаев во время манипуляции наблюдался разрыв перфорантной вены. В этих случаях производили тампонаду субфасциального пространства голени. Если при удалении тампонов, кровотечение продолжалось, осуществлялась мануальная компрессия голени ассистентом вплоть до наложения эластического бинта после ушивания операционных ран. Послеоперационное УЗИ показало отсутствие признаков субфасциальной гематомы во всех случаях.

Рис. 2. Типы перевязки перфорантных вен: 1 – система глубоких вен, 2 – система поверхностных вен, 3 – фасция, А – надфасциальная перевязка перфоранта, Б – подфасциальная перевязка перфорантной вены.

Cockett в 1953 г. предложил производить надфасциальную перевязку перфорантных вен в нижней трети голени. Этот вариант диссекции перфорантов применим при отсутствии выраженного липодерматосклероза и трофических нарушений в зоне вмешательства, и заключается в надфасциальной их перевязке на этапе флебэктомии по Нарату. С целью достижения большей радикальности вмешательства, а также снижения травматичности вмешательства целесообразно предоперационное картирование перфорантных вен методом дуплексного сканирования.

Принципы лечения варикозной болезни при ХВН III ст.

Лечение пациентов с варикозной болезнью в стадии трофических нарушений должно быть комплексным и включать хирургическое пособие, фармакотерапию, методы эфферентной терапии, местное лечение трофических нарушений, адекватную компрессионную терапию. Мы, как и большинство авторов, считаем, что радикальное излечение больных от трофических язв невозможно без адекватного хирургического пособия, заключающегося в коррекции всех видов патологического вено-венозного сброса.

Особенностью хирургического лечения у этой категории больных является выполнение вмешательства в два этапа. Первый этап заключается в ликвидации высокого вено-венозного сброса (кроссэктомия, экстракция ствола БПВ по Бэбкокку, иссечение варикозно измененных вен по Нарату до зоны трофических нарушений). В периоперационном периоде пациентам проводится комплексная реокорригирующая, антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия. Оправдано применение поливалентных венотоников (детралекс, гинкор-форт, цикло-3-форт), методов эфферентной терапии (УФО крови, либо ВСЛОК от 3 до 5 сеансов), местной лазеротерапии язв. Обязателен эластический бандаж конечности, а также активное местное лечение язвы. Второй этап выполняется после полного заживления язвенного дефекта и заключается в коррекции нижнего вено-венозного сброса (субфасциальная перевязка перфорантных вен, лигирование основания БПВ).

Внедрение в практику субфасциальной диссекции перфорантных вен из минимизированного доступа или с применением эндоскопической техники позволило практически всем больным производить оперативное лечение в полном объеме одномоментно благодаря радикальному устранению перфорантного сброса из небольшого разреза, располагающегося в отдалении от зоны трофических нарушений кожи и подкожной клетчатки.

Следует отметить, что даже после адекватной хирургической коррекции вено-венозных сбросов и заживления трофических язв пациентам следует рекомендовать ношение эластического компрессионного трикотажа (II-III компрессионного класса), а также периодические курсы приема поливалентных венотоников «по требованию».

Соблюдение вышеописанных принципов этапного подхода позволило значительно улучшить результаты лечения (в том числе и отдаленные) этой категории больных.

Принципы минимизации хирургической агрессии при лечении варикозной болезни

В рамках концепции минимизации хирургической агрессии при лечении варикозной болезни можно выделить следующие принципы:

1. Ограничение объема флебэктомии зоной с патологическим вено-венозным сбросом («гемодинамически обоснованный» подход к определению объема вмешательства).

2. Разумное сочетание оперативного лечения и склеротерапии.

3. Предоперационное картирование несостоятельных перфорантных вен, устья МПВ (при несостоятельности последней).

4. Применение современных миниинвазивных технологий (минифлебэктомия, эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантов, субфасциальная диссекция перфорантных вен из мини-доступа).