- •Часть 2 под редакцией
- •Иркутск
- •В. А. Кубышкин;
- •Клинические лекции по хирургии
- •Часть 2
- •664003, Г. Иркутск, бульвар Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.
- •Оглавление
- •Заболевания щитовидной железы в. А. Белобородов
- •Оценка тяжести тиреотоксикоза
- •Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести
- •Классификация по степени увеличения щж
- •Классификация зоба (воз, 1994)
- •Токсический зоб
- •Узловой эутиреоидный зоб
- •Тиреоидиты
- •Клинические проявления тиреотоксикоза и гипотиреоза
- •Литература
- •Заболевания молочной железы а. В. Щербатых
- •Дисгормональные заболевания молочной железы
- •Этиология и патогенез
- •Мастодиния
- •Фиброзная мастопатия
- •Дифференциальный диагноз заболеваний молочной железы
- •Протокол ультразвукового исследования молочных желез
- •Комплексное лечение больных мастопатией
- •Хронический мастит
- •Трещины сосков
- •Как провести самообследование молочной железы?
- •Литература
- •Нагноительные заболевания легких е. Г. Григорьев Острый абсцесс и гангрена легкого
- •Классификация
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Осложнения
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Хронический абсцесс легкого
- •Клиника
- •Инструментальная диагностика
- •Лечение
- •Бронхоэктатическая болезнь
- •Этиология
- •Классификация бронхоэктазий
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Инструментальная диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Хроническая эмпиема плевры
- •Литература
- •Врожденные и приобретенные пороки сердца ю. В. Желтовский
- •Недостаточность митрального клапана
- •Пороки трехстворчатого клапана
- •Многоклапанные пороки
- •Литература
- •Рубцовые стриктуры пищевода м. Б. Скворцов
- •История вопроса
- •I. По локализации:
- •II. По протяженности:
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение рсп
- •Хирургическое лечение рубцовых сужений пищевода (рис. 5-10)
- •Иллюстрации р ис. 1. Рентгенограмма пищевода. Длинная стриктура грудного отд. Пищевода.
- •Литература
- •Хронический панкреатит с. П. Чикотеев
- •Диагностика
- •Клиника
- •Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов
- •Ультразвуковые признаки хп
- •Данные компьютерной томографии при хп
- •Эрхпг в диагностике хронического панкреатита
- •Эндоскопическое исследование
- •Непрямые
- •Тесты на выявление стеатореи
- •Литература
- •Хирургическое лечение хронического панкреатита с. П. Чикотеев
- •III. Паллиативные операции:
- •IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках.
- •V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем узи и кт.
- •Литература
- •Неспецифический язвенный колит а. А. Реут
- •Эпидемиология
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Классификация
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Клиническое течение
- •Лечение
- •Прогноз
- •Литература
- •Боль и Острый живот с позиций врача общей практики к. А. Апарцин
- •Неопухолевые заболевания прямой кишки с. М. Кузнецов
- •Особенности обследования проктологических больных
- •Острый и хронический геморрой
- •Н. П. Лужнов
- •Клиника
- •Литература
- •Заболевания вен ю. А. Бельков, а. Г. Макеев Острые тромбозы системы нижней полой вены
- •Варикозная болезнь нижних конечностей Введение
- •Основы анатомии венозной системы нижних конечностей
- •Гемодинамические механизмы хвн при варикозной болезни
- •Классификация хронической венозной недостаточности при варикозной болезни
- •Диагностика Клиническая диагностика
- •Инструментальная диагностика варикозной болезни
- •Лечение
- •Эластическая компрессионная терапия
- •Топические средства
- •Фармакотерапия
- •Склеротерапия
- •Показания к применению различных концентраций склерозирующих веществ
- •Хирургическое лечение варикозной болезни
- •Литература
- •Окклюзионно-стенотические заболевания терминального отдела брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей (ю. А. Бельков, а. Г. Макеев, с. А. Кыштымов)
- •Анатомия брюшного отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей
- •Отдаленные результаты
- •Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)
- •Болезни системы кровообращения
- •Литература
- •Сведения об авторах
- •Чикотеев Сергей Павлович – Заслуженный деятель науки рф, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.
Клиника
Клинически ХП характеризуется двумя ведущими симптомами: рецидивирующей или постоянной абдоминальной болью, и/или экзокринной недостаточностью ПЖ, которая возникает при разрушении 90–95 % паренхимы органа и сопровождается диареей и потерей массы тела.
Клинические проявления ХП мало специфичны: боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Более, чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 минут (особенно при стенозировании панкреатических протоков). У части пациентов появление боли не связано с едой. Примерно у 15 % больных боли отсутствуют. Существует мнение, что такой наиболее часто встречаемый симптом, ставший пожалуй, "неотъемлемым" признаком обострения хронического панкреатита, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечно-ободочной кишки, либо самостоятельной патологией толстого кишечника.
С учетом отсутствия четкой специфичности болевого абдоминального синдрома при ХП предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов:
1) язвенно-подобный;
2) по типу левосторонней почечной колики;
3) синдром правого подреберья (в 30–40 % протекает с холестазом);
4) дисмоторный;
5) распространенный (без четкой локализации).
В генезе болевого абдоминального синдрома при ХП основное значение придают внутрипротоковой гипертонии при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов в условиях обструкции главных или мелких протоков ПЖ. Кроме того, имеют место и другие факторы — вторичное воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеального пространства, стеноз дистального отдела холедоха. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к уменьшению и даже полному исчезновению болевого абдоминального синдрома.
Причинами снижения массы тела считаются вторичные расстройства аппетита (прием пищи чаще усиливает болевой абдоминальный синдром), прогрессирующий синдром панкреатической мальдигестии, синдром мальабсорбции и декомпенсированный сахарный диабет.
В механизмах формирования клинической симптоматики участвует избыточный бактериальный рост в кишечнике, особенно заметный при алкогольном и билиарном вариантах заболевания.
В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:
Начальный период (чаще – до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота – при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области — при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье — при поражении хвоста ПЖ. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспептический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым.
Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще — после 10 лет течения заболевания). Боли уступают свое место диспептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса; симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным, или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует похудание.
Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение "привычного" варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более "упорно" представлен диспептический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.
Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита
Методики визуализации ПЖ включают в себя, прежде всего УЗИ, КТ, ЭРХПГ, эндоскопическое УЗИ, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, сканирование поджелудочной железы.